Anda di halaman 1dari 48

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN SIROSIS HEPATIS

KELOMPOK 9 :

1. FRANSISKA MARIONA (616080716012)


2. HERVINA LUZWINTA ZAGOTO (616080716015)
3. MEILYANA EKA PUTRI (616080716026)
4. NURUL FAKHRUL DINI (616080716037)
5. SAFITRI GUNAWAN (616080716050)

STIKES MITRA BUNDA PERSADA BATAM


TAHUN AJARAN 2017/2018
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah Subhanahu wa ta’ala


karena telah memberikan kesempatan untuk menyelesaikan Laporan Asuhan
Keperawatan dengan Gangguan Pencernaan Sirosis Hepatis ini tepat waktu.

Kami mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah


membantu dalam proses pembuatan Laporan Asuhan Keperawatan dengan
Gangguan Pencernaan Sirosis Hepatis ini. Tanpa dukungan dari berbagai
pihak mungkin makalah ini tidak bisa selesai tepat waktu.

Kami menyadari makalah yang kami buat ini masih banyak


kekurangan. Oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran dari
pembaca. Akhir kata kami mengharapkan Laporan Asuhan Keperawatan
dengan Gangguan Pencernaan Sirosis Hepatis ini dapat bermanfaat bagi
para pembaca.

Batam, 14 Februari 2018

ii
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................... ii


DAFTAR ISI ................................................................................................. iii
BAB I
PENDAHULUAN ......................................................................................... 1
A. Latar Belakang .................................................................................... 1
B. Rumusan Masalah ............................................................................... 2
C. Tujuan penulisan ................................................................................. 2
BAB II
TINJAUAN TEORITIS ................................................................................. 3
A. Konsep Dasar Penyakit ....................................................................... 3
1. Definisi ............................................................................................ 3
2. Etiologi ............................................................................................ 3
3. Anatomi Fisiologis .......................................................................... 4
4. Patofisiologis/Patway ...................................................................... 6
5. Manifestasi Klinis............................................................................ 8
6. Pemeriksaan diagnostik ................................................................... 8
7. Komplikasi ...................................................................................... 9
8. Penatalaksanaan ............................................................................. 14
B. Asuhan Keperawatan Teoritis ........................................................... 15
1. Pengkajian ..................................................................................... 15
2. Diagnosa Keperawatan .................................................................. 18
3. Intervensi Keperawatan ................................................................. 19
BAB III
TINJAUAN KASUS .................................................................................... 28
A. Kasus ................................................................................................. 28
B. Pengkajian ......................................................................................... 28
C. Analisa data ....................................................................................... 36
D. Diagnosa Keperawatan...................................................................... 38
E. Intervensi keperawatan...................................................................... 38

iii
F. Catatan perkembangan ...................................................................... 36
BAB IV
PENUTUP .................................................................................................... 47
A. Kesimpulan ....................................................................................... 47
B. Saran .................................................................................................. 47
DAFTAR PUSTAKA

iv
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pada tubuh manusia, hati merupakan salah satu organ yang berperan
dalam mempertahankan hidup. Hati termasuk organ intestinal terbesar
dengan berat antara 1,2-1,8kg atau kurang lebih 25% berat badan orang
dewasa yang menempati sebagian besar kuadran kanan atas abdomen dan
merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi yang sangat kompleks.
Sirosis hati merupakan penyebab kematian terbesar ketiga pada penderita
yang berusia 45-46 tahun (setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker). Di
seluruh dunia sirosis hati lebih banyak laki-laki, jika dibandingkan dengan
wanita rasionya sekitar 1,6 : 1. Umur rata-rata penderitanya terbanyak
golongan umur 30-59 tahun dengan puncaknya sekitar umur 40-49 tahun
(Setiati, 2014).
Berdasarkan dari data organisasi kesehatan dunia atau World Health
Organization (WHO) 2010, penyakit sirosis hepatis menempati urutan
kelima tertinggi penyakit kronis yang ada di dunia. Lebih dari 600.000 ribu
kasus baru didiagnosis secara global setiap tahun. Menurut hasil Riset
Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2013 bahwa jumlah orang yang
didiagnosis Hepatis di fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan gejala-
gejala yang ada, menunjukan peningkatan dua kali lipat apabila
dibandingkan dengan data tahun 2007 dan 2013.
Di Indonesia data prevalensi sirosis hati belum ada, hanya laporan-
laporan dari beberapa pusat pendidikan saja. Di RS Dr. Sardjito Yogyakarta
jumlah pasien sirosis hati berkisar 4,1% dari pasien yang dirawat di Bagian
Penyakit Dalam dalam kurun waktu 1 tahun 2004 (tidak dipublikasi). Di
Medan dalam kurun waktu 4 tahun dijumpai pasien sirosis hati sebanyak
819 (4%) pasien dari seluruh pasien di Bagian Penyakit Dalam (Nurdjanah,
2009). Menurut Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2013 penderita
sirosis hepatis di Jawa Tengah berjumlah 2,7% dari seluruh penduduk Jawa
Tengah.

1
B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan sirosis hepatis?
2. Bagaimana penyebab dari sirosis hepatis?
3. Apa gejala yang ditimbulkan dari sirosis hepatis?
4. Bagaimana patofisiologi dari sirosis hepatis?
5. Apa saja pemeriksaan diagnostik pada sirosis hepatis?
6. Apa saja komplikasi dari sirosis hepatis?
7. Bagaimana penatalaksanaan dari penyakit sirosis hepatis?

C. Tujuan penulisan
1. Untuk mengetahui definisi dari sirosis hepatis
2. Untuk mengetahui penyebab terjadinya sirosis hepatis
3. Untuk mengetahui gejala-gejala dari sirosis hepatis
4. Untuk mengetahui patofisiologi sirosis hepatis
5. Untuk mengetahui pemeriksaan diagnostik dari penyakit sirosis hepatis
6. Untuk mengetahui komplikasi dari sirosis hepatis
7. Untuk mengetahui penatalaksanaan dari sirosis hepatis

2
BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Penyakit


1. Definisi
Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambar kan
stadium akhir fibros hepatic yang berlangsung progesif yang di tandai
dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus
regenerative. (Sudoyo Aru,dkk 2009).
Penyakit hati kronis ini dicirikan dengan destorsi arsitektur hati yang
normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan nodul-nodul regenerasi sel
hati, yang tidak berkaitan dengan vaskulator normal.(Sylvia A.price).
Sirosis Hepatis adalah penyakit kronis pada hepar dengan inflamasi
dan fibrosis hepar yang mengakibatkan distrosi struktur hepar dan
hilangnya sebagian besar fungsi hepar. Perubahan besar yang terjadi
karena sirosis adalah kematian sel-sel hepar, terbentuknya sel-sel fibrotik
(sel mast), regenerasi sel dan jaringan parut yang menggantikan sel-sel
normal (Baradero, 2008)

2. Etiologi
Ada 3 tipe sirosis hepatis :
a. Sirosis Laennec dimana jaringan parut secara khas mengelilingi
daerah portal. Sering di sebabkan oleh alkoholis kronis.
b. Sirosis Pascanekrotik, dimana terdapat pita jaringan parut yang lebar
sebagai akibat lanjut dari hepatitis virus akut yang terjadi sebeblum
nya.
c. Sirosis Biliaris, dimana pembentukan jaringan parut terjadi dalam hati
di sekitar seluran empedu. terjadi akibat obstruksi bilier yang kronis
dan infeksi (kolangitis) .

