Anda di halaman 1dari 49

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep dasar sistem endokrin

1. Konsep dasar kelenjar endokrin

Kelenjar endokrin atau kelenjar buntu adalah kelenjar yang

mengirimkan hasil sekresinya langsung kedalam darah yang beredar

dalam jaringan, kelenjar tanpa melewati duktus atau saluran dan hasil

sekresinya disebut hormon. Beberapa dari organ endokrin ada yang

menghasilkan satu macam hormon (hormon tunggal). Disamping itu

juga ada yang menghasilkan lebih dari satu macam hormon atau hormon

ganda misalnya kelenjar hipofise sebagai pengatur kelenjar

lain(Syafuddin,2009)

Berasal dari sel-sel epitel yang melakukan poliferasi ke arah

pengikat sel epitel yang telah berpoliferasi dan membentuk sebuah

kelenjar endokrin. Tumbuh dan berkembang dalam pembuluh kapiler,

zat yang dihasilkannya disebut hormon mempunyai pengaturan sendiri

sehingga kadarnya selalu dalam keadaan optimum untuk menjaga

keseimbangan dalam organ yang berada dibawah pengaruhnya,

mekanisme pengaturan ini disebut dengan sistem umpan balik negatif

misalnya, hipofise terhadap hormon seks yang dihasilkan oleh

gonad,hipofise pars anterior menghasilkan gonadotropin yang

merangsang kelenjar gonad menghasilkan hormon seks hormon yang

dihasilkan kelenjar endokrin beberapa macam. Zat yang secara


fungsional dapat dilakukan sebagai hormon kimia dikategorikan sebagai

hormon kimia organik.(Syafuddin,2009)

2. Fungsi kelenjar endokrin

a. Menghasilkan hormon yang dialirkan kedalam darah yang

diperlukan oleh jaringan dalam tubuh tertentu.

b. Mengontrol aktivitas kelenjar tubuh

c. Merangsang pertumbuhan jaringan

d. Mengatur metabolisme,oksidasi meningkatkan absorbsi glukosa

pada usus halus

e. Mempengaruhi metabolisme lemak,protein,vitamin,mineral dan

air

Hormon yang bermolekul besar (polipeptida dan protein)tidak dapat

menembus sel dan bekerja pada permukaan sel. Hormon yang bermolekul

kecil (hormon steroid dan tiroid) mempunyai pengaruh terhadap spektrum

sel-sel sasaran yang lebih luas,menembus membran sel berkaitan dengan

reseptor protein.

3. Kelenjar tiroid

Terdiri atas dua buah lobus yang terletak disebelah kanan trakea,diikat

bersama oleh jaringan tiroid dan melintasi trakea disebelah depan

kelenjar merupakan kelenjar yang terdapat didalam leher bagian depan

bawah,melekat pada dinding laring. Atas pengaruh hormon yang

dihasilkan oleh kelenjar hipofise lobus anterior,kelenjar tiroid ini dapat

memproduksi hormon tiroksin. Adapun fungsi kelenjar tirosin adalah


mengatur pertukaran zat/metabolisme dalam tubuh dan mengatur

pertumbuhan jasmani dan rohani(syafuddin,2009)

4. Fungsi kelenjar tiroid

Fungsi kelenjar tiroid yaitu:

1. Bekerja sebagai perangsang proses oksidasi

2. Mengatur penggunaan oksidasi

3. Membantu pengeluaran karbon dioksida

4. Metabolik dalam hati pengaturan susunan kimia dalam jaringan

5. Pada anak mempengaruhi perkembangan fisik dan mental

5. Fisiologi kelenjar tiroid

Kelenjar ini menghasilkan hormon tirosin yang memegang peranan

penting dalam mengatur metabolisme yang dihasilkannya,merangsang

laju sel-sel dalam tubuh melakukan oksidasi terhadap bahan

makanan,memegang peranan penting dalam pengawasan metabolisme

secara keseluruhan. Hormon tiroid memerlukan bantuan TSH(thyroid

stimulating hormone) untuk endositosis koloid oleh mikrovili,enzim

proteolitik untuk memecahkan ikatan hormone T3(triodotironin) dan

T4(tetraiodotironin) dari triglobulin untuk melepaskan T3 dan T4.

(Sayfuddin,2009)

6. Kelainan tiroid

Dijelaskan pada kelainan pada kelenjar tiroid yaitu:

a. Hipertrofi atau hiperplasia

1) Struma difosa toksik,hipermetabolisme karena jaringan tubuh

dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah.


2) Struma difosa nontoksik

a) Tipe endemik : kekurangan yodium kronik,air minum kurang

mengandung yodium disebut gondok endemik.

b) Tipe Sporadik : pembesaran difusi dan strauma didaerah

endemis,penyebabnya suatu stimulus yang tidak diketahui.

b. Hipotiroidisme, kelainan struktural atau fungsional kelenjar tiroid

sehingga sintesis dari hormon tiroid menjadi infusiensi atau

berkurang bila permanen dan komplek disebut atiroidisme.

1) Kretinisme, hipotiroidisme berat, pada anak lidah tampak tebal,

mata besar,suara serak,kulit tebal dan ekspresi seperti orang

bodoh.

2) Mikesedema junevil, terjadi pada anak sebelum akil balik, anak

cebol,pertumbuhan tulang terlambat dan kecerdasan kurang.

3) Mikedema dewasa, gejala nonspesifik, timbulnya

perlahan,konstipasi, tidak tahan dingin dan otot tengang.

c. Neoplasma (Tumor jinak) adenoma tiroid bekerja sama secara

atonom dan tidak dipengaruhi oleh TSH.

d. Tumor ganas (maligna),dimulai dari foliker tiroid dengan

karakteristik tersendiri yang memungkinkan terjadi lipoprofil

karsinoma metastase.

7. Fungsi hormon tiroid

a) Mempengaruhi pertumbuhan pematangan jaringan tubuh dan energi

b) Mengatur kecepatan metabolisme tubuh dan reaksi metabolik


c) Menambah sintesis asam ribonukleat (RNA), metabolisme

meningkat

d) Keseimbangan nitrogen negatif dan sistesis protein menurun

e) Menambah produksi panas dan menyimpan energi

f) Absorpsi intestinal terhadap glukosa,toleransi glukosa yang

abnormal sering ditemukan pada hipertiroidisme.

B. Pengertian Carsinoma Tiroid

Ca merupakan penyakit yang timbul akibat pertumbuhan tidak

normal sel jaringan tubuh menjadi sel kanker,sedangkan tumor adalah

kondisi dimana pertumbuhan sel tidak normal sehingga membentuk suatu

lesi atau dalam banyak kasus,benjolan di tubuh (Astrid,dkk,2015).

Ca tiroid berasal dari sel folikel tiroid, kegansan tiroid

dikelompokkan menjadi Ca tiroid berdiferensiasi baik,yaitu bentuk medular

yang berasal dari sel parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin (APUD-

oma). Dan Ca berdeferensiasi buruk/anaplastik. Ca sekunder pada kelenjar

tiroid sangat jarang dijumpai. Perubahan dari strauma endemik menjadi

karsinoma anaplastik dapat terjadi terutama pada usia lanjut.

Ca tiroid agak jarang didapat yaitu sekitar 3-5% dari semua tumor

maligna. Insidennya lebih tinggi dinegara dengan strauma

endemik,terutama jenis folikuler dan jenis berdiferensiasi buruk/anaplastik.

Ca tiroid didapat pada segala usia dengan puncak pada usia muda (7-

20)tahun dan usia setengah baya (40-60)tahun. Insidens pada pria adalah
sekitar 3/100.000/tahun dan wanita 6/100.000/tahun. Kurang lebih 25%

terjadi pada strauma nodosa. Fokus karsinoma tampaknya muncul secara

denovo di antara nodul dan bukan di dalamnya.

Radiasi daerah leher merupakan salah satu faktor resiko yang

penting. lebih kurang 25% dari mereka yang menjalani radiasi dileher pada

usia muda,di kemudian hari,memperlihatkan nodul kelenjar tiroid yang

berupa adenokarsinoma tiroid,terutama tipe papiler,resiko mendapatkan

karsinoma tiroid akibat radiasi biasanya juga tergantung pada usia

penderita. Bila radiasi terjadi pada usia lebih dari 20 tahun,korelasi

risikonya menjadi kurang bermakna. Masa laten mungkin lama sekali

sampai puluhan tahun seperti terlihat pada penduduk hirosima dan penderita

lain yang mengalami radiasi bentuk apapun pada lehernya.

