Anda di halaman 1dari 30

A.

DEFINISI
Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi
akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi
(Harnawatiaj, 2008).
Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang
disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana, 2008)
Ulkus dekubitus adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan
alirandarah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit
tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau
benda keras lainnya dalam jangka panjang (Susan L, dkk. 2005).
Klasifikasi Ulkus Dekubitus Salah satu cara yang paling untuk
mengklasifikasikan dekubitus adalah dengan menggunakan sistem nilai atau tahapan.
Sistem ini pertama kali dikemukakan oleh Shea (1975 dalam Potter & Perry, 2005)
sebagai salah satu cara untuk memperoleh metode jelas dan konsisten untuk
menggambarkan dan mengklasifikasikan luka dekubitus. Sistem tahapan luka
dekubitus berdasarkan gambaran kedalaman jaringan yang rusak (Maklebust, 1995
dalam Potter & Perry, 2005). Luka yang tertutup dengan jaringan nekrotik seperti
eschar tidak dapat dimasukkan dalam tahapan hingga jaringan tersebut dibuang dan
kedalaman luka dapat di observasi. Peralatan ortopedi dan braces dapat mempersulit
pengkajian dilakukan (AHPCR, 1994 dalam Potter & Perry, 2005).
Tahapan dibawah ini berasal dari NPUAP (1992), dan tahapan ini juga
digunakan dalam pedoman pengobatan AHPCR (1994). Pada konferensi konsensus
NPUAP (1995) mengubah defenisi untuk tahap I yang memperlihatkan karakteristik
pengkajian pasien berkulit gelap. Berbagai indikator selain warna kulit, seperti suhu,
adanya pori-pori ”kulit jeruk”, kekacauan atau ketegangan, kekerasan, dan data
laboratorium, dapat membantu mengkaji pasien berkulit gelap (Maklebust &
Seggreen, 1991 dalam Potter & Perry, 2005). Bennet (1995 dalam Potter & Perry,
2005). menyatakan saat mengkaji kulit pasien berwarna gelap, memerlukan
pencahayaan sesuai untuk mengkaji kulit secara akurat. Dianjurkan berupa cahaya
alam atau halogen. Hal ini mencegah munculnya warna biru yang dihasilkan dari
sumber lampu pijar pada kulit berpigmen gelap, yang dapat mengganggu pengkajian
yang akurat. Menurut NPUAP (1995 dalam Potter & Perry, 2005) ada perbandingan
luka dekubitus derajat I sampai derajat IV yaitu:
1. Derajat I
Eritema tidak pucat pada kulit utuh, lesi luka kulit yang diperbesar. Kulit
tidak berwarna, hangat, atau keras juga dapat menjadi indikator
2. Derajat II
Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis dan dermis. Luka
superficial dan secara klinis terlihat seperti abrasi, lecet, atau lubang yang
dangkal.
3. Derajat III
Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan atau nekrotik
yang mungkin akan melebar kebawah tapi tidak melampaui fascia yang
berada di bawahnya. Luka secara klinis terlihat seperti lubang yang dalam
dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.
4. Derajat IV
Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destruksi ekstensif, nekrosis
jaringan; atau kerusakan otot, tulang, atau struktur penyangga misalnya
kerusakan jaringan epidermis, dermis, subkutaneus, otot dan kapsul sendi.

B. Etiologi
Luka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik
pada pasien.
1. Faktor Ekstrinsik
a. Tekanan
kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan keras
lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan dalam waktu
yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu singkat.
Terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan
nekrosis. tekanan antar muka ( interface pressure). Tekanan antar muka adalah
kekuatan per unit area antara tubuh dengan permukaan matras. Apabila
tekanan antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler rata rata, maka
pembuluh darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih
mudah untuk terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah
sekitar 32 mmHg.
b. Gesekan dan pergeseran
gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas jaringan rusak.
Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi gangguan
mikrosirkulasi lokal.
c. Kelembaban
akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan
keringat. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami
erosi. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena
pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih
signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena
adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.
d. Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan
medik yang menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga
memudahkan terjadinya dekubitus.
2. Fase Intrinsik
a. Usia
pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi. Pasien
yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena
kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan
mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan
respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara
epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain
akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan,
pergesekan, dan tenaga yang merobek. Selain itu, akibat dari penuaan adalah
berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya jaringan kolagen dan
elastin. menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit
menjadi lebih tipis dan rapuh.
b. Penurunan sensori persepsi
Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk
merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila ini
terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan. karena
nyeri merupakan suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk
bergerak. Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes)
dan koma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan
nyeri.
c. Penurunan kesadaran
gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.
d. Malnutrisi
Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki
lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan
sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang penting.
Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus
dekubitus. Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka. Biasanya
berhubungan dengan hipoalbumin. Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan,
dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk
terjadinya luka tekan. Menurut penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan
empat dari luka tekan pada orang tua berhubungan dengan penurunan berat
badan, rendahnya kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi.
e. Mobilitas dan aktivitas
Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh,
sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang
berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi
beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Orang-orang yang tidak dapat
bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung). Imobilitas adalah faktor
yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan.
f. Merokok
Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan
memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil
penelitian Suriadi (2002) ada hubungaan yang signifikan antara merokok
dengan perkembangan terhadap luka tekan.
g. Temperatur kulit
Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan temperatur merupakan
faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.
h. Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit menurun.
i. Anemia
j. Hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan memperlambat
penyembuhannya.
k. Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena
dekubitus dan memperburuk dekubitus.
C. ANATOMI FISIOLOGI