3
3. Anatomi Fisiologis
a. Struktur Hepar
Hepar adalah kelenjar yang paling besar dalam tubuh
manusia dengan berat 1500 atau 1,5 kg.bagian superior dari hepar
cembung dan etrletak dibawah kubah kanan diagfragma. Bagian
inferior hepar cekung dan dibawah nya terdapat ginjal kanan, gaster,
pankreas, dan usus.
Hepar dibagi menjadi dua lobus, yaitu lobus kanan menjadi
segmen anterior dan posterior serta membagi lobus kiri menjadi
segmen medial dan lateral. Dari hepar, ligamen falsiform melintasi
diagfragma sampai ke dinding abdomen anterior. Permukaan hepar
diliputi oleh peritoneum viseralis.
Saluran-saluran hepar terdiri dari :
1) Arteri Hepatikum adalah salah satu cabang dari arteria seliaka dari
aorta. Arteria ini menyuplai darah ke hepar.
2) Vena porta hepatika membawa vena dari seluruh traktus
gastrointestinal ke hepar. Darah ini mengandung zat-zat makanan
yang telah diserap oleh vili usus halus.
3) Vena hepatika membawa darah vena dari hepar ke vena inferior.
4) Saluran- saluran bilier juga disebut kanalikuli empedu, dibentuk
oleh kapiler-kapiler empedu yang menyatu dan menyalurkan
empedu yang dihasilkan olehn sel-sel hepar.
b. Fungsi Hepar
Hepar melaksanakan fungsi yang vital, sehingga manusia
tidak dapat hidup tanpa hepar. Hepar mempunyai peranan penting
dalam metabolisme karbohidrat, protein, lemak, yang dibawa ke hepar
melalui vena porta setelah diabsorpsi oleh vili usus halus.
c. Detoksifikasi
Hepar memiliki peranan penting dalam detoksifikasi zat-zat
endogen dan eksogen. Salah satu zat yang sangat toksik yang
ditangani hepar adalah amonia. Amonia ini dihasilkan dalam usus

4
besar, kerja bakteri pada protein menghasilkan amonia. Melalui
sirkulasi enterohepatik, hepar melepas amonia dari darah dan
mengubahnya menjadi urea sehingga tidak beracun.
Di dalam hepar, proses deaminasi terjadi ketika sekelompok
amoni diambil dari asam amino yang mengakibatkan pembentukan
amonia. Selanjutnya, hepsr mengubah amonia menjadi urea. Melalui
urine, urea dapat dikeluarkan oleh ginjal.
Hepar dapat pula membuat hormon-hormon steroid
(estrogen, progesteron, testoteron, kortikosteron, aldosteron) menjadi
tidak aktif. Oleh karena itu, penyakit hepar dapat mengakibatkan
kadar hormon dalam darah menjadi patologis.
Hepar dapat mendetoksifikasi zat-zat eksogen, seperti obat-
obat barbiturat dan beberapa sedatif. Hepar yang sakit tidak dapat
mengatasi efek toksik dari obat-obatan tersebut.

5
4. Patway

Multifaktor penyebab :
Sirosis Hepatis Nyeri akut
- Malnutrisi
- Kolestasis kronik
- Toksis/infeksi
- Metabolik : DM Kelainan jar parenkim hati Fungsi hati terganggu Resiko ggn fungsi hati Inflamasi akut
- Alkohol
- Hepatitis virus B & C
Kronis
Ggn metabolisme Ggn metabolisme Ggn metabolisme zat
bilirubin protein besi

Hipertensi portal Ansietas


Bilirubin tak Asam amino relative Ggn asam folat
terkunjugasi (albumin, globulin)
Varises esofagus
Ggn sintesis vit. K
Ikterik Feses pucat
urin gelap
Faktor pembekuan
darah terganggu,
sintesis prosumber
Gangguan citra tubuh Penumpukan garam terganggu
empedu dibawah
kulit

Perdarahan Peningkatan tekanan Resiko perdarahan


gastrointestinal : hidristatik, peningkatan Pruritas
hematemisis melena permeabilitas vaskuler
Filtrasi cairan keruang Penurunan produksi
Hipokalemia, anemia Kerusakan
ketiga integritas kulit sel darah
merah/anemia
Kelemahan
Asites dan edema perifer
Sintesis vit A, B
Intoleransi aktivitas complek, B12 melalui
hati menurun

Kelebihan volume cairan Ekspansi paru


terganggu Ggn metabolisme
vitamin

Alkalosis Ketidakefektifan perfusi Ketidakefektifan Ggn pembentukan


jaringan perifer pola napas empedu

Metabolik ensefalopati
Lemak tidak dapat
Peningkatan diemulsikan dan tidak
Koma peristaltik usus dapat diserap oleh
usus halus

Diare
Ketidakseimbangan
Kematian Ketidakmampuan
nutrisi kurang dari
koping keluarga
Resiko kebutuhan tubuh
ketidakseimbangan
elektrolit
5. Manifestasi Klinis
a. Keluhan pasien :
1) Pruritis
2) Urin berwarna gelap
3) Ukuran lingkar pinggang meningkat
4) Turun nya selera makan dan turun nya berat badan
5) Ikterus (kuning pada kulit dan mata) muncul belakangan
b. Tanda klasik
1) Telapak tangan merah
2) Pelebaran pembuluh darah
3) Ginekomastia bukan tanda yang spesifik
4) Peningkatan waktu protombin adalah tanda yang lebih khas
5) Ensefelopati hepatitis dengan hepatitis fulminan akut dapat terjadi
dalam waktu singkat dan pasien akan merasa mengantuk , delirium,
kejang, dan koma dalam waktu 24 jam
6) Onset enselopati hepatitis dangan gagal hati kronik lebih lambat
dan lemah

6. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan fungsi hepar abnormal :
 Peningkatan alkalin fosfat serum, ALT, dan AST (akibat dari
destruksi jaringan hepar)
 Peningkatan kadar ammonia darah (akibat dari kerusakan
metabolism protein)
 PT memanjang (akibat kerusakan sintesis protombin dan factor
pembekuan)
b. Biopsy hepar dapat memastikan diagnosis bila pemeriksaan serum dan
pemeriksaan radiologis tidak dapat menyimpulkan
c. Scan CT, atau MRT di lakukan untuk mengkaji ukuran hepar, derajat
obstruksi dari aliran darah hepatic

8
d. Elektrolit serum menunjukkan hipokalemia, alkalosis, dan
hiponatremia (disebabkan oleh peningkatan skresi aldosteron pada
respons terhadap kekurangan volume cairan ekstraseluler sekunder
terhadap asites)
e. TDL menunjukkan penurunan SDM, hemoglobin, hematokrit,
trombosit, dan SDP (hasil dari depresi sumsum sekunder terhadap
kegagalan ginjal dan kerusakan metabolisme nutrient)
f. Urinalisis menunjukkan bilirubinuria
g. SGOT, SGPT, LDH (meningkat)
h. Endoskopi retrograde kolangiopankreatografi (ERCP) obstruksi
duktus koledukus
i. Esofagoskopi (varises) dengan barium esofagografi
j. Biopsy hepar & ultrasonografi (Nurarif & Kusuma, 2015).