C. Anatomi dan Fisiologi

a. Anatomi

Kelenjar tiroid terletak di leher,yaitu antara fasia koli media dan

fasia prevertebralis, didalam ruang yang sama terdapat

trakea,esofagus,pembuluh darah besar dan saraf. Kelenjar tiroid melekat

pada trakea dan fascia pretrakealis dan melingkari trakea dua pertiga bahkan

sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid umumnya

terletak pada permukaan belakang kelenjar tiroid, tetapi letak dan jumlah

kelenjar ini dapat bervariasi. Arteri karotis komunis,vena jugularis interna

dan nervus vagus terletak bersama dalam suatu sarung tertutup di latero

dorsal tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring.
Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara

fasia media dan prevertebralis.

Gambar 1. Anatomi kelenjar tiroid(de jong &sjamsuhidajat,2009)

Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari empat sumber antara lain

arteri karotis superior kanan dan kiri,cabang arteri karotis eksterna kanan

dan kiri dan kedua arteri tiroidea inferior kanan dan kiri,cabang arteri

brakhialis. Kadang kala dijumpai arteri tiroidea ima cabang dari trunkus

brakiosefalika. Sistem vena terdiri atas vena tiroidea superior yang

berjalan bersama arteri, vena tiroidea media di sebelah lateral dan vena

tiroidea inferior. Terdapat dua macam saraf yang mensarafi laring dengan
pita suara (plica vocalis) yaitu nervus rekurens dan cabang dari nervus

laringeus superior.

Gambar 2 vaskularisasi kelejar tiroid (ellis,2006)

b. Fisiologi

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin

(T4) yang kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu

triyodotironin (T3). Iodium nonorganik yang diserap dari saluran cerna

merupakan bahan baku hormon tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya

menjadi 30-40 kali sehingga mempunyai afinitas yang sangat tinggi di

dalam jaringan tiroid. T3 dan T4 yang dihasilkan ini kemudian akan

disimpan dalam bentuk koloid didalam tiroid. Sebagian besar T4

kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap di dalam

kelenjar yang kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi, hormon

tiroid akan terikat oleh protein yaitu globulin pengikat tiroid Thyroid

Binding Globulin (TBG) atau prealbumin pengikat albumin Thyroxine


Binding Prealbumine (TBPA). Hormon stimulator tiroid Thyroid

Stimulating Hormone (TSH) memegang peranan terpenting untuk

mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH dihasilkan oleh lobus anterior

kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai umpan balik negatif

sangat penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi. Pada

pemeriksaan akan terlihat adanya sel parafolikular yang menghasilkan

kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur metabolisme kalsium, yaitu

menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang.

(De Jong &Sjamsuhidajat, 2005)

Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh kadar hormon perangsang

tiroid yaitu Thyroid Stimulating Hormone (TSH) yang dihasilkan oleh

lobus anterior hipofisis. Kelenjar ini secara langsung dipengaruhi dan

diatur aktifitasnya oleh kadar hormon tiroid dalam sirkulasi yang

bertindak sebagai umpan balik negatif terhadap lobus anterior hipofisis

dan terhadap sekresi hormon pelepas tirotropin yaitu Thyrotropin

Releasing Hormone (TRH) dari hipotalamus (Guyton & Hall, 2006).

Sebenarnya hampir semua sel di tubuh dipengaruhi secara langsung

atau tidak langsung oleh hormon tiroid. Efek T3 dan T4 dapat

dikelompokkan menjadi beberapa kategori yaitu : (Sherwood, 2011)

a) Efek pada laju metabolism

Hormon tiroid meningkatkan laju metabolisme basal tubuh secara

keseluruhan. Hormon ini adalah regulator terpenting bagi tingkat

konsumsi O2 dan pengeluaran energi tubuh pada keadaan istirahat.

b) Efek kalorigenik
Peningkatan laju metabolisme menyebabkan peningkatan produksi

panas.

c) Efek pada metabolisme perantara

Hormon tiroid memodulasi kecepatan banyak reaksi spesifik yang

terlibat dalam metabolisme bahan bakar. Efek hormon tiroid pada

bahan bakar metabolik bersifat multifaset, hormon ini tidak saja

mempengaruhi sintesis dan penguraian karbohidrat, lemak dan

protein, tetapi banyak sedikitnya jumlah hormon juga dapat

menginduksi efek yang bertentangan.

d) Efek simpatomimetik

Hormon tiroid meningkatkan ketanggapan sel sasaran terhadap

katekolamin (epinefrin dan norepinefrin), zat perantara kimiawi yang

digunakan oleh sistem saraf simpatis dan hormon dari medula

adrenal.

e) Efek pada sistem kardiovaskuler

Hormon tiroid meningkatkan kecepatan denyut dan kekuatan

kontraksi jantung sehingga curah jantung meningkat.

f) Efek pada pertumbuhan

Hormon tiroid tidak saja merangsang sekresi hormon pertumbuhan,

tetapi juga mendorong efek hormon pertumbuhan (somatomedin)

pada sintesis protein struktural baru dan pertumbuhan rangka.

g) Efek pada sistem saraf


Hormon tiroid berperan penting dalam perkembangan normal sistem

saraf terutama Sistem Saraf Pusat (SSP). Hormon tiroid juga sangat

penting untuk aktivitas normal SSP pada orang dewasa.

c. Histologi

Kelenjar tiroid terdiri atas dua lobus yang dihubungkan oleh

isthmus. Jaringan tiroid terdiri atas folikel yang berisi koloid. Kelenjar

dibungkus oleh simpai jaringan ikat longgar yang menjulurkan septa ke

dalam parenkim.

Gambar 3. Gambaran histologi dari kelenjar tiroid (Jonqueira, 2007).

Koloid terdiri atas tiroglobulin yaitu suatu glikoprotein yang mengandung

suatu asam amino teriodinisasi. Hormon kelenjar tiroid disimpan dalam folikel

sebagai koloid. Selain sel folikel, sel-sel parafolikel yang lebih besar juga

terdapat di kelenjar tiroid. Sel-sel ini terdapat di dalam epitel folikel atau

diantara folikel. Adanya banyak pembuluh darah di sekitar folikel,

memudahkan mencurahkan hormon ke dalam aliran darah

(Jonqueira, 2007).
D. Etiologi

Penyebab pasti Ca tiroid masih belum diketahui,tapi penelitian

sedang berlangsung untuk menemukannya. Terdapat beberapa faktor yang

dapat meningkatkan resiko untuk terjadinya kanker tiroid.

1. Paparan radiasi

a. 9% kanker tiroid terdapat riwayat paparan radiasi

b. Insiden meningkat pada dosis diatas 20 Gy (gray)

c. Radiasi pada anak-anak (<15 tahun) merupakan faktor risiko

mayor untuk kanker tiroid

d. Proporsi solid-variant papillary thyroid cancer lebih tinggi pada

anak dengan riwayat radiasi dibanding yang tidak pernah radiasi

2. Sindromm Genetik : gardner sindrome, adenomatous polyposis dan

Cawden’s disease berhubungan peningkatan risiko dari Ca tiroid .

Ca tiroid papiler frekuensinya meningkat pada penderita Ca

payudara,ovarium,ginjal atau sistem saraf pusat. Karsinoma

meduler dan Limfoma tiroid frekuensinya meningkat pada tiroiditis

Hoshimoto

3. Riwayat keluarga dengan Neoplasma tipe 2A (MEN 2A), neoplasma

tipe 2B (MEN 2B), Ca ini sebagian (20%) diturunkan secara genetik.

Mutasi gen rearranged during transfection (RET) dapat diturunkan

dari orang tua ke anaknya. Hampir semua orang dengan mutasi gen

RET,terjadinya kanker tiroid meduler.


4. Kelainan tiroid jinak: goiter,adenoma dan tiroiditis, kondisi

hipertiroid dan hipotiroid tidak meningkatkan risiko terjadinya

kegansan tiroid.