Kulit terdiri dari 3 lapisan :

a. Epidermis
Hampir seluruh lapisan epidermis terdiri dari sel lapisan epidermis dari
bagian yang terluar ke dalam, susunannya sebagai berikut :
1. Stratum Korneum
Lapisan ini merupakan hasil akhir dari proses keratinisasi dan
merupakan sel yang mati, tidak mempunyai inti sel dan
mengandung zat keratin.
2. Stratum Lucidum
Selnya tidak berinti, protoplasma bening dan mengandung hyaline
(eleidin).
3. Stratum Granulosum
Terdiri dari sel-sel pipih seperti kumparan dan mengandung
butiran-butiran keratohialin yang merupakan fase dalam
pembentukan keratin oleh karena banyaknya butir-butir stratum
granulosum.
4. Stratum Spinosum
Bentuk selnya polygonal, protoplasmanya jernih, nukleus terletak
di tengah, dalam keadaan normal selnya selalu mengalami mitosis,
sehingga bentuknya berbeda-beda setiap lapisan.
5. Stratum Basal
Bentuknya silinder (tabung) dengan inti yang lonjong. Didalamnya
terdapat butir-butir yang halus disebut butir melanin warna.
b. Dermis

Dermis merupakan lapisan kedua dari kulit. Batas dengan epidermis


dilapisi oleh membran basalis dan disebelah bawah berbatasan dengan
subkutis. Terdiri dari jaringan ikat yang terdiri dari serat-serat kolagen
dan elastin. Dilapisan dermis ini terdapat pembuluh darah, pembuluh
limfe, jaringan saraf, kelenjar, folikel rambut. Dermis terdiri dari 2
lapisan :
1. Papilaris, lapisan ini tipis. Di dalam papilla dermis terdapat kapiler
pembuluh darah serta serabut saraf sensorik.
2. Pars retikularis, lebih tebal dan lebih banyak mengandung jaringan
ikat.
Komponen yang terdapat pada dermis :
a) Serabut/jaringan ikat
- Kologen : Merupakan serabut yang terbanyak yaitu
kurang dari 90 % terdiri dari skleroprotein,
warnanya putih dan tidak bercabang pada pars
papilaris serabut ini tersusun vertikal, sedangkan
pada pars retikularis tersusun horisontal.
- Elastin : Tersusun paralel atau menyilang terhadap
serabut kolagen. Warnanya kuning, halus dan
bercabang.
3. Retikulin : Halus dan bercabang-cabang.
a) Bahan dasar ( matriks = ground substance )
b) Sel

c. Subcutis
Merupakan jaringan ikat yang longgar yang terdiri dari sel-sel lemak
atau limposit. Sitoplasma mengandung banyak lemak sehingga inti sel
terdesak ketepi. Selnya membentuk kelompok. Fungsinya sebagai
pelindung terhadap trauma, penahan panas dan cadangan makanan.

D. PATOFISIOLOGI

Tiga elemen yang menjadi dasar terjadinya dekubitus yaitu:


1. Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler
2. Durasi dan besarnya tekanan
3. Toleransi jaringan
Dekubitus terjadi sebagai hasil hubungan antar waktu dengan tekanan (Stortts,
1988 dalam Potter & Perry, 2005). Semakin besar tekanan dan durasinya maka
semakin besar pula insidensinya terbentuknya luka ( Potter & Perry, 2005).
Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada
tekanan eksternal terbesar dari pada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau
menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi
hipoksia sehinggan terjadi cedera iskemi. Jika tekanan ini lebih besar dari 32 mmHg
dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka pembuluh darah
kolaps dan trombosis (Maklebust, 1987 dalam Potter & Perry, 2005). Jika tekanan
dihilangkan sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan akan pulih kembali
melalui mekanisme fisiologis hiperemia reaktif, karena kulit mempunyai kemampuan
yang lebih besar untuk mentoleransi iskemi dari otot, maka dekubitus dimulai di
tulang dengan iskemi otot yang berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar
ke epidermis (Maklebust, 1995 dalam Potter & Perry, 2005).
Pembentukan luka dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek
yang terjadi saat menaikkan posisi klien di atas tempat tidur. Area sakral dan tumit
merupakan area yang paling rentan (Maklebust, 1987 dalam Potter & Perry, 2005).
Efek tekanan juga dapat di tingkatkan oleh distribusi berat badan yang tidak merata.
Seseorang mendapatkan tekanan konstan pada tubuh dari permukaan tempatnya
berada karena adanya gravitasi (Berecek, 1975 dalam Potter & Perry, 2005). Jika
tekanan tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan
yang mendapatkan tekanan akan meningkat dan metabolisme sel kulit di titik tekanan
mengalami gangguan.