7. Komplikasi
Komplikasi sirosis hepatis yang utama adalah hipertensi portal,
asites, peritonitis bakterail spontan, pendarahan varises esophagus,
sindroma hepatorenal, ensefalopati hepatikum, dan kanker hati.
a. Hipertensi Portal
Adalah peningkatan hepatik venous pressure gradient
(HVPG) lebih 5 mmHg. Hipertensi portal merupakan suatu sindroma
klinis yang sering terjadi. Bila gradient tekanan portal (perbedaan
tekanan antara vena portal dan vena cava inferior) diatas 10-20
mmHg, komplikasi hipertensi portal dapat terjadi.
b. Asites
Penyebab asites yang paling banyak pada sirosis hepatis
adalah hipertensi portal, disamping adanya hipoalbuminemia
(penurunan fungsi sintesis pada hati) dan disfungsi ginjal yang akan
mengakibatkan akumulasi cairan dlam peritoniun.
c. Varises Gastroesofagus

9
Varises gastroesofagus merupakan kolateral portosistemik
yang paling penting. Pecahnya varises esophagus (VE) mengakibatkan
perdarahan varieses yang berakibat fatal. Varises ini terdapat sekitar
50% penderita sirosis hepatis dan berhubungan dengan derajat
keparahan sirosis hepatis.
d. Peritonisis Bakterial Spontan
Peritonisis bakterial spontan (SBP) merupakan komplikasi
berat dan sering terjadi pada asites yang ditandai dengan infeksi
spontan cairan asites tanpa adanya fokus infeksi intraabdominal.
e. Ensefalopati Hepatikum
Sekitar 28% penderita sirtosis hepatis dapat mengalami
komplikasi ensefalopi hepatikum (EH). Mekanisme terjadinya
ensefalopati hepatikum adalah akibat hiperamonia , terjadi penutunan
hepatic uptake sebagai akibat dari intrahepatic portalsystemic shunts
dan/atau penurunan sintesis urea dan glutamik.
f. Sindrom Hepatorenal
Merupakan gangguan fungsi ginjal tanpa kelainan organik
ginjal, yang ditemukan pada sirosis hepatis lanjut. Sindrom ini sering
dijumpai pada penderita sirosis hepatis dengan asites refrakter.
Sindroma Hepatorenal tipe 1 ditandai dengan gangguan progresif
fungsi ginjal dan penurunan klirens kreatinin secara berrmakna dalam
1-2 minggu. Tipe 2 ditandai dengan penurunan filtrasi glomerulus
dengan peningkatan serum kreatinin. Tipe 2 ini lebih baik
prognosisnya daripada tipe 1 (Nurdjanah, dikutip oleh Siti, 2014).

8. Penatalaksanaan
a. Istirahat di tempat tidur sampai terdapat perbaikan ikterus, asites, dan
demam.
b. Diet rendah protein (diet hati III protein 1gr/kg BB, 55 gr protein,
2.000 kalori). Bila ada asites diberikan diet rendah garam II (600-800
mg) atau III (1.000-2000 mg). Bila proses tidak aktif diperlukan diet

10
tinggi kalori (2.000-3000 kalori) dan tinggi protein (80-125 gr/hari).
Bila ada tanda-tanda prekoma atau koma hepatikum, jumlah protein
dalam makanan dihentikan (diet hati II) untuk kemudian diberikan
kembali sedikit demi sedikit sesuai toleransi dan kebutuhan tubuh.
Pemberian protein yang melebihi kemampuan pasien atau
meningginya hasil metabolisme protein, dalam darah viseral dapat
mengakibatkan timbulnya koma hepatikum. Diet yang baik dengan
protein yang cukup perlu diperhatikan.
c. Mengatasi infeksi dengan antibiotik diusahakan memakai obat-obatan
yang jelas tidak hepatotoksik.
d. Mempebaiki keadaan gizi bila perlu dengan pemberian asam amino
esensial berantai cabang dengan glukosa.
e. Roboransia. Vitamin B compleks. Dilarang makan dan minum bahan
yang mengandung alkohol.

B. Asuhan Keperawatan Teoritis

1. Pengkajian
a. Identitas klien
b. Riwayat kesehatan :
 Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien datang dengan mengeluh lemah/letih, otot
lemah, anoreksia (susah makan), nausea, kembung, pasien merasa
perut terasa tidak enak, berat badan menurun, mengeluh perut
semakin membesar, perdarahan pada gusi, gangguan BAK
(inkontinensia urin), gangguan BAB (konstipasi/ diare), juga sesak
nafas
 Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelumnya menderita penyakit Hepatitis Virus dan Kolangitis
 Riwayat Penyakit Keluarga
Ada keluarga yang menderita penyakit yang sama

11
c. Pemeriksaan Fisik
Penampilan secara umum dan tanda-tanda vital
1) Penampilan Umum
2) Tanda-Tanda Vital
 Tekanan Darah : Hipertensi
 Suhu : Normal
 RR : Dispnea
 Nadi : Bradikardia
3) Kepala dan Leher
Kepala
Kulit dan rambut :
 Kulit kering
 Telapak tangan berwarna merah
 Rambut rontok
 Muka : simetris
Mata
 Lapang Pandang : Normal
 Palpebra : Tidak ada edema
 Conjungtiva : Anemis
 Sklera : Berwarna Kuning (Ikterus)
 Refleks Cahaya Pupil : Miosis
 Refleks Kornea : Dapat berkedip (Normal)
 Gerakan Mata Okuler : Pasien dapat mengikuti gerakan
perawat kedelapam arah (normal)
Hidung : bentuk hidung normal, tidak ada sekresi/benda asing,
tidak ada peradangan mukosa, tidak ada nyeri tekan pada sinus, ada
pernafasan cuping hidung.
Mulut : bibir kering, lidah bersih, adanya bau mulut, tidak ada
stomatitis
Telinga :daun telinga simetris, tidak ada serumen/benda asing

12
4) Leher
 Kelenjar tiroid : normal
 Kaku kuduk : tidak ada nyeri(normal)
 Kelenjar limfa :tidak ada pembesaran kelenjar limfa
5) Dada
a) Inspeksi
Bentuk Dada : Simetris
Pernafasan
Tipe :Takipnea
Irama :Irregular
Frekuensi :>24X/Menit
Retraksi intercose : ada penggunaan otot bantu
Ictus cordis : pada ICS 5(normal)
b) Palpasi
Taktil fremitus : getaran sama (normal)
Nyeri tekan :tidak ada nyeri tekan
Massa :tidak ada massa
c) Perkusi
Paru : sonor
Jantung : pekak
d) Auskultasi
Paru : Suara napas (tidak ada suara nafas tambahan)
Bronkial : terdengar keras dan bernada tinggi (normal)
Bronkoveskuler : bernada sedang dan bunyi tiupan dengan
intensitas sedang (normal)
Vesikuler : terdengar halus, lembut dan rendah (normal)
Jantung : Tidak ada bunyi jantung tambahan
6) Abdomen
a) Inspeksi
Kulit Bersih, Umbilicus Menonjol
b) Auskultasi

13
Bising Usus
c) Palpasi
Palpasi ringan : Ada nyeri tekan pada lumbalis kanan
Palpasi dalam : Pada kuadran kanan atas (RUQ), hati teraba
terjadi hepartomegali, asites
Turgor kulit : kembali 2 detik (dehidrasi ringan)
d) Perkusi : Sifting dullness
7) Ekstremitas
a) Bentuk kuku : normal, bentuk kuku seperti sendok
b) Jumlah jari : ada 5 (normal)
c) Kekuatan otot : nilai 4 (normal)
d) ada edema

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake
yang tidak adekuat sekuder terhadap anoreksia
c. Kelebihan volume cairan b.d hipertensi portal sekunder terhadap
sirosis hepatis
d. Nyeri akut b.d inflamasi akut
e. Kerusakan integritas kulit b.d imobilitas sekunder terhadap
kelemahan
f. Gangguan citra tubuh b.d perubahan peran fungsi
g. Intoleransi aktivitas b.d kelelahan
h. Ketidakmampuan koping keluarga b.d koma
i. Resiko ketidakseimbangan elektrolit b.d peningkatan peristaltic usus
j. Resiko perdarahan b.d Factor pembekuan darah dan sintesis
prosumber terganggu
k. Resiko gangguan fungsi hati b.d sirosis hepatis