5. Diet: makanan yang banyak mengandung mentega,keju dan daging

meningkatkan resiko sedang buah-buahan segar dan sayuran

menurunkan risiko. Makanan yang kurang iodium juga

meningkatkan risiko,kadar iodium yang rendah dapat juga terjadi

karena paparan radiasi atau karena kelainan tiroid jinak.

6. Usia di atas 45 tahun umumnya penderita kanker tiroid berusia

diatas 45 tahun dan umumnya penderita kanker tiroid anaplastik

diatas 60 tahun

(Suyatno,2014)

E. Patofisiologi

Ca tiroid biasanya menangkap iodium radio aktif dibandingkan

dengan kelenjar tiroid normal yang terdapat di sekelilingnya. Oleh karena

itu, bila dilakukan scintiscan, nodula akan tampak sebagai suatu daerah

dengan pengambilan yang kurang, suatu lesi dingin. Teknik diagnostik lain

yang dapat digunakan untuk diagnosis banding nodula tiroid adalah ekografi

tiroid. Teknik ini memungkinkan membedakan dengan cermat antara massa

padat dan massa kistik. Karsinoma tiroid biasanya padat, sedangkan massa

kistik biasanya merupakan kista jinak.

Ca tiroid harus dicurigai berdasarkan tanda klinis jika hanya ada satu

nodula yang teraba, keras, tidak dapat digerakkan pada dasarnya, dan

berhubungan dengan limfadenopati satelit.


Secara umum telah disepakati bahwa Ca tiroid secara klinis dapat
dibedakan menjadi suatu kelompok besar neoplasma berdeferensiasi baik
dengan kecepatan pertumbuhan yang lambat dan kemungkinan
penyembuhan tinggi, dan suatu kelompok kecil tumor anaplastik dengan
kemungkinan fatal. Terdapat empat jenis Ca tiroid menurut sifat morfologik
dan biologiknya : papilaris, folikularis, medularis, dan anaplastik.

1. Karsinoma tiroid papiler(PTC)

Tipe ini merupakan golongan terbesar dari Ca tiroid (hampir 80%)

umumnya tumbuh lambat,biasanya terdapat pada usia kurang dari 40

tahun dan jarang ditemukan pada anak-anak. Termasuk golongan yang

berdiferensiasi baik,multisentris 85% dan didapatkan berbagai varian

yang juga dapat menentukan prognosis. Varian Ca tiroid papiler meliputi:

papiler biasa (70%),encapsulated (10%),varian folikuler(10%),tall

cell(5%),diffuse sclerossing (3%) dan oxyphilic (2%). Diantara variant

ini tall cell mempunyai prognosis yang buruk dan cenderung untuk

rekkurren dan metastasis jauh.

Gambaran makroskopis:konsistensi keras,keputihan,permukaan

yang dipotong granular dengan kemungkinan kalsifikasi,gambaran

histopatologi karakteristik adalah ditemukannya struktur papiler dari sel-

sel ganas,yang uniform baik ukuran maupun intinya. Kadang-kadang tipe

ini disertai adanya folikuler atau psamoma bodies (40%-50%) ditengah-

tengah struktur yang papiler,sel raksasa juga sering ditemukan.

Penyebaran terutama melalui sistem getah bening yang mula-mula

ke kelenjar regional. Dapat juga bermetastasis jauh ke paru-paru atau


tulang biasanya terdapat multisentris atau bilateral,tumor primer atau

rekurren dapat menginfiltrasi trakea atau esofagus hingga menimbulkan

gejala obstruksi.

Ca tiroid papiler hanya diketahui secara kebetulan waktu operasi

karena ukurannya yang kecil,yaitu kurang dari 1 cm. Mikrokarsinoma

adalah tumor dengan diameter kurang dari 1 cm namun dapat teraba

dengan palpasi jika letaknya dipermukaan dan terdapat fibrotik.

Intrathyroid papillary masih terbatas pada jaringan kelenjar tiroid. Exstra

papillary carcinoma sudah menembus kapsul kelenjar gondok dan

menginfiltasi jaringan sekitarnya.

2. Karsinoma tiroid Folikuler(FTC)

Golongan terbanyak kedua setelah adenokarsinoma papiler yakni

10%-20% dari keganasan tiroid.lebih ganas dari golongan pertama.

3. Karsinoma tiroid meduler

4. Karsinoma tiroid anaplastik

5. Hurtle cell carcinoma

6. Lymphoma

7. Sarkoma

(syamsuhidayat,2010)
5. WOC
Terapi penyinaran di kepala, leher dan dada, riwayat keluarga,
endemis, konsumsi minim yodium

timbul neoplasma, pertumbuhan kecil (nodul) di


kelenjar tiroid

Hipotalamus melepas TRH

Hipofisis anterior akan merangsang peningkatan


sekresi TSH

T3,T4, Kalsitonin meningkat

massa tiroid meningkat, berdiferensi

massa tiroid meningkat, berdiferensi Ansietas

Pembengkakan laring menyebar melalui aliran darah &


saluran getah bening

Cedera pita Gangguan meluas dengan metastasis


suara, serak menelan
Bersihan dan invasi kelenjar dan
gangguan organ hati, paru-paru dan
jalan napas tulang tubuh
Gangguan
komunikasi verbal
Nyeri akut

6. Manifestasi klinis

Gelaja karsinoma tiroid bisa ditemukan sebagai berikut :

1. Kista bisa cepat membesar nodul jinak perlahan, sedangkan nodul

ganas agak cepat dan nodul anaplastik sangat cepat (dihitung dalam

minggu) tanpa nyeri.

2. Terdapat faktor resiko yaitu :

- Masa anak-anak pernah mendapat terapi sinar didaerah leher atau

sekitar.

- Anggota keluarga lainnya mendarita kelainan kelanjar gondok.

3. Merasakan adanya gangguan mekanik di daerah leher seperti

gangguan menelan yang menunjukkan adanya desakan esofagus atau

perasaan sesak yang menunjukkan adanyaa desakan ke trakea.

4. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher (mungkin

metastasis).

5. Penonjolan / kelainan pada tempurung kepala (metastasis di

tengkorak) perasaan sesak dan batuk yang disertai dahak berdarah

(metastasis di paru-paru bagi jenis falikular).

6. Sakit di tenggorokan atau leher yang dapat memperpanjang ke

telinga.

7. Serak atau kesulitan berbicara dengan suara normal.

8. Batuk terus-menerus, tanpa dingin atau penyakit lain.


7. Klasifikasi

Klasifikasi berdasarkan WHO(2013)

1. Tumor Epitel Maligna

- Karsinoma Folikuler

- Karsinoma papiler

- Karsinoma campuran(folikuler-papiler)

- Karsinoma sel skuamosa

- Karsinoma medulare

2. Tumor Non-Epitel Maligna

- Fibrosarkoma

- Lain-lain

3. Tumor Maligna lainnya

- Sarkoma

- Limfoma Maligna

- Hemangiotelioma Maligna

- Teratoma Maligna

4. Tumor sekunder dan unclassified Tumors

Karsinoma papiler adalah tipe terbanyak mencapai 80%,dapat

berbentuk solid ataupun kistik lebih banyak dijumpai pada

wanita,karsinoma folikuler mempunyai insiden antara 10-20%.

Karsinoma folikuler lebih banyak dijumpai pada umur yang lebih tua
dibandingkan karsinoma papiler,dan diagnosis sitologi sulit karena

morfologis sulit dibedakan antara adenoma dan karsinoma folikuler.

Karsinoma sel Hurthle mempunyai insiden kurang lebih 5% yang

dianggap sebagai varian dari karsinoma folikuler dengan prognosis yang

lebih buruk.

Karsinoma medulare adalah karsinoma yang berasal dari sel para

folikuler dan merupakan 5% dari karsinoma tiroid dan bersifat familial.

(pada 25% karsinoma medulare,sebagian besar adalah sporadik).

Karsinoma medulare mempunyai kecenderungan bermetastasis jauh dan

mempunyai prognosis lebih buruk dari karsinoma tiroid berdiferensiasi

baik.