E. MANIFESTASI KLINIK
Terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida, multiple
sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, faktor lain perlu diketahui
dari riwayat penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan sebelumnya,
perawatan luka, riwayat operasi sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan,
riwayat alergi, konsumsi alkohol, merokok serta keadaan sosial ekonomi penderita.
Anamnesa sistem termasuk di dalamnya antara lain demam, keringat malam, spasme
(kaku), kelumpuhan, bau, nyeri (Arwaniku, 2007).
Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel ), luka tekan dibagi
menjadi empat tadium, yaitu :
1. Stadium Satu
Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan
dengan kulit yang ormal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut :
perubahan temperatur kulit ( lebih dingin atau lebih hangat ), perubahan
konsistensi jaringan ( lebih keras atau lunak ), perubahan sensasi (gatal atau
nyeri). Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan
yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai
warna merah yang menetap, biru atau ungu.
2. Stadium Dua
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya.
Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang
yang dangkal.
3. Stadium Tiga
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari
jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat
seperti lubang yang dalam

4. Stadium Empat
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis
jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam
serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.

Menurut stadium luka tekan diatas, luka tekan berkembang dari permukaan
luar kulit ke lapisan dalam ( top-down).Namun menurut hasil penelitian saat ini, luka
tekan juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti fascia dan otot
walapun tanpa adanya adanya kerusakan pada permukaan kulit. Ini dikenal dengan
istilah injuri jaringan bagian dalam (Deep Tissue Injury). Hal ini disebabkan karena
jaringan otot dan jaringan subkutan lebih sensitif terhadap iskemia daripada
permukaan kulit. Kejadian DTI sering disebabkan karena immobilisasi dalam jangka
waktu yang lama, misalnya karena periode operasi yang panjang. Penyebab lainnya
adalah seringnya pasien mengalami tenaga yang merobek (shear).
Jenis luka tekan ini lebih berbahaya karena berkembang dengan cepat daripada
luka tekan yang dimulai dari permukaan kulit. Kebanyakan DTI juga lebih sulit
disembuhkan walaupun sudah diberikan perawatan yang adekuat. NPUAP dan
WOCN (2005) menyimpulkan bahwa DTI masuk ke dalam kategori luka tekan,
namun stadium dari DTI masih diperdebatkan karena stadium yang selama ini ada
merepresentasikan luka tekan yang dimulai dari permukaan menuju kedalam jaringan
(top-down), sedangkan DTI dimulai dari dalam jaringan menuju ke kulit superficial (
bottom-up).
Selama ini perawat sulit untuk mengidentifikasi adanya DTI karena kerusakan
pada bagian dalam jaringan sulit untuk dilihat dari luar[15]. Yang selama ini sering
digunakan sebagai tanda terjadinya DTI pada pasien yaitu adanya tanda trauma yang
dalam atau tanda memar pada jaringan. Pada orang yang berkulit putih, DTI sering
nampak sebagai warna keunguan atau kebiruan pada kulit. Saat ini terdapat metode
yang reliabel untuk mengenali adanya DTI, yaitu dengan menggunakan
ultrasonografi. Bila hasil ultrasonografi menunjukan adanya daerah hypoechoic, maka
ini berarti terdapat kerusakan yang parah pada jaringan bagian dalam, meskipun tidak
ada kerusakan dipermukaan kulit atau hanya minimal. Gambar 4 menunjukan adanya
daerah hypoechoic (lingkaran merah) pada pemeriksaan dengan menggunakan
ultrasonografi.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Kultur dan analisis urin
Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk melihat
apakah ada masalah pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama
pada trauma medula spinalis.
b. Kultur Tinja
Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat
leukosit dan toksin Clostridium difficile ketika terjadi
pseudomembranous colitis.
c. Biopsi
Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan
dengan pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik
untuk melihat apakah terjadi proses yang mengarah pada keganasan.
Selain itu, biopsi bertujuan untuk melihat jenis bakteri yang
menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu dilakukan bila terjadi
osteomyelitis.
d. Pemeriksaan Darah
Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah
putih dan laju endap darah. Kultur darah dibutuhkan jika terjadi
bakteremia dan sepsis.
e. Keadaan Nutrisi
Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses
penyembuhan ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah
albumin level, prealbumin level, transferrin level, dan serum protein
level.
f. Radiologis: Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan
tulang akibat osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan
sinar-X,scan tulang atau MRI.