14
3. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA NOC NIC
1 Ketidakefektifan  Rerpiratory status : ventilation Airway Management
pola nafas b.d  Respiratory status : Airway  Buka jalan nafas, gunakan teknik
penurunan patency chin lift atau jaw thrust bila perlu
ekspansi paru  Vital sign status  Posiskan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Kriteria hasil :
 Auskultasi suara nafas, catat
 Mendemonstrasikan batuk adanya suara tambahan
efektif dan suara nafas yang  Atur intake untuk cairan
bersih, tidak ada sianosis dan mengoptimalkan keseimbangan
dyspnea  Monitor respirasi dan status o2
 Menunjukkan jalan nafas yang  Pertahankan jalan nafas yang paten
paten (klien tidak merasa  Atur peralatan oksigenasi
tercekik, irama nafas,  Monitor aliran oksigen
frekuensi pernafasan dalam  Pertahankan posisi pasien
rentang normal, tidak ada  Observasi adanya tanda-tanda
suara nafas abnormal) hipoventilasi
 Tanda-tanda vital dalam Vital sign Monitoring
rentang normal  Monitor TD, nadi, shu, dan RR
 Monitor pola pernafasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembapan kulit
 Monitor suara paru

2 Ketidakseimbang  Nutritional status Nutritional Management


an nutrisi kurang  Nutritional status : food and  Kaji adanya alergi makanan
dari kebutuhan fluid Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
tubuh b.d intake  Nutritional status : nutrient menentukan jumlah kalori dan
yang tidak intake nutrisi yang dibutuuhkan pasien
adekuat sekuder  Weight control  Anjurkan pasien untuk

15
terhadap Kriteria hasil : meningkatjan intake Fe
anoreksia  Anjurkan pasien untuk
 Adanya peningkatan berat
meningakatkan protein dan vitamin
badan sesuai dengan tujuan
c
 Berat badan ideal sesuai
 Anjurkan untuk makan sedikit tapi
dengan tinggi badan
sering
 Mempu mengidentifikasi
 Monitor jumlah nutrisi dan
kenutuhan nutrisi
kandungan kalori
 Tidak ada tanda-tanda
 Berikan makanan yang terpilih
malnutrisi
(sudah dikonsultasikan dengan ahli
 Menunjukkan peningkatan
gizi)
fungsi pengecapan dari
 Berikan informasi tentang
menelan
kebutuhan nutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat
Nutritional Monitoring
badan yang berarti
 Monitor adanya penurunan berat
badan
 Monitoring lingkungan selama
makan
 Monitoring kulit kering dan
perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor mual dan muntah

3 Kelebihan  Elekctrolit and acid base Fluid management


volume cairan balance  Pertahankan catatan intake dan
b.d hipertensi  Fluid balance output yang akurat
portal sekunder  Hydration  Monitor hasi Hb yang sesuai
terhadap sirosis dengan retensi cairan (BUN, Hmt,
Kriteria hasil :
hepatis osmolaritas urin)
 Terbebas dari edema, efusi  Monitor status hemodinamik
anaskara termasuk CVP, MAP, PAP,dan

16
 Bunyi nafas berish, tidak ada PCWP
dyspneu/ortopneu  Monitor vital sign
 Terbebas dari distensi vena  Monitor masukan makanan/cairan
jugularis, refleks dan hitung intake kalori
hepatojogular (+)  Kaji lokasi dan luas edema
 Memelihara tekanan vena  Monitor status nutrisi
sentral, tekanan kapiler paru,  Kolaborasi pemberian diuretic
output jantung dan vital sign sesuai intruksi
dalam batas normal  Kolaborasi dokter jika tanda cairan
 Terbebas dari kelelahan, berlebihan muncul memburuk
kecemasan atau kebingungan Fluid monitoring
 Menjelaskan indicator  Tentukian riwayat jumlah dan tipe
kelebihan cairan intake cairan dan eliminasi
 Monitor berar badan
 Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung
 Monitor tanda dan gejala dari
odema

4 Nyeri akut b.d  Pain level Pain management


inflamasi akut  Pain control  Lakukan pengkajian nyeri secara
 Confort level komperhensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
Kriteria hasil :
kualitas dan factor presipitasi
 Mampu mengontrol nyeri  Observasi reaksi non verbal dari
(tahu penyebab nyeri, mampu ketidaknyamanan
menggunakan tehnik  Control lingkungan yang dapat
nonfarmakologi untuk mempengaruhi nyeri seperti suhu
mengurangi nyeri, mencari ruangan, pencahayaan dan
bantuan) kebisingan
 Melaporkan bahwa nyeri  Anjurkan untuk melakukan teknik

17
berkurang dengan relaksasi nafas dalam
menggunakan manajemen  Tingkatkan istirahat
nyeri  Kaji tipe nyeri dan sumber nyeri
 Mampu mengenali nyeri untuk menentukan intervensi
(skala, intensita, frekuensi dan  Ajarkan teknik nonfarmakologi
tanda nyeri)  Kolaborasi pemberian analgetik
 Menyatakan rasa nyaman untuk mengurangi nyeri dengan
setelah nyeri berkurang dokter
Analgesic administration
 Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosisi dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Monitor vital sign

5 Kerusakan  Tissue integrity : skin and Pressure management


integritas kulit mucous  Anjurkan pasien untuk
b.d imobilitas  Membranes menggunaan pakaian yang longgar
sekunder  Hemodyalis akses  Hindari kerutan pada tempat tidur
terhadap  Jaga kebersihan kulit afar tetap
Kriteria hasil :
kelemahan bersih dan lembut
 Integritas kulit yang baik bisa  Mobilisasi pasien (ubah posisi
dipertahankan (sensasi, pasien) setiap dua jam sekali
elastisitas, temperature,  Monitor kulit akan adanya
hidrasi, pigmentasi) kemerahan
 Tidak ada luka/lesi pada kulit  Oleskan lotion atau minyak/bay oil
 Perfusi jaringan baik pada daerah yang tertekan
 Menunjukkan pemahaman  Monitor aktivitas dan mobilisasi
dalam proses perbaikan kulit pasien
dan mencegah terjadinya  Memandikan pasien dengan sabun
cedera berulang dan air hangat
 Mampu melindungi kulit dan Insision site care

18
mempertahankan kelembapan  Monitor proses kesembuhan area
kulit insisi
 Gunakan preparat antiseptic, sesuai
program

6 Gangguan citra  Body image Body image enhancement


tubuh b.d  Self esteem  Kaji secara verbal dan non verbal
perubahan peran respon klien terhadap tubuhnya
Kriteria hasil :
fungsi  Monitor frekuensi megnkritik
 Body image positif dirinya
 Mampu mengidentifikasi  Jelaskan tentang pengobatan,
kekuatan personal perawatan, kemajuan dan
 Mendiskripsikan secara factual prognosis penyakit
perubahan fungsi tubuh  Dorong klien mengungkapkan
 Mempertahankan interaksi perasaanya
sosial  Identifikasi arti pengurangan
melalui pemakaian alat bantu
 Fasilitasi kontak dengan individu
lain dalam kelompok kecil

7 Intoleransi  Energy conservation Activity terapi


aktivitas b.d  Activity tolerance  Kolaborasikan denfan tenaga
kelelahan  Self care : ADLs rehabilitasi medic dalam
merencakanakan program terapi
Kriteria hasil :
yang tepat
 Berpartisipasi dalam aktivitas  Bentu klien untuk mengidentifikasi
fisik tanpa disertai aktivitas yang mempu dilakukan
peningaktan tekanan darah,  Bantu untuk memilih aktivitas
nadi dan RR konsisten yang sesuai dengan
 Mampu melakukan aktivitas kemampuan fisik, psikologi dan
sehari-dari (ADLs) secara social