Karsinoma anaplastik merupakan keganasan yang jarang

dijumpai,sangat agresif,cepat membesar,mempunyai prognosis yang

buruk,dan diperkirakan berasal dari karsinoma berdiferensiasi

baik,terutama karsinoma folikuler(Amos,et al.,2016)

8. Stadium Ca Tiroid

Klasifikasi sistem TNM (Tumor,Nodes,Metastasis) menurut AJCC

(American Joint Committe on Cancer) dan UICC (International Union

Against Cancer).2002

1. T Tumor Primer

Tx Tumor Primer tidak dapat dinilai

T0 Tumor didapat tumor primer

T1 Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas

pada tiroid
T2 Tumor dengan ukuran Terkecil lebih dari 2 cm dan ukuran

terbesar tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid

Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm, dan masih terbatas pada

T3 tiroid atau ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang

minimal (mis: sternokleidomastoideus atau jaringan lunak

peritiroid

Tumor dengan ekstensi keluar kapsel dan

T4a menginfiltrasi/invasi.jaringan lunak

subkutan,laring,trakea,esofagus dan n.laringeus recurrent.

Tumor menginfiltrasi/invasi fasia prevertebrae,pembuluh

T4b mediastinum atau arteri karotis.

(Karsinoma anaplastik) Tumor ukuran berapa saja masih

T4a’ terbatas pada tiroid.

(Karsinoma anaplastik) Tumor ukuran berapa saja berekstensi

T4b’ keluar kapsul.

Catatan: Tumor multifokal dari semua tipe histopatologi harus

diberi tanda “(m)”,ukuran terbesar menentukan klasifikasi T.

Kelenjar getah bening (kgb)regional

2. N Kelenjar getah bening tidak dapat diperiksa

Nx Tidak didapati metastasis ke kelenjar getah bening

N0 Terdapat Metasatasis ke kelenjar getah bening


N1 Metastasis pada kelenjar getah bening servikal level VI

N1a (pretrakeal,para trakeal dan prelaringeal/delphian node)

Metastasis kelenjar getah bening

N1b unilateral,bilateral,kontralateral atau superior mediastinal node

Metastasis jauh

3. M Metastasis jauh tidak dapat dinilai

Mx Tidak terdapat metastasis jauh

M0 Terdapat metastasis jauh

M1

(gambar 8.2 klasifikasi sistem TNM)

Stadium Klinis

National Cancer Institude,2014)

Karsinoma tiroid papilar atau folikular<45 th

Stadium IA Tiap T Tiap N M0

Stadium IB Tiap T Tiap N M1

Papilar atau Folikular umur> 45 tahun dan medular

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II T2 N0 M0

Stadium III T3 N0 M0

T1,T2,T3 N1a M0

Stadium IV A T1,T2,T3 N1b M0


T4a N0,N1 M0

Stadium IV B T4b Tiap N M0

Stadium IV C Tiap T Tiap N M1

Anaplastik (semua kasus stadium IV)

Stadium IV A T4a Tiap N M0

Stadium IV B T4b Tiap N M0

Stadium IV C Tiap T Tiap N M1

(gambar 8.3 stadium klinis)

Stadium bedah pada carsinoma tiroid

1. Karsinoma tiroid papilar atau folikuler <45 th

a. Stadium IA

Pada stadium ini, tumor primer,kelenjar getah bening

(KGB),regional tidak terdapat metastasis.

b. Stadium IB

Pada stadium ini tumor primer,kelenjar getah bening,terdapat

metastasis.

2. Papilar atau folikular umur> 45 tahun dan medular

a. Stadium I

Tumor dengan ukuran terbesar 2 cm/kurang masih terbatas pada

tiroid,tidak didapati metastasis ke kelenjar getah bening,tidak

terdapat metastasis.

b. Stadium II
Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tapi tidak lebih dari

4 cm masih terbatas pada tiroid,tidak terdapat metastasis.

c. Stadium III

Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada

tiroid atau ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang

minimal (mis: sternokleidomastoideus atau jaringan lunak

peritiroid, Tidak didapati metastasis ke kelenjar getah bening,tidak

terdapat metastasis.

d. Stadium IV A

Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas pada

tiroid, berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (mis:

sternokleidomastoideus atau jaringan lunak peritiroid, Metastasis

kelenjar getah bening unilateral,bilateral,kontralateral atau superior

mediastinal node,tidak terdapat metastasis.

e. Stadium IV B

(Karsinoma anaplastik) Tumor ukuran berapa saja berekstensi

keluar kapsul, Kelenjar getah bening (kgb)regional,tidak terdapat

metastasis.

f. Stadium IV C

Tumor Primer, Kelenjar getah bening (kgb)regional,terdapat

metastasis jauh.

3. Anaplastik (semua kasus stadium IV)

a. Stadium IV A
Tumor berekstensi keluar kapsul dan menginvasi jaringan lunak

subkutan,laring,trakea,esofagus dan n.laringeus recurrent, Kelenjar

getah bening (kgb)regional,tidak terdapt metastasis jauh.

b. Stadium IV B

(Karsinoma anaplastik) Tumor ukuran berapa saja berekstensi

keluar kapsul, Kelenjar getah bening (kgb)regional,tidak terdapat

metastasis jauh.

c. Stadium IV C

Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas pada

tiroid, Kelenjar getah bening (kgb)regional,tidak terdapat metastasis

jauh.

9. Komplikasi

A. Komplikasi operasi tiroidektomi

1. Perdarahan

Perdarahan pasca operasi merupakan komplikasi operasi tiroid

yang paling serius.insiden perdarahan setelah operasi adalah

rendah(0,3-1%),dapat terjadi segera (immediate) atau belakangan

(delayed).immediate hemorrhage umumnya terjadi selama periode

pasca anastetik saat endotracheal tube dicabut. Sumber bisa dari arteri

atau vena besar yang robek. Pasien mungkin batuk atau muntah yang

mengakibatkan ligasi vena terlepas atau perdarahan minimal menjadi

masif. Delayed bleeding terjadi 2 atau 3 hari pasca operasi,umumnya

disebabkan oleh oozing dari vena-vena kecil. Perdarahan/hematom


makin membesar atau mengancam jalan napas diterapi dengan

membuka luka operasi,evakuasi hematom dan kontrol perdarahan.

2. Obstruksi jalan napas

Obstruksi terjadi karena perdarahan,edema larynx dan paralisis

vocal cords. Edema larynx,vocal cords dan uvula mengakibatkan jalan

napas inadekuat umumnya disebabkan oleh hipotiroidisme berat yang

tidak diterapi,namun bisa juga disebabkan intubasi anastesiologis

yang tidak tepat. Terapinya adalah trakeostomi sampai edema reda.

3. Cedera nervus laringeus

Cedera nervus laringeus superior mempengaruhi ketegangan

vocal cord yang mengakibatkan fatigued voice,perubahan timbre

sehingga penderita kesulitan bernyanyi atau bicara lama. Paralisis

nervus laringeus superior bilateral(jarang) mengakibatkan suara

lemah,berat dan low pitched voice. Bila cabang sensoris dari nervus

laringeus superior cedera akan terjadi aspirasi oleh karena anastesia

mukosa larynk.

Cedera nervus laringus reccurent merupakan komplikasi yang

lebih serius karena mengakibatkan suara lemah dan napas

berat(serak). Paralisis bilateral mengakibatkan obstruksi jalan napas.

Paralisis ini dapat sementara (sembuh dalam6 bulan) atau permanen.

Paralisis vocal cords bilateral memerlukan trakeostomi. Paralisis

permanen dikoreksi setelah 6 bulan. Koreksi untuk unilateral paralisis


adalah medialisasi atau reinnervasi. Medialisasi dapat dilakukan

dengan injeksi teflon atau gelatin sponge.

4. Hipoparatiroid

Hipoparatiroid terjadi karena terangkatnya atau devaskularisasi

kelenjar paratiroid. Hipoparatiroid ini mengakibatkan hipokalsemia

dengan berbagai tanda dan gejala klinis. Hipokalsemia umumnya

terjadi 48 sampai 72 jam setelah operasi tapi terkadang terjadi

lambat. Gejala dapat berupa chvostek’s sign (twitching bibir saat

daerah preaurikuler di-tapping),trousseou’s sign (carpopedal spasm

saat dipasang sphygmomanometer dengan tekanan diantara tekanan

venous dan arterial). Gejala dini dari hipoparatiroid adalah parastesia

diwajah,bibir atau ujung jari.