G. PENATALAKSANAAN
1. Perawatan luka decubitus
2. Terapi fisik, dengan menggunakan pusaran air untuk menghilangkan jaringan
yang mati.
3. Terapi obat :
- Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri
- Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi.
4. Terapi diet
Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat
yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air.

Pada pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatikan
antara lain:
1. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Pengurangan tekanan
sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada
tekanan yang berlebihan dan terus menerus.
2. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut
akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal
tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan
pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan NaC10,9%, larutan H202 3%
dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan antiseptik
lainnya.
3. Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan
Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres dan
hidroterapi)
4. Menurunkan dan mengatasi infeksi.

H. KOMPLIKASI

Komplikasi sering terjadi pada luka dekubitus derajat III dan IV, walaupun dapat
terjadi pada luka yang superfisial. Menurut subandar (2008) komplikasi yang dapat
terjadi antara lain:
1. Infeksi, umumnya bersifat multibakterial baik aerobik maupun anaerobik.
2. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteotitis,
osteomielitis, dan arthritis septik.
3. Septikimia
4. Animea
5. Hipoalbuminea
6. Kematian.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS

A. Pengkajian

Data dasar pengkajian yang terus-menerus memberi informasi penting integritas kulit
pasien dan peningkatan resiko terjadinya dekubitus. Pengkajian dekubitus tidak
terlepas pada kulit karena dekubitus mempunyai banyak faktor etiologi. Oleh karena
itu, pengkajian awal pasien luka dekubitus memiliki beberapa dimensi (AHPCR, 1994
dalam Potter & Perry, 2005).
1. Ukuran Perkiraan
Pada saat seseorang masuk ke rumah sakit perawatan akut dan rehabilitasi,
rumah perawatan, program perawatan rumah, fasilitas perawatan lain maka
pasien harus dikaji resiko terjadi dekubitus (AHPCR, 1992). Pengkajian resiko
luka dekubitus harus dilakukan secara sistematis (NPUAP, 1989) seperti
Pengkajian Resiko Luka Dekubitus Identifikasi resiko terjadi pada pasien:
a. Identifikasi resiko terjadi pada pasien:
- Paralisis atau imobilisasi yang disebabkan oleh alat-alat yang
membatasi gerakan pasien.
- Kehilangan sensorik
- Gangguan sirkulasi
- Penurunan tingkat kesadaran, sedasi, atau anastesi
- Gaya gesek, friksi
- Kelembaban: inkontensia, keringat, drainase luka dan muntah
- Malnutrisi
- Anemia
- Infeksi
- Obesitas
- Kakesia
- Hidrasi: edema atau dehidrasi
- Lanjut usia
- Adanya dekubitus
b. Kaji kondisikulit disekitar daerah yang mengalami penekanan pada
area sebagai berikut:
- Hireremia reaktif normal
- Warna pucat
- Indurasi
- Pucat dan belang-belang
- Hilangnya lapisan kulit permukaan
- Borok, lecet atau bintik-bintik
c. Kaji daerah tubuh pasien yang berpotensi mengalami tekanan:
- Lubang hidung
- Lidah, bibir
- Tempat pemasangan intravena
- Selang drainase
- Kateter foley
d. Observasi posisi yang lebih disukai pasien saat berada di atas tempat
tidur atau kursi
- Observasi mobilisasi dan kemampuan pasien untuk melakukan
dan membantu dalam mengubah posisi.
- Tentukan nilai resiko:
 Skala Norton
Resiko terjadi dkubitus jika skor total < 14
(sumber: Morison, Moya J. 2003)
 Skala Gosnell
 Skala Barden
e. Pantau lamanya waktu daerah kemerahan
f. Dapatkan data pengkajian nutrisi yang meliputi jumlah serum albumin,
jumlah protein total, jumlah hemoglobin, dan presentasi berat badan
ideal
g. Kaji pemahaman pasien dan keluarga tentang resiko dekubitus.