19
mandiri  Bantu untuk mengidentifikasi
 Tanda-tanda vital normal aktivitas yang disukai monitor
 Energy psikomotor respon fisik, emosi, social dan
 Level kelemahan spiritual
 Mampu berpindah : dengan  Bantu untuk mendapatkan alat
atau tanpa bantuan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,
 Status kardipulmunari adekuat krek

 Sirkulasi status baik


 Status respirasi : pertukaran
gas dan ventilasi adekuat

8 Ketidakmampua  Family coping, disable Coping Enhanchement


n koping  Parenting, impaired  Bantu keluarga mengenai masalah
keluarga b.d  Therapeutic regimen  Dorong partisipasi keluarga dalam
koma management, semua pertemuan kelompok
 Ineffective  Bantu memotivasi keluarga untuk
 Violence : other directed, risk berubah
for  Membantu pasien beradaptasi
 Kriteria hasil dengan persepsi stressor,
 Hubungan pemberi asuhan perubahan, atau ancaman yang
pasien : interaksi dan mungkin mengganggu pemenuhan
hubungan yang positif antara tuntutan dan peran hidup
pemberi dan penerima asuhan  Mendorong pasien ikut dalam
 Performa pemberi asuhan aktivitas social dan komunitas

 Perawatan langsung :  Mendorong pasien mencari


penyediaan perawatan dorongan dalam spiritual, jika
kesehatan dan perawatan yang diperlukan
tepat kepada anggota keluarga  Menyediakan informasi penting,
oleh pemberi perawatan advokasi, dan dukungan yang
keluarga dibutuhkan untuk memfasilitasi

20
 Perawatan tidak langsung : perawatan primer pasien selain dari
pengaturan dan pengawasan profesional kesehatan
perawatan yang sesuai bagi
anggota keluarga oleh pemberi
perawatan keluarga
 Kesejahteraan pemberi
asuhan : derajat persepsi
positif mengenai status
kesehatan dan kondisi
kehidupan pemberi perawatan
primer

9 Resiko  Fluid balance Fluid Management


ketidakseimbang  Hydration  Pertahankan catatan intake dan
an elektrolit b.d  Nutritional status : food and output yang akurat
peningkatan fluid Intake  Monitor status hidrasi
peristaltic usus  Kriteria hasil  Monitor vital sign
 Mempertahankan urine, output  Monitor masukan cairan/makanan
sesuai dengan usia dan BB, BJ dan hitung intake kalori harian
urine normal, HT normal  Kolaborasikan pemberian cairan IV
 Tekanan darah, nadi, suhu  Monitor status nutrisi
tubuh dalam batas normal  Dorong masukan oral
 Tidak ada tanda-tanda  Dorong keluarga untuk membantu
dehidrasi pasien makan
 Elastisitas turgor kulit baik,  Tawarkan snack (jus buah, buah
membrane mukosa lembab, segar)
tidak ada rasa haus yang  Kolaborasikan dengan dokter jika
berlebihan tanda cairan berlebihan muncul
memburuk
Hypoventilasi management
 Monitor status cairan termsuk

21
intake dan output
 Monitor tanda vital
 Monitor berat badan

10 Resiko  Blood lose severity Bleeding precautions


perdarahan b.d  Blood koagulation  Monitor ketat tanda-tanda
Factor perdarahan
Kriteria hasil :
pembekuan darah  Catat nilai Hb dan HT sebelum dan
dan sintesis  Tidak ada hematuria dan sesudah perdarahan
prosumber hematesis  Monitor TTV
terganggu  Kehilangan darah yang terlihat  Pertahankan bed rest selama
 Tekanan darah dalam batas perdarahan aktif
normal sistol dan diastole  Kolaborasi dalam pemberian
 Tidak ada perdarahan produk darah (platelet atau fresh
pervagina frozen plasma)
 Tidak ada distensi abdominal  Lindungi pasien dari trauma yang
 Hemoglobin dab hematokrit dapat menyebabkan perdarahan
dalam batas normal  Anjurkan pasien untuk
 Plasma, PT, PTT dalam batas meningkatkan intake makanan
normal yang mengandung vitamin K
 Monitor status cairan yang meliputi
intake dan output
 Instruksikan pasien untuk
membatasi aktivitas

11 Resiko gangguan  Liver function, risk for Teaching : disease process


fungsi hati b.d impaired  Beritahukan pengetahuan tentang
sirosis hepatis  Risk control drug use proses penyakit
 Risk control alcohol use  Kaji pengetahuan pasien tentang
 Risk control:sexually kondisinya
transmitted  Diskusikan pemberian terapi

22
 Disease (STD)  Identifikasi perubahan kondisi fisik
 Kriteria hasil pasien
 Penghentian perilaku  Deskripsikan kemingkinan
penyalahgunaan alcohol dan komplikasi kronik
narkoba  Berikan informasi kepada keluarga
 Pengendalian risiko : tentang kemajuan kesehatan pasien
- Penggunaan alcohol Surveiliance
- Penggunaan narkoba  Tumpulkan, intrepetasi dan
- Proses menular sintesiskan data pasien secara
- Penyakit menular seksual terarah dan kontinyu untuk
 Deteksi risiko mengambil keputusan klinis
 Zat penarikan keparahan

23
BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Kasus
Tn. I masuk RS Harapan Bunda melalui UGD pada tanggal 12
Desember 2017 jam 09.00 WIB. Tn. I mengatakan pada hari Senin 11 Des
2017 pasien merasakan perutnya sakit dibagian kanan atas lalu oleh
keluarga klien dibawa ke RSHB untuk diperiksakan. Pasien mengatakan
jika terlalu bergerak perut bagian kanan atas terasa nyeri seperti ditusuk-
tusuk, pasien mengatakan perut terasa mual dan muntah berupa makanan
yang dimakan, pasien mengatakan tidak nafsu makan, pasien mengatakan
perut terasa kembung, Pasien mengatakan lemah, saat beraktivitas dibantu
keluarga. Pasien tampak meringis menaham nyeri, pasien tampak lemas,
mukosa bibir tampak kering, konjungtiva anemis, turgor kulit kurang baik.

B. Pengkajian
1. Biodata pasien Penanggung jawab
Nama : Tn. I Nama : Ny. S
Umur : 49 tahun Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki- Laki Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Tiban Indah Alamat : Tiban Indah
Pendidikan : lulus SD Pekerjaan : IRT
Pekerjaan : Buruh Hub dgn klien : Istri klien
Status perkawinan : Menikah
Diagnosa medis : Sirosis Hepatis
Tgl pengkajian : 12 Desember 2017

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Riwayat Masuk Rumah Sakit

24
Pasien mengatakan jika terlalu bergerak perut bagian atas
kanan terasa nyeri seperti ditusuk-tusuk, pasien mengatakan perut
terasa mual dan muntah beupa makanan yang dimakan, pasien
mengatakan tidak nafsu makan, pasien mengatakan perut terasa
kembung, pasien merasa lemas dalam beraktivitas dibantu
keluarga. Pasien masuk RS Harapan Bunda melalui UGD pada
tanggal 12 Desember 2017 jam 09.00 WIB
2) Keadaan Pasien Saat Pengkajian
Pasien mengatakan jika terlalu bergerak perut bagian atas
kanan terasa nyeri seperti ditusuk-tusuk, pasien mengatakan perut
terasa mual dan muntah berupa makanan yang dimakan, pasien
mengatakan tidak nafsu makan, pasien mengatakan perut terasa
kembung, pasien merasa lemas dalam beraktivitas dibantu
keluarga. Pasien tampak meringis menaham nyeri, pasien tampak
lemas, pasien tampak berbaring ditempat tidur, mukosa bibir
tampak kering, konjungtiva anemis, turgor kulit kurang baik.
Obs :
TD : 130/80 mmHg
N : 90X/menit
RR : 22X/menit
S : 36,7° C

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu


1) Riwayat penyakit yang sama
Pasien mengatakan dulu pernah menderita penyakit hepatitis
2) Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
3) Riwayat kecelakaan
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kecelakaan
4) Riwayat dirawat
Pasien mengatakan sudah pernah dirawat sebelumnya

25
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dari keluarganya tidak mempunyai riwayat
penyakit keturunan seperti diabetes melitus, Hipertensi, dan keluarga
istrinya juga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit keturunan.