F. Komplikasi Diseksi Leher Radikal

1. Cedera nervus assesorius spinal dengan tanda dan gejala berupa:

shoulder drops,asimerti neckline,winging scapulae dan kelemahan

untuk elevasi.

2. Ligasi simultan vena jugularis interna bilateral,menyebabkan

peningkatan tekanan intra kranial dengan akibat berupa kebutaan

(blindness),stroke,edema laring dan kematian (10-14% RND

simultan,0-3% RND bertahap).ligasi simultan ini juga

mengakibatkan terjadinya fasial edema.


3. Reseksi muskulus sternocleidomastoideus yang mengakibatkan

terjadinya deformitas kosmetik (perubahan kontour normal leher

bagian depan),hilangnya proteksi terhadap arteri karotis bila flap

nekrosis,keterbatasan gerakan leher.

4. Fistula duktus thorasikus,komplikasi ini terjadi 1 dari 309 pasien

ditandai dengan keluarnya cairan chylous dari luka

operasi.umumnya sembuh dengan drainage dan balut tekan.

Terkadang diperlukan operasi kembali untuk identifikasi dan ligasi.

5. Nyeri dan disfungsi bahu,terjadi karena trauma nervus assesorius

saat preservasi. Menurut short et al nyeri dan disfungsi bahu terjadi

pada 60% diseksi leher modifikasi dan 100% pada diseksi leher

klasik.

G. Komplikasi radiasi interna

Penggunaan ablasi dengan radiasi interna dalam pengobatan keganasan

tiroid jenis Well-differentiated dihubungkan dengan efek samping dari

beberapa organ:

1. Kelenjar air liur

Berupa sialoadenitis,xerostomia,obstruksi kelenjar air liur dan

kemungkinan keganasan kelenjar air liur. Van nostrand pada

penelitiannya didapatkan gejala tersebut timbul pada ablasi,dengan

dosis berkisar 51-450 mCi. Kehilangan lengkap fungsi dari kelenjar

air liur terjadi pada dosis kumulatif 500mCi. Paparan dari radiasi

dapat dikurangi hingga 1/5-1/10 dengan memberikan permen karet


dan banyak banyak minum untuk meningkatkan eksresinya melalui

urin. Pendekatan untuk mengurangi gejala sialoadenitis adalah;

Sebelum ablasi

a. Banyak minum dan mengunyah permen karet untuk

meningkatkan produksi saliva,supaya zat radio aktif tidak

menumpuk pada kelenjar liur.

b. Menghentikan obat antikolinergik dan pemberian amifostine

Setelah ablasi:

1. Banyak minum air putih dan lemon juice

2. Mengunyah permen karet

3. Massage sekitar kelenjar ke arah muara duktus

4. Sering terbangun pada malam pertama supaya bisa banyak

minum

2. Mata

Inflamasinya dari kelenjar air mata,obstruksi dari saluran air

mata dan konjungtiva. Hal ini terjadi karena 0,01% dari dosis yang

diberikan disekresikan melalui air mata pada 4 jam pertama

pemberian.

3. Hipoparatiroid

Karena partikel beta mempunyai daya tembus 2mm,keadaan

ini sering terjadi pada paratiroid yang dekat dengan tiroid.

4. Vocal Cord

Pemberian pada sisa bed tiroid dapat menyebabkan

pembengkakan dari tiroid yang akan menekan n.laringeus. lee pada


penelitianya,dengan dosis 150 mCi didapatkan bilateral paresis pita

suara di dalam 3 hari dan membaik setelah 3 minggu.

5. Fibrosis paru

Terjadi pada pasien yang ada metastasis difus pada paru dari

carcinoma well-differentiated yang diberikan dosis melebihi 250

mCi.

6. Leukemia

Baierwaltes,pemberian dosis hingga 100-200 mCi dengan

interval 6-12 bulan dengan dosis kumulatif hingga 800 mCi,tidak

menimbulkan leukemia,tetapi dengan dosis kumulatip > 1 Ci

kejadiannya meningkat.

7. Kanker kandung kencing

Dapat dihindarkan dengan pemberian cairan yang banyak sehingga

zat radioaktif tidak lama pada kandung kencing

B. Pemeriksaan Penunjang

1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik,kecurigaan adanya proses

keganasan pada penderita dengan nodul tiroid,apabila ditemukan hal

sebagai berikut:

Anamnesis Pemeriksaan fisik

1. Riwayat radiasi 1. Nodul padat dan keras


2. Pertumbuhan cepat 2. Pembesaran kelenjar getah

3. Suara serak bening.

4. Riwayat keluarga 3. Metastasis jauh:

positif tulang,paru,jaringan lunak.

5. Riwayat keluarga 4. Terfiksasi dengan jaringan

dengan MEN sekitarnya

6. Tetap membesar dengan 5. Paralisis pita suara

terapi tiroksin 6. Penyempitan jalan napas

7. Umur <20 tahun >50

tahun

2. Pemeriksaan laboratorium

Menentukan status fungsi tiroid dengan pemeriksaan penunjang

yaitu Tes darah untuk mengukur TSH, T4, T3 dan T4 sudah tersedia dan

banyak digunakan. Tes untuk mengevaluasi fungsi tiroid adalah sebagai

berikut:

a. Tes TSH(Thyroid Stimulating Hormone)

Cara terbaik untuk menguji fungsi tiroid adalah untuk

mengukur tingkat TSH (hipotiroidisme sekunder). Dalam sampel

darah. Tingkat TSH yang tinggi menunjukkan bahwa kelenjar tiroid

rusak karena masalah yang langsung mempengaruhi tiroid

(hipotiroidisme primer). Sebaliknya, jika tingkat TSH rendah,

biasanya menunjukkan bahwa orang tersebut memiliki tiroid yang

terlalu aktif sehingga produksi hormon tiroid


berlebih(hipertiroidisme). Namun, dalam beberapa keadaan, hasil

TSH yang rendah memungkinkan adanya kelainan pada kelenjar

hipofisis yang gagal memproduksi TSH (hipotiroidisme sekunder).

b. TesT4

Ada 2 bentuk tes T4 , yaitu:

1) T4 terikat dengan protein yang mencegah T4 yang memasuki

jaringan yang memerlukan hormon tiroid.

2) Fraksi T4 bebas adalah tingkat T4 bebas yang penting untuk

menentukan bagaimana tiroid berfungsi, dan tes untuk

mengukur ini disebut T4 bebas (FT4) dan bebas Indeks T4 (FT4

atau FTI). Tes gabungan TSH dengan FT4 atau FTI akan lebih

akurat untuk menentukan bagaimana kelenjar tiroid berfungsi.

3) Tes T3

Tes T3 merupakan tes terakhir bila klien sudah diduga

mempunyai Tiroid yang sangat abnormal. sering digunakan

untuk mendiagnosis hipertiroidisme atau untuk menentukan

keparahan hipertiroidisme. Pasien yang hipertiroid akan

memiliki tingkat T3 tinggi.

3. Tiroglobulin

Tiroglobulin (Tg) adalah suatu pemeriksaan ketika klien sudah

melakukan operasi kanker tiroid untuk proses perawatan klien. Jadi

kesimpulannya tes ini tidak dapat dilakukan saat kelenjar tiroid masih

berfungsi dengan baik.


4. Pemeriksaan isotop dan Ultrasonografi

Metode Isotop scan (IS), ultrasonograhic (USG) dan sitologi saat ini

digunakan untuk mengevaluasi nodul-nodul pada tiroid. IS memiliki

spesifisitas tinggi dalam mendiagnosis neoplasma malignan apabila

akumulasi ekstratiroid pada nodul metastasis servikal atau demarcated

nodul tiroid ”cold” dan kabur dipertimbangkan positif. Karsinoma

tiroid terlihat sebagai nodul hipoechogenik pada pemeriksaan USG,

meskipun demikian beberapa lesi benign juga mirip dengan gambaran

echographic seperti pada lesi malignan.

