LAPORAN KASUS MUSKULOSKELETAL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AMPUTASI

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama Inisial : Tn.S
Umur : 32 Tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Suami
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Jl.Siliwangi, Kota Cirebon
Tanggal masuk : 28 Desember 2018
Tanggal Pengkajian : 22 Desember 2018
No register : Ab0114
Diagnosa medis : Amputasi
2. Identitas Penanggungjawab
Nama Inisial : Ny.D
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan Pasien : Istri Pasien
 B. STATUS KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT PENYAKIT
a. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan bahwa sebelumnya klien pernah masuk rumah sakit
karena gejala hipertensi dan juga klien memiliki asam urat tinggi
sekitar 1,5 tahun.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
klien sedang menjalani perawatan post operasi amputasi yang
dilakukan pada tanggal 24 November 2018.klien merasakan nyeri pada
kaki kiri diatas lutut tepat pada lokasi yang diamputasi, nyerinya
timbul sering sehingga mengganggu ketenangan klien.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit seperti yang
diderita klien saat ini, dan tidak ada penyakit keturunan lainnya.
3. DATA PSIKOLOGIS
Bapak mengtakan sangat cemas dan pasrah.
4. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
No. Pola Sebelum masuk rumah sakit Sesudah masuk rumah
Kebiasaan sakit
1. Nutrisi Sebelum masuk rumah sakit Pola makan klien 3 x sehari,
pola makan klien 3 x sehari, nafsu makan menurun,klien
makanan yang di sukai adalah hanya makan ¾ dari satu
nasi goreng dan klien tidak porsi yang di sajikan
mempunyai pantangan makanan
2. Eliminasi BAB : 1x/hari, dengan warna BAB : 2x/hari, warna kuning
kuning kecoklatan, bau khas, kecoklatan, bau khas dengan
konsistensi lembek dan tidak konsistensi lembek. Tidak
ada kelainan ada kelainan dan bau khas
 BAK : 5-6x/hari, urine ± 1200 BAK : 4-5x/hari, urine ±
cc/hari, warna kuning jernih 1200-1300cc/hari, warna
tidak ada kelainan dan baunya kuning jernih tidak ada
khas. kelainan dan baunya khas..
3. Aktifitas Klien mengatakan melakukan Klien mengatakan selama
pekerjaan rumah sendiri sakit tidak melakukan
(menyapu, mengepel dll) pekerjaan rumah , klien
hanya beristirahat saja.
4. Istirahat Klien mengatakan tidur siang ± Klien mengatakan gelisah
1-2 jam, pada malam hari ± 8-9 dan cemas karena tidak bisa
jam. tertidur dengan nyenyak.
5. Hygiene klien mandi 2 x sehari, gosok klien mandi hanya di lap 1x
gigi 2 x sehari, cuci rambut 3 sehari, gosok gigi 1x/hari,
x/minggu, potong kuku cuci rambut 1x/minggu,
1x/minggu potong kuku 1x/minggu
Klien tidak ada mengalami
kesulitan dalam personal
hygiene
6. Sexualitas Tidak dikaji. Tidak dikaji.

5. PEMERIKSAAN FISIK
1) Status generalis
a. Keadaan Umum : Klien tampak lemah dan pucat
b. Kesadaran : composmentis
Eye : 4 Motorik : 6 Verbal : 5
c. Tanda-tanda Vital
TD : 130/80 mmHg S : 37ºC
N : 82 x/mnt R : 22 x/mnt
d. TB : 163 cm
e. BB : 50 kg
f. Skala nyeri :5
2) Pemeriksaan Sistematis
a. Kepala
1. Rambut : Klien berambut lurus pendek, dan rambut kurang
tetata rapi
2. Muka : Simetris, tidak oedema dan pucat.
3. Mata : Posisi bola mata simetris, fungsi penglihatan baik,
klien dapat membaca dengan jarak 30 cm, pupil normal, refleks
cahaya baik dan klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
4. Hidung : Bentuk dan posisi hidung simetris, Sekret tidak
ada, fungsi penciuman bagus, dapat membedakan bau obat dan
balsam , tidak terdapat perdarahan dan peradangan mukosa dan
klien tidak menggunakan alat Bantu penciuman
5. Mulut/gigi : Rongga mulut bersih, bentuk bibir simetris, tidak
ada bau, kebersihan gigi baik tidak terdapat cries pada gigi
klien, peradangan pada tonsil tidak ada, fungsi pengecapan
kurang baik, mulut klien terasa pahit
6. Telinga : Bentuk dan posisi telinga simetris, fungsi
pendengaran baik, tidak ada serumen atau cairan apapun, tidak
terdapat perdarahan dan peradangan pada telinga klien dan klien
tidak mengunakan alata bantu pendengaran
b. Leher
Bentuk leher simetris, tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah
bening maupun tiroid, tekanan vena jugularis 16 cm H2O