GENOGRAM

Ket :

= Perempuan

= Laki-laki

= Pasien

3. Riwayat Psikososial dan Spiritual


a. Mekanisme Koping Terhadap Stress
Pasien mengatakan stress terhadap penyakitnya, metode koping yang
digunakan adalah berdo’a, sistem pendukung koping pasien adalah
keluarganya. Efek penyakit terhadap tingkat stress pasien merasa
cemas karena memikirkan penyakitnya. Ekspresi wajah pasien tampak
lemah.
b. Persepsi Pasien Terhadap Penyakitnya
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya

4. Pola kebiasaan sehari-hari


a. Pola Makan
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari, dengan
komposisi nasi, lauk, dan sayuran

26
Saat dirawat : pasien mengatakan memakan makanan yang
disediakan Rumah Sakit, porsi makan setengah dari
biasanya, Diet : ML
b. Pemenuhan Cairan
Sebelum sakit : pasien mengatakan minum  9 gelas sehari
Saat dirawat : pasien mengatakan hanya minum  6 gelas sehari
c. Pola Eliminasi
1) BAK
Sebelum sakit :  5-6 x/hari, warna kuning jernih, berbau khas
Saat dirawat :  3-4 x/hari, warna sedikit keruh
2) BAB
Sebelum sakit : sekali dalam sehari, konsistensi tidak terlalu keras
Saat dirawat : pasien mengatakan belum ada BAB
d. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : tidur pada umumnya  7-8 jam
Saat dirawat : sering terbangun karena nyeri, gelisah
e. Personal Hygiene
Sebelum sakit : menjaga kebersihan tubuh, mandi 2x sehari
Saat dirawat : hanya dilap dengan air hangat
f. Aktivitas Fisik
Sebelum sakit : melakukan aktivitas seperti biasanya
Saat dirawat : hanya berbaring di tempat tidur

5. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi Kesehatan


Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan sering mengkonsumsi alkohol
sewaktu muda

6. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)


a. Keadaan Umum
Kesadaran : Compomentis
b. vital sign :

27
TD : 130/80 mmHg
N : 90X/menit
RR : 22X/menit
S : 36,7° C
BB sebelum sakit : 57 kg
BB setelah sakit : 55 kg
TB : 169 cm
c. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Inspeksi : bentuk kepala bulat, tidak ada luka
Palpasi : tidak ada lesi,tidak ada benjolan.
2) Mata
Inspeksi : simetris, penglihatan jelas,sclera ikterik, pupil isokor,
konjungtiva anemis
Palpasi : tidak ada lesi,tidak ada nyeri tekan
3) Leher
Inspeksi : tidak terlihat pembesaran vena jugularis
Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
4) Telinga
Inspeksi : tidak ada serumen bersih
Palpasi : tidak ada lesi,tidak ada nyeri tekan
Pandengaran : pendengaran baik
5) Hidung
Inspeksi : tidak ada lendir, tidak ada luka, simetris
Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri benjolan
Penciuman : penciuman baik, dapat mengenali rangsang bau
6) Mulut
Inspeksi : tidak ada luka, perasa baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7) Kulit
Inspeksi : warna kulit ikterik, tidak ada luka, bersih

28
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
8) Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : pengembangan dada kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor
Auskaltasi : terdengar bunyi vasikuler
9) Jantung
Inspeksi : tidak terlihat ictus cardis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : bunyi peka
Auskultasi : terdengar bunyi jantung 1-2
10) Sistem Pencernaan
Mual : ya
Muntah : ya
- Isi : Makanan yang Dimakan
- Warna : Sesuai Makanan
Nafsu makan : tidak nafsu makan
Nyeri daerah perut : nyeri perut kanan atas
Karakter nyeri : seperti ditusuk-tusuk
Perut
Inspeksi : simetris, asites
auskultasi : terdengar bunyi bising usus 17x/menit
Palpasi : - nyeri tekan bagian kanan atas, turgor kurang baik, hepar
terasa
- batas hepar teraba tegas.
Perkusi : pekak
11) Ekstermitas
Inspeksi : terpasang infuse ditangan kanan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor kulit kurang baik

29
7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (12/12/17)
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
HB 9,8 g/dl 14 – 18
Leukosit 5,14 10^3/uL
Eritrosit L 3,34 10^6/uL
Trombosit L 36 10^3/uL 150 – 450
Hematokrit L 27,8 % 37,0-49,0
LED 1 jam H 30,0 Mm/jam <10
LED 2 jam 45.0 Mm/2jam <20

DIFF count
Eosinefil 4,3 % 0,0-0,5
Basofil 0,2 % 0-1
Limfosit L 10,7 % 17-45
Netrofil H 74,5 % 42-74
Monosit H 10,3 % 2,0-8,0
Limfosit Absolute L 0,55 10^3/uL 0,90-5,20
ELEKTROLIT
Ureum 21,3 17 – 43
Creatinin 0,46 0,9 – 1,3
SGOT 47,1 < 35
SGPT 46,1 <41

8. Terapi
Terapi infus :
Asering 20tpm
Aminoleban 20tpm
Terapi injeksi :
vit K 3x1 amp
Furosemid 3x1 amp
Pantoprazole 2x1

30
9. WOC

Multifaktor penyebab :
- Malnutrisi Sirosis Hepatis Inflamasi akut
- Kolestasis kronik
- Toksis/infeksi
Fungsi hati terganggu Nyeri akut
- Metabolik : DM
- Alkohol
- Hepatitis virus B & C
Ggn metabolisme zat Ggn pembentukan
besi empedu

Ggn asam folat Lemak tidak dapat


diemulsikan dan tidak
dapat diserap oleh
Penurunan produksi usus halus
Kelemahan sel darah
merah/anemia
Resiko
Intoleransi aktivitas ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

31
C. Analisa data
No Data Fokus Etiologi Masalah
1. DS : Multifaktor penyebab : Nyeri akut
- Malnutrisi
 Pasien mengatakan jika - Kolestasis kronik
terlalu bergerak perut - Toksis/infeksi
- Metabolik : DM
bagian atas kanan terasa - Alkohol
nyeri seperti ditusuk-tusuk - Hepatitis virus B & C
P : Inflamasi pada hati
Sirosis hepatis
Q : seperti ditusuk-tususk
R : perut kanan atas
Inflamasi akut
S : skala 5
T : pada saat aktivitas
Nyeri akut

DO :
 Pasien tampak lemas
 Pasien tampak meringis
menahan nyeri
 Konjungtiva anemis
Obs :
TD : 130/80 mmHg
N : 90X/menit
RR : 22X/menit
S : 36,7° C
2. DS : Multifaktor penyebab : Resiko
- Malnutrisi
 Pasien mengatakan perut - Kolestasis kronik
Ketidakseimbang
terasa mual dan muntah - Toksis/infeksi an nutrisi kurang
- Metabolik : DM
berupa makanan yang dari kebutuhan
- Alkohol
dimakan - Hepatitis virus B & C tubuh
 Pasien mengatakan tidak
Sirosis hepatis
nafsu makan
 Pasien mengatakan perut