5. Pemeriksaan radiologis

Dilakukan untuk mencari metastasis. Dilakukan foto paru postero-

anterior, foto polos jaringan lunak (soft tissue technique) leher antero-

posterior dan lateral dengan posisi leher hiperekstensi bila tumornya

besar, esofagogram bila secara klinis terdapat tanda-tanda metastasis ke

tulang yang bersangkutan

6. Biopsi jarum

Biopsi Aspirasi Jarum Halus/Fine Needle Aspiration Biopsy

(FNAB) Biopsi aspirasi jarum halus adalah pengambilan sejumlah kecil

bagian dari sel atau cairan dari tiroid nodul menggunakan jarum yang

sangat kecil. Prosedur ini aman untuk dilakukan. Sel-sel yang telah

diambil akan dianalisa menggunakan mikroskop oleh ahli sitologi dan

kemudian dapat dikategorikan menjadi jinak atau ganas.


7. Skintigrafi (Scintigraph )

Pengertian thyroid scintigraphy adalah pemeriksaan dengan

menggunakan zat radioaktif untuk mengethaui bagaimana fungsi

kelenjar tiroid. Skintigrafi tidak hanya memberikan gambaran bentuk

organ, namun skintigrafi mampu juga memberi informasi mengenai

fungsi organ yang bersangkutan. Jadi Skintigrafi tiroid berguna untuk

menilai fungsi kelenjar tiroid apakah masih normal, kurang, atau

berlebihan. Selain itu, pemeriksaan ini juga dapat melihat seandainya

ada tumor atau kanker pada kelenjar.

8. Sidik tiroid

Pemeriksaan ini tidak untuk membedakan jinak atau ganas secara

pasti. Dengan sifat jaringan tiroid dapat menyengat I, maka pemeriksaan

ini akan dapat memberikan beberapa gambaran aktivitas,bentuk dan

besar kelenjar tiroid.

Kegunaan pemeriksaan ini ialah unuk: memperlihatkan nodul

(soliter,multipel,atau retrosternal),mencari occult neoplasma pada

tiroid,mengidentifikasi sisa jaringan tiroid setelah operasi

tiroid,mengidentifikasi ektopik tiroid,mencari daerah metastasis setelah

total tiroidektomi).

Dengan sidik tiroid I ini pada suatu soliter tiroid nodul secara

klinis,kemungkinan akan ditemukan gambaran berupa:cold nodule,hot

nodule,warm nodule dan normal. Dari beberapa laporan didapatkan


bahwa: 20-30% solitary cold nodule adalah ganas dan 2% multiple cold

nodule adalah ganas.

9. Potong beku (frozen section) dan Imprint

Dengan cara ini diharapkan dapat membedakan jinak atau ganas

waktu operasi berlangsung,dan sekaligus untuk menentukan tindakan

operasi definitif. Salah satu masalah yang menarik dalam potong beku

kelenjar tiroid adalah lesi folikuler,karena dapat ditemukan pada

keganasan maupun kelainan jinak.

Lesi folikuler adalah nodul dengan folikel berukuran kecil tanpa

pertumbuhan papiler. Istilah lesi folikuler dipakai pada menentukan

adanya keganasan pada suatu nodul. Hasil diagnosis parafin dapat

berupa nodul adenomatosa,adenoma folikuler,karsinoma folikuler

dengan invasi minimal dan karsinoma papiler varian folikuler.

Ketepatan pemeriksaan potong beku 75-83%.kekurangan pada

potong beku kelenjar tiroid diharapkan dapat ditanggulangi dengan

mengkombinasinya dengan pemeriksaan sitologi imprint karena

gambaran sel individual tampak lebih jelas. Dengan kombinasi ini

akurasi mencapai90%,pemeriksaan sitologi imprint adalah pemeriksaan

yang cepat dan sederhana yang dapat dilakukan dengan dua cara:

1. Jaringan dipotong dengan pisau yang tajam lalu permukaan

jaringan dikerok dengan lembut,kemudian dipulas ke kaca benda.

2. Menekan dengan lembut permukaan jaringan ke kaca

benda,dengan cara ini diharapkan letak sel sesuai dengan


sesungguhnya di jaringan asalnya. Sediaan kemudian dipulas

dengan pewarna hematoksilin eosin.

Kriteria adekuat bila sediaan mengandung 5 sampai 6 kelompok

folikel dimana tiap kelompok mengandung 10 sel atau lebih

(clark,2010)

C. Penatalaksanaan

secara umum penanganan nodul tiroid meliputi observasi,operasi,radiasi

eksterna,radiasi interna dan hormonal (supresi) terapi. Tindakan observasi

biasanya disertai dengan suspensi tiroksin,operasi berupa biopsi

insisional,lobektomi,isthmulobektomi,near/total tiroidektomi dan diseksi

leher,radiasi eksterna menggunakan cobalt 60 atau LINAC (Linear

accelerator). Radiasi interna biasanya menggunakan radioaktif iodium atau

teknetium.

1. Pembedahan

- Diagnosis pre-operatif suatu karsinoma atau belum terdiagnosis

- Jika diagnosis karsinoma tiroid operabel tiroidektomi

total

- Jika belum terdiagnosis,nodul tunggal

hemitiroidektomi(artinya dilakukan lobektomi total,ismektomi

dan lobektomi lobus piramidalis

- Jika kemudian terdiagnosis sebagai karsinoma tiroid

berdiferensiasi baik
Re-operasi menjadi tiroidektomi total atau jika skor prognostik

baik

Observasi dan follow up yang baik (klinis,USG,triglobulin)

Pemeriksaan tambahan untuk menentukan diagnosis durante

operationem adalah “potong beku” (kepustakaan tidak menganjurkan

lagi),ataupun inprint cytology. Pada kasus karsinoma/adenoma folikuler

dapat menunggu sampai hasil histopatologi untuk kemudian jika diperlukan

(skor prognosis)dilakukan re-operasi. Re-operasi harus dilakukan dalam

waktu 2 minggu.jika lebih dari 2 minggu,sebaiknya menunggu >3 bulan

untuk mengurangi komplikasi re-operasi.

- Diagnosis karsinoma tiroid tipe medulare pembedahan

adalah tiroidektomi total,dan jika diperlukan juga dilakukan

diseksi KGB leher.

- Diagnosis karsinoma anaplastik jika operabel atau ditemukan

“secara tidak sengaja” tiroidektomi total. Jika tidak operabel

maka pembedahan bertujuan diagnosis (biopsi) dan paliatif

(debulking isthmectomy).

- Adanya pembesaran KGB leher karena metastasis

dianjurkan dilakukan “functional radical neck dissection”,yaitu

dengan mempertahankan n. Asesorius,v.jugularis internus,dan

m,sternoklei domastoideus.

- Adanya metastasis KGB leher dengan infiltrasi jaringan

sekitar,dianjurkan untuk melakukan radical neck dissection

klasik. Memang hingga saat ini masih terdapat kontroversi


tentang jenis diseksi,dan sampai sejauh mana ekstensi tersebut

dilakukan(Amos,et al,.2016)

- Pembedahan diseksi KGB profilaktik tidak dianjurkan.

- Ekstensi pembedahan sampai mediastinum superior dianjurkan

jika terdapat pembesaran KGB mediastinum,ataupun terdapat

thyro-thymic extension daripada karsinoma tiroid. Tekniknya

dengan melakukan konvensional dengan mengangkat ekstensi

tiroid tersebut dari atas secara hati-hati atau dengan approach

superior-sternatomy.

- Adanya ekstensi atau infiltrasi karsinoma pada trakhea,dapat

dilakukan eksisi sebagian cincin trakhea ataupun reseksi sebagian

lingkar cincin trakhea.

Interpretasi hasil sitologi sebaiknya didiskusikan dengan sejawat

patologi/sitologi agar didapat suatu kesepakatan hasil,dan tindakan

diagnosis lain yang diperlukan.

2. Tindakan Operasi dan Obseravasi

Menurut protokol PERABOI 2003, pertama-tama dilakukan

pemeriksaan klinis menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek

maligna atau suspek benigna. Bila nodul suspek maligna dibedakan

apakah operable atau inoperable.