c. Dada dan Axilla

1. Dada :
a) Inspeksi : Simetris kiri kanan, terlihat dyspnea saat
beraktivitas, tampak penggunaan banyaun pernafasan yaitu
oksigen dan medikasi
 b) Palpasi : Fermitus kiri kanan.
c) Perkusi : Sonor.
d) Auskultasi : Terdapat bunyi cracels dan mengi.
2. Mammae :
a) Membesar : pembesaran normal.
b) Tumor : tidak ada benjolan.
c) Simetris : bentuknya simetris.
d) Puting susu : menojol
e) Kolostrum : tidak ada
3. Axilla
a) Benjolan : tidak ada benjolan
b) Nyeri : tidak ada nyeri tekan
d. Jantung
a) Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat, takikardi
b) Palpasi : Tidak ada pembesaran jantung dan nyeri dada.
c) Perkusi : Pekak.
d) Auskultasi : normal tidak ada bunyi jantung tambahan
e. Abdomen
a. inspeksi
1. Pembesaran hati : tidak ada pembesaran hati.
2. Benjolan/Tumor : tidak ada benjolan
3. Luka bekas operasi: tidak ada bekas operasi
b. Palpasi
tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi
d. Auskultasi
peristaltik usus 20x
f. Ekstremitas
Pada ekstremitas bawah luka post amputasi atas lutut sebelah kiri
yang menyebabkan klien kesakitan skala nyeri 5 sedang, dan
disekitar luka terjadi odema
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Diet tinggi purin Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera

biologis (pembengkakan sendi)
Katabolisme purin

Asam urat dalam serum meningkat

(hiperuresemia)

Hipersaturasi asam urat dalam plasma

dan garam urat di cairan tubuh

Terbentuk kristal monosodium urat

(MSU)

Dijaringan lunak dan persendian

Penumpukan dan pengendapan MSU

 Pembentukan tophus

Respon inflamasi meningkat

Pembesaran dan penonjolan sendi

Nyeri Akut
2. Diet tinggi purin Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan
nyeri persendian (kaku sendi)
Katabolisme purin

Asam urat dalam serum meningkat

(hiperuresemia)

Hipersaturasi asam urat dalam plasma

dan garam urat di cairan tubuh

Terbentuk kristal monosodium urat

 (MSU)

Dijaringan lunak dan persendian

Penumpukan dan pengendapan MSU

Pembentukan tophus

Respon inflamasi meningkat

Pembesaran dan penonjolan sendi

Deformitas sendi

Kekakuan sendi

Hambatan mobilitas fisik

3. Diet tinggi purin Hipertermi berhubungan dengan proses
penyakit (peradangan sendi)
 Katabolisme purin

Asam urat dalam serum meningkat

(hiperuresemia)

Hipersaturasi asam urat dalam plasma

dan garam urat di cairan tubuh

Terbentuk kristal monosodium urat

(MSU)

Dijaringan lunak dan persendian

Penumpukan dan pengendapan MSU

Pembentukan tophus

Respon inflamasi meningkat

 Hipertermi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera biologis (pembengkakan sendi)
b. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri persendian (kaku sendi)
c. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (peradangan sendi)

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

(Noc) (Nic)
Nyeri Akut berhubungan  Posisikan pasien senyaman  Untuk meningkatkan kenyamanan
dengan agen cidera mungkin klien
biologis (pembengkakan  Kaji tanda tanda vital dan catat  Untuk mengidentifikasi status nyeri
sendi) adanya perubahan yang  Untuk membantu meredakan nyeri
signifikan sementara waktu
 Lakukan pengkajian nyeri secara  Untuk mengurangi kemungkinan
komprehensif nyeri yang ditimbulkan akibat
 Observasi reaksi nonverbal dari faktor lingkungan
 ketidaknyamanan  Untuk membantu proses
 Kontrol lingkungan yang dapat penyembuhan
mempengaruhi nyeri seperti  Untuk membantu mengurangi nyeri
suhu ruangan, pencahayaan dan dengan penanganan yang sesuai
kebisingan  untuk mengurangi rasa nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Pilih dan lakukan penanganan
nyeri(farmakologi,non
farmakologi dan interpesonal)
 Kolaborasikan dengan dokter
untuk pemberian analgetik
Hambatan Mobilitas  Kaji tanda tanda vital dan catat  Untuk mengidentifikasi status nyeri
Fisik berhubungan adanya perubahan yang  Untuk mengetahui batasan rentang
dengan nyeri persendian signifikan gerak klien
(kaku sendi)  Kaji kemampuan pasien dalam  Untuk membantu ssss
mobilisasi
 Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
 kebutuhan ADL pasien
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Hipertermi berhubungan  Posisikan pasien senyaman  Untuk meningkatkan kenyamanan
dengan proses penyakit mungkin klien
(peradangan sendi)  Atur suhu ruangan  Untuk menyesuaikan antara suhu
 Kaji tanda tanda vital dan catat tubuh dengan lingkungan
adanya perubahan yang  Untuk mengidentifikasi status nyeri
signifikan  Untuk membantu pelepasan panas
 Anjurkan pasien memakai tubuh melalui pori pori kulit
pakaian yang tipis  Untuk mengurangi demam
 Lakukan tapid sponge  Untuk mengganti cairan tubuh yang
 Anjurkan perbanyak minum air hilang
putih  Untuk mengurangi demam
 Berikan antipiretik  Untuk mengetahui suhu tubuh klien
 Monitor suhu minimal tiap 2
jam sekali
 IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Keperawatan Tindakan TTD

perawat
Nyeri Akut berhubungan dengan agen
cidera biologis (pembengkakan sendi)
Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan
dengan nyeri persendian (kaku sendi)
Hipertermi berhubungan dengan proses
penyakit (peradangan sendi)

V. EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa keperawatan Evaluasi

Nyeri Akut berhubungan dengan agen
cidera biologis (pembengkakan sendi)
Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan
dengan nyeri persendian (kaku sendi)
Hipertermi berhubungan dengan proses
penyakit (peradangan sendi)
DAFTAR PUSTAKA