Keuntungan dari instrumen perkiraan adalah meningkatkan deteksi dini


perawat pada pasien beresiko maka intervensi yang tepat diberikan untuk
mempertahankan integritas kulit. pengkajian ulang untuk resiko luka dekubitus harus
dilakukan secara teratur ( AHPCR, 1992). Sanagt dianjurkan manggunakan alat
pengkajian yang tervalidasi untuk jenis populasi pasien tertentu.
1. Kulit
Perawat harus mengkaji kulit terus-menerus dari tanda-tanda
munculnya luka pada kulit klien gangguan neurologi, berpenyakit kronik
dalam waktu lama, penurunan status mental, dan dirawat di ruang ICU,
berpenyakit onkologi, terminal, dan orthopedi berpotensi tinggi terjadi luka
dekubitus.
Pengkajian untuk indikator tekanan jaringan meliputi inspeksi visual
dan taktil pada kulit (Pires & Muller, 1991 dalam Potter & Perry, 2005).
Pengkajian dasar dilakukan untuk menetukan karakteristik kulit normal klien
dan setiap area yang potensial atau aktual mengalami kerusakan. Perawat
memberi perhatian khusus pada daerah dibawah gips, traksi, balutan, tongkat
penopang, penyangga leher, atau peralatan orthopedi lain. Jumlah pemeriksaan
tekanan tergantung jadwal pemakaian alat respon kulit terhadap tekanan
eksternal.
Ketika hiperemia ada maka perawat mencatat lokasi, dan warna lalu
mengkaji ulang area tersebut setelah satu jam. Apabila terlihat kelainan
hiperemia reaktif maka perawat dapat menandai area tersebut agar pengkajian
ulang menjadi lebih mudah. Tanda peringatan dini lain yang menunjukkan
kerusakan jaringan akibat tekanan adalah lecet atau bintil-bintil pada area yang
menanggung beban berat tubuh dan mungkin disertai hiperemia. Pires &
Muller (1991) melaporkan bahwa tanda dini akibat tekanan yang sering
diabaikan pada klien yang tidak mengalami trauma adalah borok di area yang
menanggung berat beban badan. Semua tanda-tanda ini merupakan indikator
dini gangguan integritas kulit, tapi kerusakan kulit yang berada di bawahnya
mungkin menjadi lebih progresif. Pengkajian taktil memungkinkan perawat
menggunakan teknik palpasi untuk memperoleh data lebih lanjut mengenai
indurasi dan kerusakan kulit maupun jaringan yang di bawahnya.
Perawat melakukan palpasi pada jaringan di sekitarnya untuk mengobservasi
area hiperemi, mengkaji adanya pucat dan kembali ke warna kulit normal
klien yang berkulit terang. Selain itu, perawat mempalpasi indurasi, mencatat
indurasi disekitar area yang cedera dalam ukuran milimeter atau sentimeter.
Perawat juga mencatat perubahan suhu di sekitar kulit dan jaringan (Pires &
Muller, 1991 dalam Potter & Perry, 2005).
Perawat sering menginspeksi secara visual dan taktil pada area tubuh
yang paling sering beresiko luka dekubitus. Jika pasien berbaring di tempat
tidur atau duduk di atas maka berat badan terletak pada tonjolan tulang
tertentu. Permukaan tubuh yang paling terbebani berat badan ataupun tekanan
merupakan area beresiko tinggi terjadi dekubitus (Helt, 1991 dalam Potter &
Perry, 2005).

2. Mobilisasi
Pengkajian meliputi pendokumentasian tingkat mobilisasi pada
integritas kulit. Pengkajian mobilisasi juga harus memperoleh data tentang
kualitas tonus dan kekuatan otot. Klien yang mempunyai rentang gerak yang
adekuat untuk bergerak secara mandiri ke bentuk posisi yang lebih terlindungi.
Mobilisasi harus dikaji sebagai bagian dari data dasar. Jika pasien
memiliki tingkat kemandirian mobilisasi maka perawat harus mendorong
pasien agar sering mengubah posisinya dan melakukan tindakan untuk
menghilangkan tekanan yang dialaminya. Frekuensi perubahan posisi
berdasarkan pengkajian kulit yang terus menerus dan dianggap sebagai
perubahan data (Potter & Perry,2005).