Nodul Tiroid

klinis

Suspek Maligna Suspek Benigna

inoperabel operabel

- -gejala penekanan
Lobektomi
- -terapi konservatif
isthmolobektomi supresi TSH gagal observasi
Biopsi insisi - -kosmetik

Blok parafin Lesi jinak ganas

Operasi selesai
papilare folikulare Medulare anaplastik

Resiko
Resiko
rendah
tinggi

Debulking
observasi Tiroidektomi total

Radiasi eksterna
/kemoterapi

Gambar 10.1 bagan penatalaksanaan Nodul tiroid,jika ada fasilitas

potong beku

Sumber:protokol PERABOI 2003


Jika nodul inoperable dilakukan biopsi insisi untuk pemeriksaan

histopatologi secara blok parafin,setelah ada diagnosis definitif

didasarkan histopatologi selanjutnya diberikan radiasi eksterna. Pada

nodul suspek maligna dan operable dilakukan tindakan isthmulobektomi

dengan pemeriksaan potong beku (Frozen Section). Hasil yang didapat

(lihat gambar 10.1):

3. Lesi ganas,maka dilakukan tiroidektomi total kecuali pada karsinoma

papiler risiko rendah. Karsinoma papiler dengan risiko rendah (sesuai

kriteria AMES) dilakukan isthmulobektomi saja namun bila penderita

tidak memungkinkan kontrol rutin dianjurkan untuk total

tiroidektomi.

4. Anaplastik,jika memungkinkan dilakukan tiroidektomi total bila

tidak,cukup debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna,

5. Lesi jinak,operasi selesai dilanjutkan observasi

6. Lesi folikuler,operasi selesai dilanjutkan observasi,jika hasil

histopatologi pasca operasi lesi ganas,dilakukan operasi completion

total thyroidektomy.

Tindakan isthmulobektomi ini dianjurkan dengan pertimbangan jika

nantinya penderita menolak operasi kembali,tindakan tersebut dianggap

sudah cukup. Nodul yang secara klinis suspek benigna dilakukan FNAB

bila hasilnya suspek maligna,foliculare pattern dan hurthle cell

dilakukan isthmulobektomi dan potong beku,jika hasilnya ganas

dilakukan isthmulobektomi jika jinak isthmulobektomi.


Nodul yang secara klinis benigna dan hasilnya FNAB benigna dengan

diameter kurang dari 2 cm dilakukan observasi. Jika diameter tumor lebih

dari 2 cm atau tumor cenderung membesar,sakorafas dan delbridge

menganjurkan untuk dioperasi.

Bila tidak terdapat fasilitas potong beku,nodul secara klinis suspek

maligna dan inoperable dilakukan biopsi insisi untuk kemudian diradiasi

eksterna. Bila operable dilakukan lobektomi atau isthmulobektomi

kemudian ditunggu hasil blok paraffin-nya,jika jinak operasi selesai,jika

ganas: folikuler,meduler dan papiler risiko tinggi(menurut kriteria

AMES) dilakukan tiroidektomi total. Karsinoma papiler risiko rendah

cukup observasi,anplastik kalau memungkinkan total tiroidektomi jika

tidak debulking dan radiasi eksterna.

Di MD. Anderson Cancer center indikasi operasi pada nodul tiroid

adalah sebagai berikut:

- Hasil FNAB:curiga ganas atas lesi folikuler

- Masa di tiroid disertai paralisis pita suara,metastasis

kgb,invasi jaringan regional atau fiksasi jaringan sekitarnya.

- Nodul tiroid pada pasien pada usia < 20 tahun atau > 60

tahun dengan ditemukan sel atipik pada FNAB-nya

- Nodul tiroid dengan riwayat paparan radiasi pada leher

- Hyperfunctioning thyroid nodule pada pasien muda yang (a)

gagal dengan terapi medikal atau (b) menolak terapi medikal

atau yodium radioaktif.


- Symptomatic multinodular goiter (disphagia,kesulitan tidur

telentang,atau suara serak)

Gambar 10.2 bagan penatalaksanaan Nodul tiroid,bila tidak ada fasilitas

potong beku

Sumber:protokol PERABOI 2003

Jenis tindakan bedah untuk karsinoma tiroid differensiasi baik masih

kontroversi antara kubu total tiroidektomi dengan kubu konservatif

(lobektomi atau isthmulobektomi).

Penganjur total tiroidektomi berargumen bahwa :


1. Operasi ini dapat dilakukan dengan aman,oleh ahli bedah yang

berpengalaman insiden cedera n.laringeus recurrent atau

hipoparatiroid <2%.

2. Multifokal pada karsinoma papiler lebih dari 85%

3. Rekurrensi terjadi 5-10% pada lobus kontra lateral

4. Tiroglobulin lebih efektif digunakan sebagai marker adanya

rekurensi atau persisten.

5. Iodium radio aktif dapat digunakan untuk identifikasi dan terapi sisa

jaringan tiroid dan rekurensi atau metastasis setelah total

tiroidektomi.

6. Tidak ada risiko berubah menjadi anaplastik

7. Terdapat penurunan rekurensi setelah total tiroidektomi

8. Meminimalisasi risiko reoperatif yang akan meningkatkan

komplikasi.

Sedangkan kubu konservatif (lobektomi,isthmulobektomi dan near total

tiroidektomi)berpendapat bahwa:

1. Terdapat penurunan cedera n.laringeus rekuren dan kelenjar

paratiroid dengan operasi yang lebih konservatif ini.

2. Sangat jarang total tiroidektomi mengangkat seluruh kelenjar tiroid

3. Fokus papiler pada lobus kontra lateral jarang bermakna secara

klinis
4. Setengah dari rekurensi setelah konservatif dapat di-reoperasi

dengan aman

5. Tidak ada perbedaan survival pada pasien yang dilakukan

konservatif dengan total tiroidektomi

Untuk karsinoma berdiffernsiasi baik,tiroidektomi total dianjurkan

pada karsinoma papiler lebih dari 1 cm,tumor dengan ekstensi ekstra tiroid

atau metastasis,tumor pada pasien usia diatas 45 tahun,karsinoma folikuler

dan hurtle cell carsinoma.

3. Diseksi leher (RND:Radical Neck Dissection)

Diseksi leher profilaksis (elektif) pada karsinoma papiler dianjurkan

berupa diseksi leher sentral pada saat total tiroidektomi,diseksi leher sentral

adalah pengangkatan struktur limfatik dan non limfatik pada level VI dan

VII dengan preservasi kelenjar paratiroid dan n.laringeus reccurent.

Kelompok kelenjar bening yang diangkat minimal adalah

pretrakeal,paratrakeal dan prelaringeal,kelenjar getah bening positif

mengandung metastasis ditemukan 30%-80% pasien karsinoma papiler

yang dilakukan propilaksis. Pada karsinoma folikuler tidak dianjurkan

diseksi elektif oleh karena insiden metastasis kelenjar getah bening rendah.

Bila secara klinis teraba kelenjar getah bening (kgb) dilateral

leher,pada karsinoma papiler atau folikuler dilakukan RND modifikasi

ipsilateral. Jenis modifikasi tergantung pada infiltrasi ke struktur non

limfatik leher (M .sternokleidomastoideus,V.jugularis interna dan N.

Acessorius).
1. RND modifikasi 1: dilakukan bila ada infiltrasi v.jugularis interna

preservasi n.asesorius.

2. RND modifikasi 2: dilakukan bila ada infiltrasi ke

m.aternocleidomastoideus,preservasi n.asesorius dan v.jugularis

interna.

3. RND modifikasi 3 atau funsional RND:dilakukan bila tidak ada

infiltrasi,preservasi 3 struktur non limfatik diatas.

4. RND standar atau RND klasik :dilakukan bila ada infiltrasi ke

n.asesorius,3 struktur non limfatik diangkat satu kesatuan.

Untuk sporadic MTC dilakukan total tiroidektomi dengan central

neck dissection dan radical neck disessection (RND) modifikasi ipsilateral

tumor. Bila kelenjar getah bening leher teraba sebelum operasi maka

dilakukan RND bilateral sekaligus ketika total tiroidektomi. Tindakan ini

bertujuan untuk memaksimalkan lokoregional kontrol dan meningkatkan

survival. Hal ini juga didukung oleh perilaku dari medullary thyroid

carsinoma:tidak menyengat iodium radio aktif,multifokal,metastasis cepat

dan tidak adekuat dengan penatalaksanaan non bedah.