32
terasa kembung Fungsi hati terganggu
DO :
 Pasien tampak lemas Ggn pembentukan empedu
 Pasien tampak
menghabiskan ¼ porsi Lemak tdk dpt diemulsikan
dan tdk dpt diserap oleh
makan
usus halus
 Mukosa bibir tampak
kering Resiko ketidakseimbangan
 Turgor kulit kurang baik nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
 Konjungtiva anemis
 Diet makanan lunak (ML)

Hb: 9,8 g/dl


BB : 55 kg
TB : 169 cm
IMT : 19,29
3. DS : Multifaktor penyebab : Intoleransi
- Malnutrisi
Pasien mengatakan lemah, aktivitas
- Kolestasis kronik
saat beraktivitas dibantu - Toksis/infeksi
- Metabolik : DM
keluarga
- Alkohol
DO : - Hepatitis virus B & C
 Pasien tampak lemas
Sirosis hepatis
 Pasien tampak berbaring
ditempat tidur
Fungsi hati terganggu
 Turgor kulit kurang baik
 Konjungtiva anemis
Ggn metabolisme zat besi
Obs :
TD : 130/80 mmHg Ggn asam folat
N : 90X/menit
RR : 22X/menit Penurunan produksi sel
darah merah/anemia

33
S : 36,7° C
Kelemahan

Intoleransi aktivitas

D. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d inflamasi akut
2. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
masukan nutrisi yang tidak adekuat
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik

E. Intervensi keperawatan
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1. Nyeri akut b.d NOC : NIC :
inflamasi akut  Pain level 1. Lakukan pengkajian
 Pain control nyeri (lokasi,
 Comfort level karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil : frekuensi, kualitas &

 Mampu mengontrol faktor presipitasi)

nyeri (tahu penyebab 2. Observasi reaksi

nyeri, mampu nonverbal dari

menggunakan teknik ketidaknyamanan

nonfarmakologi entuk 3. Anjurkan untuk

mengurangi nyeri, melakukan teknik

mencari bantuan) relaksasi atau nafas

 Melaporkan bahwa nyeri dalam

berkurang dengan 4. Berikan posisi semi

menggunakan fowler

manajemen nyeri 5. Tingkatkan istirahat

 Menyatakan perasaan 6. Kontrol lingkungan

nyaman setelah nyeri yang dapat mengurangi

34
berkurang nyeri seperti suhu
 TTV dalam rentang ruangan, pencahayaan
normal dan kebisingan
7. Observasi TTV
8. Kolaborasi pemberian
analgetik dengan dokter
2. Resiko NOC : NIC :
ketidakseimbangan  Nutritional status : food 1. Kaji adanya alergi
nutrisi kurang dari & fluid intake makanan
kebutuhan tubuh  Nutritional status : 2. Monitor intake dan
b.d masukan nutrient intake output
nutrisi yang tidak  Weight control 3. Monitor turgor kulit
adekuat Kriteria Hasil : 4. Anjurkan pasien untuk

 Peningkatan berat badan meningkatkan intake Fe

 Tidak terjadi penurunan 5. Anjurkan makan sedikit

berat badan yang berarti tapi sering

 Mampu mengidentifikasi 6. Berikan makanan sesuai


kebutuhan nutrisi diet
7. Anjurkan pasien untuk
 Menunjukka
meningkatkan protein
peningkatan fungsi
dan vitamin C
pengecapan dari
8. Monitor mual muntah
menelan
9. Mengkolaborasikan
 Tidak ada tanda
pemberian terapi dengan
malnutrisi
dokter
3. Intoleransi NOC : NIC :
aktivitas b.d  Energy conservation 1. kaji tingkat kemampuan
kelemahan fisik  Activity tolerance pasien
 Self care : ADLs 2. Kolaborasikan denagn
Kriteria Hasil : tenaga rehabilitasi medik

 Berpartisipasi dalam dalam merancanakan

35
aktivitas fisik tanpa program terapi yang tepat
disertai peningkatan 3. Bantu klien untuk
tekanan darah, nadi, RR mengidentifikasi aktivitas
 Mampu melakukan yang mampu dilakukan
aktivitas sehari-hari 4. Bantu untuk
secara mandiri mendapatkan alat
 Tanda-tanda vital normal bantuan aktivitas seperti
 Mampu berpindah : kursi roda, krek
dengan atau tanpa 5. Bantu untuk
bantuan alat mengidentifikasi aktivitas

 Sirkulasi status baik yang disukai

 Status respirasi :
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat

F. Catatan perkembangan
Hari/Tgl No Dx Jam Implementasi Evaluasi
Kep
Selasa/ 1 09.15 1. Meakukan pengkajian nyeri S:
12/12/17
(nyeri seperti ditusuk-tusuk) Pasien mengatakan jika terlalu
09.25 2. Menganjurkan pasien bergerak perut bagian kanan atas
untuk melakukan teknik terasa nyeri seperti ditusuk-tusuk
relaksasi nafas dalam P : inflamasi pada hati
10.05
3. Mengatur posisi pasien Q : seperti ditusuk-tusuk
semi fowler R : perut kanan atas
10.15
4. Menganjurkan pasien S : skala 5
untuk banyak istirahat T : pada saat aktivitas
11.30
5. Membatasi Pengunjung O:
11.30
6. Mengkaji vital sign  Pasien tampak lemas
TD : 130/90mmHg  Pasien tampak meringis
N : 83x/menit menahan nyeri

36
RR : 21x/menit  Konjungtiva anemis
S : 36,3°C Obs :
11.35 7. Mengkolaborasikan TD : 130/80mmHg
pemberian analgetik N : 77x/menit
dengan dokter RR : 21x/menit
Inf. Asering 20tpm S : 36,0°C
Inf. Aminoleban 20tpm Thy :
Inj. Pantoprazole 2x1 amp Inf. Asering 20tpm
Inf. Aminoleban 20tpm
Inj. Pantoprazole 2x1 amp
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

1. Mengkaji adanya alergi S:


2 12.05
makanan  Pasien mengatakan perut
2. Memonitor intake dan terasa mual dan muntah berupa
12.15
output makanan yang dimakan
Intake :  Pasien mengatakan tidak nafsu
Makan : 3xsehari, ¼ porsi makan
Minum : 950 cc/hari  Pasien mengatakan perut
Output: terasa kembung
Muntah 25 cc O:
12.17 3. Memonitor turgor kulit  Pasien tidak mempunyai alergi
12.25 4. Menganjurkan pasien makanan
makan sedikit tapi sering  Pasien tampak lemas
12.35 5. Memberikan makanan  Pasien tampak menghabiskan
sesuai diet (ML) ¼ porsi makan
12.36 6. Anjurkan pasien untuk  Mukosa bibir tampak kering
meningkatkan protein dan  Turgor kulit kurang baik
vitamin C  Konjungtiva anemis
12.45 7. Mengkolaborasikan

37
pemberian terapi dengan  Diet makanan lunak (ML)
dokter Thy :
Inf. Asering 20tpm Inf. Asering 20tpm
Inf. Aminoleban 20tpm Inf. Aminoleban 20tpm
Inj. vit K 3x1 amp Inj. vit K 3x1 amp
Inj. Furosemid 3x1 amp Inj. Furosemid 3x1 amp
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

3 13.00 1. Mengkaji tingkat S:


kemampuan pasien Pasien mengatakan lemah, saat
13.15 2. Mengkolaborasikan dengan beraktivitas dibantu keluarga
tenaga rehabilitasi medik O:
dalam merancanakan  Pasien tampak lemas
program terapi yang tepat  Pasien tampak berbaring
13.25 3. Bantu untuk ditempat tidur
mengidentifikasi aktivitas  Turgor kulit kurang baik
yang disukai  Konjungtiva anemis
13.30 4. Membantu klien untuk A : Masalah belum teratasi
mengidentifikasi aktivitas P : Intervensi dilanjutkan
yang mampu dilakukan