3. Status Nutrisi
Pengkajian nutrisi klien harus menjadi bagian integral dalam pengkajian
data awal pada pasien beresiko gangguan integritas kulit (Breslow & Bergstrom,
1994; Water et el, 1994; Finucance, 1995;). Pasien malnutrisi atau kakesia dan
berat badan kurang dari 90% berat badan ideal atau pasien yang berat badan lebih
dari 110% berat badan ideal lebih beresiko terjadi luka dekubitus (Hanan &
Scheele, 1991 dalam Potter & Perry, 2005). Walaupun presentase berat badan
bukan indikator yang baik, tapi jika ukuran ini digunakan bersama-sama dengan
jumlah serum albumin atau protein total yang rendah, maka presentase berat
badan ideal pasien dapat mempengaruhi timbulnya luka dekubitus (Potter &
Perry, 2005).
4. Nyeri
Sampai saat ini, hanya sedikit tulisan atau penelitian yang dilakukan
tentang nyeri dan luka dekubitus, AHPCR (1994) telah merekomendasi
pengkajian dan manajemen nyeri termasuk dalam perawatan pasien luka
dekubitus. Selain itu AHPCR (1994) menegaskan perlunya penelitian tentang
nyeri pada pasien luka dekubitus. Salah satu studi yang pertama kali menghitung
pengalaman nyeri pasien yang dirawat di rumah sakit karena luka dekubitus telah
dilakukan oleh Dallam et el (1995). Pada studi ini 59,1% pasien melaporkan
adanya nyeri dangan menggunakan skala analog visual, 68,2% melaporkan
adanya nyeri akibat luka dekubitus dengan menggunakan skala urutan nyeri faces.
Berlawanan dengan banyaknya nyeri yang dilaporkan, obat-obatan nyeri yang
telah digunakan klien sebesar 2,3%. Beberapa implikasi praktik yang disarankan
para peneliti (Dallam dkk, 1995 dalam Potter & Perry, 2005) adalah menambah
evaluasi tingkat nyeri pasien kedalam pengkajian dekubitus, yaitu pengontrolan
nyeri memerlukan pengkajian ulang yang teratur untuk mengevaluasi efektifitas,
dan program pendidikan diperlukan untuk meningkatkan sensitifitas pemberi
pelayanan kesehatan terhadap nyeri akibat luka dekubitus.

B. Diagnosa keperawatan
1. Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan destruksi mekanis
jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.
2. Kerusakan mobilisasi fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang
diharuskan, kehilangan control motorik.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan pemasukkan oral,anoreksia.
4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar
dekubitus, penekanan respons inflamasi.
5. Nyeri berhubungan dengan proses peradangan di area dekubitus.

C. Intervensi keperawatan
1. Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan destruksi mekanis
jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah
Hasil
Kolaborasi
Kerusakan NOC: NIC :
integritas jaringan - integrity : Pressure ulcer prevention
berhubungan skin and Wound care
dengan: mucous - Anjurkan pasien untuk
Gangguan membranes menggunakan pakaian yang
sirkulasi, iritasi - Wound longgar
kimia (ekskresi healing : - Jaga kulit agar tetap bersih
dan sekresi tubuh, primary and dan kering
medikasi), defisit secondary - Mobilisasi pasien (ubah posisi
cairan, kerusakan intention pasien) setiap dua jam sekali
mobilitas fisik, kriteria hasil: - Monitor kulit akan adanya
keterbatasan - Perfusi kemerahan
pengetahuan, jaringan - Oleskan lotion atau
faktor mekanik normal minyak/baby oil pada daerah
(tekanan, - Tidak ada yang tertekan
gesekan),kurangny tanda-tanda - Monitor aktivitas dan
a nutrisi, radiasi, infeksi mobilisasi pasien
faktor suhu (suhu - Ketebalan - Monitor status nutrisi pasien
yang ekstrim) dan tekstur - Memandikan pasien dengan
DO : jaringan sabun dan air hangat
- Kerusakan normal - Kaji lingkungan dan peralatan
jaringan - pemahaman yang menyebabkan tekanan
(membran dalam proses - Observasi luka : lokasi,
mukosa, perbaikan dimensi, kedalaman luka,
integumen, kulit dan karakteristik,warna cairan,
subkutan) mencegah granulasi, jaringan nekrotik,
terjadinya tanda-tanda infeksi lokal,
cidera formasi traktus
berulang - Ajarkan pada keluarga tentang
- Menunjukka luka dan perawatan luka
n terjadinya - Kolaborasi ahli gizi pemberian
proses diet TKTP, vitamin
penyembuha - Cegah kontaminasi feses dan
n luka urin
- Lakukan tehnik perawatan
luka dengan steril
- Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka
- Hindari kerutan pada tempat
tidur

2. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang


diharuskan, kehilangan control motorik.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :


Berhubungan dengan : - Joint Movement Exercise therapy :
- Gangguan : Active ambulation
metabolisme sel - Mobility Level - Monitoring vital
- Keterlembatan - Self care : sign sebelum /
perkembangan ADLs sesudah latihan dan
- Kurang support - Transfer lihat respon pasien
lingkungan performance saat latihan
- Keterbatasan Kriteria hasil: - Konsultasikan
ketahan - Klien dengan terapi fisik
kardiovaskuler meningkat tentang rencana
- Kehilangan dalam aktivitas ambulasi sesuai
integritas fisik dengan kebutuhan
struktur tulang - Mengerti tujuan - Bantu klien untuk
- Terapi dari menggunakan
pembatasan peningkatan tongkat saat
gerak mobilitas berjalan dan cegah
- Kurang - Memverbalisasi terhadap cedera
pengetahuan kan perasaan - Ajarkan pasien atau
tentang dalam tenaga kesehatan
kegunaan meningkatkan lain tentang teknik
pergerakan fisik kekuatan dan ambulasi
- Indeks massa kemampuan - Kaji kemampuan
tubuh diatas 75 berpindah pasien dalam
tahun percentil - Memperagakan mobilisasi
sesuai dengan penggunaan alat - Latih pasien dalam
usia Bantu untuk pemenuhan
- Kerusakan mobilisasi kebutuhan ADLs
persepsi sensori (walker) secara mandiri
- Tidak nyaman, sesuai kemampuan
nyeri - Dampingi dan
- Kerusakan Bantu pasien saat
muskuloskeletal mobilisasi dan
dan bantu penuhi
neuromuskuler kebutuhan ADLs
- Intoleransi pasien
aktivitas/penurun - Berikan alat Bantu
an kekuatan dan jika klien
stamina memerlukan.
- Depresi mood - Ajarkan pasien
atau cemas bagaimana merubah
- Kerusakan posisi dan berikan
kognitif bantuan jika
- Penurunan diperlukan
kekuatan otot,
kontrol dan atau
masa
- Keengganan
untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang
menetap, tidak
digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi
selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu
reaksi
- Kesulitan merubah
posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan
motorik kasar dan
halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai
nafas pendek atau
tremor
- Ketidak stabilan
posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat
lambat dan tidak
terkoordinasi

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan


ketidakmampuan pemasukkan oral,anoreksia.
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah Kolaborasi

Ketidakseimbangan NOC: NIC:


nutrisi kurang dari - Nutritional status: - Kaji adanya alergi
kebutuhan tubuh Adequacy of makanan dengan ahli
Berhubungan nutrient gizi untuk menentukan
dengan : - Nutritional Status jumlah kalori dan nutrisi
Ketidakmampuan : food and Fluid yang dibutuhkan pasien
untuk memasukkan Intake - Yakinkan diet yang
atau mencerna - Weight Control dimakan mengandung
nutrisi oleh karena Kritera Hasil: tinggi serat untuk
faktor biologis, - Albumin serum mencegah konstipasi
psikologis atau - Pre albumin serum - Ajarkan pasien
ekonomi. - Hematokrit bagaimana membuat
DS: - Hemoglobin catatan makanan harian.
- Nyeri - Total iron binding - Monitor adanya
abdomen capacity penurunan BB dan gula
- Muntah - Jumlah limfosit darah
- Kejang - Monitor lingkungan
perut selama makan
- Rasa penuh - Jadwalkan pengobatan
tiba-tiba dan tindakan tidak
setelah selama jam makan
makan - Monitor turgor kulit
DO: - Monitor kekeringan,
- Diare rambut kusam, total
- Rontok protein, Hb dan kadar Ht
rambut yang - Monitor mual dan
berlebih muntah
- Kurang - Monitor pucat,
nafsu makan kemerahan, dan
- Bising usus kekeringan jaringan
berlebih konjungtiva
- Konjungtiva - Monitor intake nuntrisi
pucat - Informasikan pada klien
- Denyut nadi dan keluarga tentang
lemah manfaat nutrisi
- Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/
TPN sehingga intake
cairan yang adekuat
dapat dipertahankan.
- Atur posisi semi fowler
atau fowler tinggi
selama makan
- Kelola pemberan anti
emetik
- Anjurkan banyak minum
- Pertahankan terapi IV
line
- Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oval

4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar


dekubitus, penekanan respons inflamasi.
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Masalah Kolaborasi

Risiko infeksi NOC : NIC :


Faktor-faktor risiko - Immune Status - Pertahankan teknik
- Knowledge: aseptif
- Prosedur Infection control - Batasi pengunjung bila
Infasif - Risk control perlu
- Kerusakan Kriteria hasil: - Cuci tangan setiap
jaringan dan - Klien bebas dari sebelum dan sesudah
peningkatan tanda dan gejala tindakan keperawatan
paparan infeksi - Gunakan baju, sarung
lingkungan - Menunjukkan tangan sebagai alat
- Malnutrisi kemampuan untuk pelindung
- Peningkatan mencegah timbulnya - Ganti letak IV perifer
paparan infeksi dan dressing sesuai
lingkungan - Jumlah leukosit dengan petunjuk umum
patogen dalam batas normal - Gunakan kateter
- Imonusupre - Menunjukkan intermiten untuk
si perilaku hidup sehat menurunkan infeksi
- Tidak - Status imun, kandung kencing
adekuat gastrointestinal, - Tingkatkan intake
pertahanan genitourinaria dalam nutrisi
sekunder batas normal - Berikan terapi antibiotik
(penurunan - Monitor tanda dan
Hb, gejala infeksi sistemik
Leukopenia, dan lokal
penekanan - Pertahankan teknik
respon isolasi k/p
inflamasi) - Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
- Monitor adanya luka
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
- Kaji suhu badan pada
pasien neutropenia
setiap 4 jam

