Manifestasi Klinis

Obesitas dikaitkan dengan banyak penyakit, termasuk diabetes mellitus tipe 2, hipertensi,
penyakit arteri koroner, obstruktif sleep apnue , penyakit sendi degeneratif (osteoarthritis), dan
cholelithiasis. Bahkan dalam ketiadaan penyakit koeksistensi yang jelas, Namun, obesitas ekstrim
memiliki konsekuensi fisiologis yang mendalam. Kebutuhan oksigen, produksi CO 2, dan ventilasi
alveolar meningkat karena tingkat metabolik sebanding dengan berat badan. Jaringan adiposa yang
berlebihan di atas dada menurunkan komplain dinding dada meskipun komplain paru mungkin tetap
normal. Meningkatnya kekuatan massa perut cephalad diafragma, menghasilkan volume paru-paru
sugestif penyakit paru restriktif. Pengurangan dalam volume paru - paru karena tekanaan pada posisi
terlentang dan Posisi Trendelenburg. Secara khusus, fungsional kapasitas residu dapat jatuh di bawah
kapasitas penutupan. Jika ini terjadi, beberapa alveoli akan menutup selama normal ventilasi volume
tidal normal, menyebabkan missmatch ventilasi / perfusi.

Sedangkan pasien obesitas sering mengalami hipoksemik, hanya sedikit yang hypercapnic,
yang seharusnya menjadi peringatan akan terjadinya komplikasi. Obesity – hypoventilation sindrom,
atau obstruktif sleep apnea (OSA), adalah komplikasi ektrim dari obesitas ditandai dengan
hiperkapnia, sianosis induced , polycythemia, gagal jantung sisi kanan, dan somnolen. Pasien-pasien
ini tampaknya telah menumpulkan gerakan pernapasan, sering mendengkur keras dan obstruksi
saluran napas atas saat tidur. Pasien OSA sering melaporkan mulut kering dan mengantuk di siang
hari, mitra tempat tidur sering menggambarkan jeda apneu saat tidur. OSA juga dikaitkan dengan
peningkatan komplikasi perioperatif termasuk hipertensi, hipoksia, aritmia, infark miokard, edema
paru, stroke, dan kematian. Potensi untuk ventilasi yang sulit dan intubasi sulit, diikuti oleh obstruksi
saluran napas bagian atas selama pemulihan, harus diantisipasi.

Pasien OSA rentan selama periode postoperasi, terutama ketika obat penenang atau opioid
telah diberikan. Ketika pasien OSA ditempatkan terlentang, saluran udara bagian atas rentan terjadi
sumbatan. Untuk pasien yang diketahui atau dicurigai OSA, tekanan saluran udara positif terus
menerus pasca operasi (CPAP) harus dipertimbangkan sampai ahli anestesi dapat memastikan bahwa
pasien dapat melindungi dirinya atau saluran napasnya dan mempertahankan ventilasi spontan tanpa
bukti obstruksi. America Society of Anesthesiologists and the Society of Ambulatory Anesthesia
memberikan pedoman pada manajemen perioperatif pasien dengan OSA.

Jantung pasien OSA memiliki beban kerja yang meningkat, output jantung dan volume darah
meningkat untuk lemak tambahan. Peningkatan dalam output jantung (0,1 L / min / kg jaringan
adiposa) tercapai melalui peningkatan volume stroke — dibandingkan untuk detak jantung. Hipertensi
arteri mengarah ke ventrikel kiri hipertrofi. Peningkatan dalam aliran darah pulmonal dan
vasokonstriksi arteri pulmonal dari hipoksia persisten dapat menyebabkan hipertensi pulmonal dan
cor pulmonale.

Obesitas juga berhubungan dengan gastrointestinal patofisiologi, termasuk hernia hiatus,

gastroesofagus refluks, pengosongan lambung yang tertunda, dan cairan lambung hiperakidik, serta
meningkatan risiko kanker lambung. Infiltrasi lemak hati juga terjadi dan mungkin terkait dengan tes-
tes hati yang tidak normal, tetapi luasnya infiltrasi tidak berkorelasi baik dengan tingkat tes hati
kelainan.

Pertimbangan Anestesi

A. Preoperatif

Untuk alasan yang diuraikan di atas, pasien obesitas terjadi peningkatan risiko pneumonia aspirasi.
Pretreatment dengan antagonis H 2 dan metoclopramide Seharusnya dipertimbangkan. Premedikasi
dengan obat depresi pernafasan harus dihindari pasien dengan OSA.