Pada herediter MTC yang merupakan bagian dari FMTC atau

sindrom MEN 2A dilakukan total tiroidektomi tanpa limfedektomi,jika

sebelum operasi kadar calcitonin basal normal,USG servikal normal dan

terdapat mutasi RET. Pasien yang kadar calcitonin basalnya meningkat atau

terdapat nodul tiroid yang terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau USG

dilakukan diseksi central dan RND modifikasi bilateral.


Undiffentiated(anaplastik)thyroid carcinoma merupakan lesi

yang sangat agresif,umumnya dapat di diagnosis dengan FNAB.

Kebanyakan kasus ini unresectable saat berobat dan terapi primernya adalah

kombinasi radiasi eksterna dan kemoterapi.

Pada kasus yang resectable dilakukan total tiroidektomi dan eksisi

luas jaringan sekitarnya,pasca operasi diberikan adjuvan radiasi eksterna

dan kemoterapi. Namun berbagai kombinasi kemoterapi dan radiasi telah

dicoba,belum ada yang meningkatkan hasil terapi yang bermakna. Heron et

al, dari penelitian yang melibatkan 32 pasien selama 47 tahun

berkesimpulan bahwa pada penderita karsinoma anaplastik operasi,radiasi

eksterna yang dikombinasikan dengan kemoterapi memiliki overall

survivall yang lebih baik tapi tidak untuk progression free survival

dibandingkan dengan radiasi konvensional untuk dilakukan trakeostomi

segera.

Up date analisis dari database SEER mengindikasikan bahwa usia

kurang dari 60 tahun,tumor masih dalam jaringan tiroid,jenis kelamin

wanita,surgical resection,radiasi eksterna atau kombinasi surgical resection

dengan radiasi merupakan faktor prognosis yang baik.

4. Terapi adjuvan

Dari penelitian retrospektif dalam waktu yang lama (10-20 tahun)

menyimpulkan bahwa multimodalitas terapi adjuvan menurunkan

rekurensi lokal dan dapat memperbaiki survival (harapan hidup). Terapi

adjuvan untuk karsinoma tiroid differensiasi baik adalah radiasi interna


dengan radioaktif I. Supressi TSH dan radiasi eksterna,terapi ablasi

dengan radioaktif untuk sisa jaringan tiroid setelah tiroidektomi,sudah

established,tapi kriteria untuk penggunaan terapi ini masih bervariasi di

setiap institusi.

Setelah total tiroidektomi untuk karsinoma papiler dan folikuler

dilakukan sidik tiroid untuk mengevaluasi ada tidaknya sisa jaringan

tiroid atau tumor. Untuk memaksimalkan uptake iodium saat sidik

tiroid,kadar TSH harus diatas 30Um/L. Dari penelitian,dengan puasa

tiroksin 11 hari didapatkan kadar TSH 50Um/L. Oleh karena itu masuk

persiapan sidik tiroid pasca operasi dianjurkan puasa tiroksin 10 hari.

Semua hormon pengganti dihentikan sampai ablasi dilakukan. Sidik

tiroid untuk melihat adanya sisa jaringan tiroid dilakukan 1 bulan pasca

total tiroidektomi. Jika terdapat sisa dilakukan ablasi dengan I.

Di M.D Anderson,ablasi sisa jaringan tiroid direkomendasikan pada

pasien karsinoma tiroid direkomendasikan pada pasien tiroid

differensiasi baik sebagai berikut:

- Usia 45 tahun atau lebih

- Tumor primer lebih dari 1 cm

- Invasi ekstra tiroid

- Matastasis

Pasien yang menunjukkan up take pada bed tumor diberikan ablasi

I dengan dosis 100mCi,namun pada pasien dengan residu tumor atau

terdapat metastasis dosisnya berkisar 160-200mCi. Dosis tinggi diberikan


pada kasus rekurensi atau persistent disease. Ablasi radio aktif iodium

berhubungan dengan penurunan loko-regional relapse sampai 50% dan

mengurangi disease specific mortality.

Setelah tiroidektomi dan ablasi diberikan hormonal terapi

levotiroksin sodium (euthyrox atau thyrax). Jika sudah terbukti tidak ada

sisa tumor atau jaringan tiroid diberikan dosis substitusi yakni

2,1µg/BB/hari. Jika masih ada sisa berikan dosis supresi yakni dosis untuk

mencapai konsentrasi TSH dibawah 0,1 Um/L atau sampai konsentarsi yang

tidak terdeteksi. Sakorafas menganjurkan konsentrasi TSH sampai

<0,3Um/L meningkatkan efek samping terhadap tulang (osteoporosis) dan

jantung (resting tachycardia,disrhytmia,penebalan dinding ventrikel kiri dan

penurunan interval sistolik). Waktu paruh tiroksin ini cukup panjang (6-7

hari) oleh karena itu pemberiannya adalah satu kali perhari. Penelitian

observasional mendapatkan bahwa pasien yang diberikan supresi tiroksin

memiliki rekurensi dan cancer specific death lebih rendah.

Supresi TSH dan iodium radio aktif tidak digunakan untuk

penanganan Hurthle cell,meduller dan anaplastik oleh karena tumor-tumor

ini tidak konsisten meng-up take iodium radioaktif dan tidak memiliki

reseptor TSH sehingga tidak sensitif terhadap supresi TSH.

Radiasi eksterna di indikasikan pada kasus terdapat sisa tumor besar

(gross disease) pasca operasi,resiko tinggi untuk relaps (usia diatas

45,macroscopic residual disease,invasi ekstratiroid ekstensif),MTC pasca

tiroidektomi dan pada lokasi metastasis sebagai paliatif terapi.


Bisphoshonat intravena atau oral dapat diberikan pada pasien

dengan nyeri akibat metastasis tulang. Embolisasi arterial dapat digunakan

untuk mengurangi nyeri pada kasus metastasis karsinoma folikuler dimana

lesinya banyak mengandung vaskularisasi.

D. Kanker Tiroid dengan metastasis jauh

Karsinoma tiroid dengan differensiasi buruk yang bermetastasis

jauh modalitas terapinya adalah radiasi dan kemoterapi. Radiasi diberikan

terutama pada metastasis ditulang untuk paliatif atau primer dengan atau

tanpa sensitizer. Kemoterapi umumnya menggunakan golongan

antraksiklin walaupun responnya rendah,digunakan terutama pada

metastasis paru,liver,otak dan tulang.

Karsinoma tiroid dengan differensiasi baik modalitas terapinya

adalah total tiroidektomi dan radiasi interna (iodium radioaktif). Radiasi

interna digunakan jika metastasisnya menyengat radioaktif,jika tidak

apalagi metastasisnya besar digunakan radiasi eksterna. Terapi supresi TSH

juga dianjurkan untuk menekan tumor agar tidak progresif.

E. Kanker tiroid khusus/jarang

1. Limfoma tiroid primer

Umumnya limfoma tiroid primer berlokasi dikelenjar tiroid

saja,yang diklasifikasikan stadium IE. Jika sudah melibatkan kgb

regional dikelompokkan pada stadium IIE. Stadium IIIE bila melibatkan

kelenjar getah bening dilain sisi diafragma dan IVE jika sudah ada

keterlibatan organ difusa. Stadium IE diterapi dengan total tiroidektomi


dan diikuti radiasi eksterna pasca operasi, eksisi tidak harus dilakukan

jika ada infiltrasi ke jaringan sekitar. Limfoma stadium IIE diterapi

dengan kombinasi kemoterapi dan radioterapi. Stadium IIIE dan IVE

diterapi dengan kemoterapi .CHOP (chylophosphamide,

hydroxydaunomcin,oncovin,prednison) BACOP,C-MOPP dan CVP

merupakan regimen kemoterapi yang banyak digunakan.

2. Sarkoma kelenjar tiroid

Sarkoma ini merupakan tumor yang agresif yang umumnya berasal

dari jaringan stroma atau vaskular dalam kelenjar. Terapi untuk sarkoma

tiroid adalah tiroidektomi total. Radioterapi dapat digunakan sebagai

adjuvan terapi,umumnya sarkoma tidak respon terhadap kemoterapi.

Rekurensi sering prognosis secara umum buruk.