5. Nyeri berhubungan dengan proses peradangan di area dekubitus.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan: - Pain Level, - Lakukan pengkajian
Agen injuri (biologi, - pain control, nyeri secara
kimia, fisik, psikologis), - comfort level komprehensif
kerusakan jaringan. Kriteria hasil: termasuk lokasi,
DS: - Mampu mengontrol karakteristik, durasi,
- Laporan secara nyeri (tahu penyebab frekuensi, kualitas
verbal nyeri, mampu dan faktor presipitasi
DO: menggunakan tehnik - Observasi reaksi
- Posisi untuk nonfarmakologi nonverbal dari
menahan nyeri untuk mengurangi ketidaknyamanan
- Tingkah laku nyeri, mencari - Bantu pasien dan
berhati-hati bantuan) keluarga untuk
- Gangguan tidur - Melaporkan bahwa mencari dan
(mata sayu, nyeri berkurang menemukan
tampak capek, dengan dukungan
sulit atau menggunakan - Kontrol lingkungan
gerakan kacau, manajemen nyeri yang dapat
menyeringai) - Mampu mengenali mempengaruhi nyeri
- Terfokus pada nyeri (skala, seperti suhu ruangan,
diri sendiri intensitas, frekuensi pencahayaan dan
- Fokus dan tanda nyeri) kebisingan
menyempit - Menyatakan rasa - Kurangi faktor
(penurunan nyaman setelah nyeri presipitasi nyeri
persepsi waktu, berkurang - Kaji tipe dan sumber
kerusakan proses - Tanda vital dalam nyeri untuk
berpikir, rentang normal menentukan
penurunan - Tidak mengalami intervensi
interaksi dengan gangguan tidur - Ajarkan tentang
orang dan teknik non
lingkungan) farmakologi: napas
- Tingkah laku dala, relaksasi,
distraksi, contoh distraksi, kompres
: jalan-jalan, hangat/ dingin
menemui orang - Berikan analgetik
lain dan/atau untuk mengurangi
aktivitas, nyeri
aktivitas - Tingkatkan istirahat
berulang-ulang) - Berikan informasi
- Respon autonom tentang nyeri seperti
(seperti penyebab nyeri,
diaphoresis, berapa lama nyeri
perubahan akan berkurang dan
tekanan darah, antisipasi
perubahan nafas, ketidaknyamanan
nadi dan dilatasi dari prosedur
pupil) - Monitor vital sign
- Perubahan sebelum dan sesudah
autonomic dalam pemberian analgesik
tonus otot pertama kali
(mungkin dalam
rentang dari
lemah ke kaku)
- Tingkah laku
ekspresif (contoh
: gelisah,
merintih,
menangis,
waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum
DAFTAR PUSTAKA

Guenter P., Malyszck R.,Bliss D.Z.,et al. Survey of nutritional status in newly
hospitalized patiens with stage III or stage IV pressure ulcers. Advances in Wound
Care.2000;13:164-168
Pendland, Susan L., dkk.Skin and Soft Tissue Infections. Dalam Joseph T.
DiPiro, kk, editor. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach.Edisi 6. Chicago:
McGrawHill Company; 2005. p1998-90
Potter & Perry, 2005, Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,
dan Praktik, Jakarta: EGC
Sugama., J., Sanada, H., Kanagawa, K., et al . Risk factors of pressure sore
development, intensive care unit, Pressure – relieving care, the Japanese version of
the Braden Scale. Kanazawa Junior Collage, 1992, 16, 55-59
Suriadi, Sanada H, Kitagawa A, et.al. Study of reliability and validity of the
braden scale translated into indonesia. 2002. Master thesis. Kanazawa University,
Japan
Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis
NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Ed 9. Jakarta: EGC.
Faktor Intrinsik

Faktor Ekstrinsik - Usia - Merokok


- Penurunan persepsi sensori - Malnutrisi
- Tekanan
- Penurunan kesadaran - Tirah baring
- Geseskan dan pergoresan
- Temperature kulit - Anemia
- Kelembaban
- Hipoalbuminemia - Kebiasaan makan
- Kebersihan tembat tidur
- System kardiovaskuler menurun

Kulit & jaringan tidak dapat metoleransi Kulit & jaringan dapat metoleransi beberapa
tekanan

Menghilangkan aliran darah ke jaringan

Akan pulih dengan mekanisme fisiologis


hyperemia reaktif
Jaringan menjadi hipoksi

Tekanan dihilangkan sebelum titik kritis


Cidera Iskemik

Tekanan tidak di hilangkan

Nyeri Kerusakan Jaringan

Resiko Infeksi Terjadi di ekstrimitas

Gangguan
mobilisasi fisik