Evaluasi pra operasi pada pasien dengan obesitas yang ekstrim yang akan menjalani operasi besar
harus bisa menilai cardiopulmonary reserve. Evaluasi preoperatif mungkin termasuk pemeriksaan
penunjang lainya seperti rontgen dada, EKG, dan analisis gas darah arteri. Tanda-tanda fisik gagal
jantung (misalnya, edema sakral) mungkin sulit untuk diidentifikasi. Tekanan darah harus diambil
dengan manset dari ukuran yang sesuai. Lokasi potensial untuk intravena dan akses intraarterial harus
diperiksa mengantisipasi kesulitan teknis yang akan terjadi. Penanda yang tidak jelas posisi yang sulit,
dan lapisan jaringan adiposa yang luas dapat membuat anestesi regional sulit dengan peralatan dan
teknik standar. Obesitas pasien mungkin sulit untuk dilakukan intubasi sebagai akibat dari mobilitas
terbatas sendi temporomandibular dan atlantooccipital, penyempitan saluran udara bagian atas, dan
jarak yang lebih pendek antara mandibula dan sternal akibat lemak di daerah dagu.

B. Intraoperatif

Karena risiko aspirasi dan hipoventilasi, pasien morbid obese biasanya diintubasi untuk jenis general
anestesi. Jika terjadi intubasi sulit, penggunaan bronkoskopi fiber optik atau video laringoskopi dapat
digunakan. Memposisikan pasien saat intubasi sangat membantu. Suara Auskultasi napas mungkin
terbukti terdengar, Bahkan ventilasi yang terkontrol relatif dibutuhkan untuk meningkatkan
konsentrasi oksigen inspirasi untuk mencegah hipoksia, terutama di litotomy, Trendelenburg, atau
posisi prone . Subdiaphragmatic abdomen laparotomi dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut
Pada fungsi paru dan penurunan tekanan darah arteri dengan meningkatkan resistensi terhadap aliran
balik vena. Anestesi volatile dapat dimetabolisme lebih luas pada pasien obesitas. Metabolisme yang
meningkat mungkin dapat menjelaskan peningkatan kejadian hepatitis halotan pada pasien obesitas.
Obesitas memiliki sedikit efek klinis pada tingkat penurunan konsentrasi anestesi alveolar dan waktu
bangun, bahkan setelah prosedur operasi yang lama.

Secara teoritis, Lemak yang lebih besar akan meningkatkan volume distribusi untuk obat-obatan yang
larut dalam lemak (misalnya, benzodiazepin, opioid) dibandingkan terhadap orang yang kurus dengan
berat badan yang sama. Namun, volumen distribusi, misalnya, fentanyl atau sufentanil begitu besar
sehingga obesitas memiliki pengaruh minimal. Obat obatan Larut dalam air (misalnya, NMB) memiliki
volume distribusi yang jauh lebih kecil, yang meningkat minimal oleh lemak tubuh. Meskipun
demikian, dosis obat larut dalam air harus didasarkan pada berat badan ideal untuk dihindari
overdosis. Kenyataannya, tentu saja, pada praktik klinis tidak selalu memvalidasi harapan ini.

Meskipun persyaratan dosis untuk epidural dan anestesi spinal sulit diprediksi, Pasien obesitas
biasanya membutuhkan anestesi lokal 20-25% lebih sedikit per segmen yang diblok karena lemak dan
vena epidural yang mengalami distensi. Kontinyu anestesi Epidural memiliki keuntungan dalam
mengurangi rasa sakit dan penurunan potensi komplikasi pada pernafasan pada periode pasca
operasi.

Blok saraf regional, bila sesuai untuk operasi, memiliki keuntungan tambahan tidak
mengganggu dalam profilaksis thrombosis vena pasca operasi , jarang menghasilkan hipotensi, dan
dari mengurangi kebutuhan akan opioid.

C. Pascaoperasi

Kegagalan pernafasan adalah masalah utama pasca operasi pasien obesitas. Risiko hipoksia
pasca operasi meningkat pada pasien dengan hipoksia preoperasi, pada operasi yang melibatkan
thorax atau perut bagian atas (terutama sayatan vertikal). Ekstubasi harus ditunda sampai efek NMB
benar-benar hilang dan pasien bangun. Seorang pasien obesitas harus tetap diintubasi sampai tidak
ada keraguan bahwa patensi airway dan volume tidal yang cukup. Itu tidak berarti bahwa semua
pasien obesitas perlu diventilasi semalaman di unit perawatan intensif. Jika pasien diekstubasi di ruang
operasi, oksigen tambahan seharusnya disediakan selama transportasi ke postanesthesia unit
perawatan. Posisi duduk 45 ° yang dimodifikasi akan meningkatkan ventilasi dan oksigenasi. Risikonya
hipoksia meluas selama beberapa hari periode post operasi, dan memberikan oksigen tambahan atau
CPAP, atau keduanya, harus dipertimbangkan secara rutin. Komplikasi postoperasi umum lainnya
pada pasien obesitas adalah infeksi pada luka, trombosis vena , dan emboli paru. Pasien morbid
obesitas dan OSA dapat menjadi pasien rawat jalan operasi asalkan mereka dimonitor secara
menyeluruh dan dinilai postoperasi sebelum pulang ke rumah, dan memberikan prosedur
pembedahan yang tidak memerlukan opioid dosis besar untuk mengontrol rasa sakit pasca operasi.