Rabu/ 1 08.00 1. Meakukan pengkajian nyeri S:


13/12/17
(nyeri seperti ditusuk-tusuk) Pasien mengatakan perut bagian
08.10 2. Menganjurkan pasien atas kanan masih terasa nyeri
untuk melakukan teknik seperti ditusuk-tusuk
relaksasi nafas dalam O:
08.15 3. Mengatur posisi pasien  Pasien tampak lemas
semi fowler  Pasien tampak meringis
08.20 4. Menganjurkan pasien menahan nyeri
untuk banyak istirahat  Konjungtiva anemis

38
08.25 5. Membatasi Pengunjung Obs :
09.00 6. Mengkaji vital sign TD : 120/90 mmHg
TD : 120/90 mmHg N : 78x/menit
N : 78x/menit S : 36,0°C
S : 36,5°C RR : 22x/menit
RR : 24x/menit Thy :
09.30 7. Mengkolaborasikan Inf. Asering 20tpm
pemberian analgetik Inf. Aminoleban 20tpm
dengan dokter Inj. Pantoprazole 2x1 amp
Inf. Asering 20tpm A : Masalah belum teratasi
Inf. Aminoleban 20tpm P : Intervensi dilanjutkan
Inj. Pantoprazole 2x1 amp

S:
2 11.35 1. Memonitor intake dan
 Pasien mengatakan perut
output
terasa mual dan muntah berupa
Intake :
makanan yang dimakan
Makan : 3xsehari, ½ porsi
 Pasien mengatakan kurang
Minum : 950 cc/hari
nafsu makan
Output:
 Pasien mengatakan perut
Muntah 15 cc
11.40 terasa kembung
2. Memonitor turgor kulit
12.00 O:
3. Menganjurkan pasien
 Pasien tampak lemas
makan sedikit tapi sering
12.05 4. Memberikan makanan  Pasien tampak menghabiskan

sesuai diet (ML) ½ porsi makan


12.12 5. Anjurkan pasien untuk  Mukosa bibir tampak kering

meningkatkan protein dan  Turgor kulit kurang baik

vitamin C  Konjungtiva anemis


12.30 6. Mengkolaborasikan  Diet makanan lunak (ML)
pemberian terapi dengan Thy :

39
dokter Inf. Asering 20tpm
Inf. Asering 20tpm Inf. Aminoleban 20tpm
Inf. Aminoleban 20tpm Inj. vit K 3x1 amp
Inj. vit K 3x1 amp Inj. Furosemid 3x1 amp
Inj. Furosemid 3x1 amp A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

S:
Pasien mengatakan lemah, saat
3 12.40 1. Mengkaji tingkat
beraktivitas dibantu keluarga
kemampuan pasien
O:
13.00 2. Mengkolaborasikan dengan
 Pasien tampak lemas
tenaga rehabilitasi medik
 Pasien tampak dibantu
dalam merancanakan
keluarga saat beraktivitas
program terapi yang tepat
13.15  Konjungtiva anemis
3. Bantu untuk
A : Masalah belum teratasi
mengidentifikasi aktivitas
P : Intervensi dilanjutkan
yang disukai
13.30 4. Membantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
Kamis/ 1 14.00 1. Meakukan pengkajian nyeri S:
14/12/17
(nyeri seperti ditusuk-tusuk) Pasien mengatakan perut bagian
14.05 2. Menganjurkan pasien atas kanan masih terasa nyeri
untuk melakukan teknik seperti ditusuk-tusuk
relaksasi nafas dalam O:
14.10 3. Mengatur posisi pasien  Pasien tampak lemas
semi fowler  Pasien tampak meringis
14.20 4. Menganjurkan pasien menahan nyeri
untuk banyak istirahat  Konjungtiva anemis
14.25 5. Membatasi Pengunjung
Obs :

40
16.00 6. Mengkaji vital sign TD : 120/70 mmHg
TD : 120/80 mmHg N : 78x/menit
N : 76x/menit S : 36,5°C
S : 37,0°C RR : 22x/menit
RR : 23x/menit Thy :
17.00 7. Mengkolaborasikan Inf. Asering 20tpm
pemberian analgetik Inf. Aminoleban 20tpm
dengan dokter Inj. Pantoprazole 2x1 amp
Inf. Asering 20tpm A : Masalah belum teratasi
Inf. Aminoleban 20tpm P : Intervensi dilanjutkan
Inj. Pantoprazole 2x1 amp

S:
17.30 1. Memonitor intake dan
2
 Pasien mengatakan mual dan
output
muntah sudah berkurang
Makan : 3xsehari, ½ porsi
 Pasien mengatakan masih
Minum : 1000 cc/hari
kurang nafsu makan
Output:
Muntah : Tidak ada muntah  Pasien mengatakan perut

lagi terasa kembung

17.40 2. Memonitor turgor kulit O:

18.30 3. Menganjurkan pasien  Pasien tampak lemas

makan sedikit tapi sering  Pasien tampak menghabiskan


18.35 4. Memberikan makanan ½ porsi makan

sesuai diet (ML)  Mukosa bibir tampak sedikit


19.00 5. Anjurkan pasien untuk lembab
meningkatkan protein dan  Turgor kulit kurang baik
vitamin C  Konjungtiva anemis
19.30 6. Mengkolaborasikan  Diet makanan lunak (ML)
pemberian terapi dengan Thy :
dokter Inf. Asering 20tpm

41
Inf. Asering 20tpm Inf. Aminoleban 20tpm
Inf. Aminoleban 20tpm Inj. vit K 3x1 amp
Inj. vit K 3x1 amp Inj. Furosemid 3x1 amp
Inj. Furosemid 3x1 amp A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

S:
Pasien mengatakan lemah, saat
3 19.40 1. Mengkaji tingkat
beraktivitas dibantu keluarga
kemampuan pasien
O:
20.00 2. Mengkolaborasikan dengan
 Pasien tampak lemas
tenaga rehabilitasi medik
dalam merancanakan  Pasien tampak mencoba

program terapi yang tepat makan secara mandiri

20.15 3. Bantu untuk  Konjungtiva anemis

mengidentifikasi aktivitas A : Masalah belum teratasi

yang disukai P : Intervensi dilanjutkan

20.30 4. Membantu klien untuk


mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan

42
BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambar kan
stadium akhir fibros hepatic yang berlangsung progesif yang di tandai
dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regenerative.
(Sudoyo Aru,dkk 2009). Berbagai macam penyebab dari sirosis hepatis
antara lain : Malnutrisi, Kolestasis kronik, Toksis/infeksi, Metabolik : DM,
Alkohol, Hepatitis virus B & C. Komplikasi sirosis hepatis yang utama
adalah hipertensi portal, asites, peritonitis bakterail spontan, pendarahan
varises esophagus, sindroma hepatorenal, ensefalopati hepatikum, dan
kanker hati.

B. Saran
Diharapkan perawat dapat meningkatkan pelayanan kesehatan,
dengan memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga
pasien tentang penyakit sirosis hepatis, cara pencegahan penularan oleh
keluarga, dan cara merawat pasien dirumah, sehingga diharapkan keluarga
mendapatkan wawasan lebih baik tentang penyakit sirosis hepatis.

43
DAFTAR PUSTAKA

Nurarif. A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan


Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.
Jogjakarta: MediAction.
Wijaya, Andra & Mariza 2008. Keperawatan Medikal Bedah. Nuha
Medika. Yogyakarta.
Mary, Baradero 2008. Seri Asuhan Keperawatan: Klien Gangguan
Hati. EGC. Jakarta.