LAMPIRAN 1: PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

NOMOR : 421.5/ /SMK.01/KP/2018

INSTANSI : SMK Negeri 1 Tanjung Morawa MASA PENILAIAN 02-01- 2016 S.D 31-12- 2016

N
KETERANGAN PERORANGAN
O
1 Nama MANUNTUN MANURUNG, S.Kom
2 NIP 19740515 201101 1 001
3 NUPTK 3847752654200012
4 Nomor Seri Kartu Pegawai 253005
5 Tempat dan Tanggal Lahir Tanjung Balai 15 Mei 1974
6 Jenis Kelamin Laki - laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S1.Pend. Komputer Informatika
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Guru Pertama/ III b/ 01-10-2016
9 Jabatan Fungsional/ TMT Guru Pertama, 01-01- 2013
Lama 06 Tahun 10 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 07 Tahun 10 Bulan
11 Jenis Guru Mata Pelajaran
12 Unit Kerja SMK Negeri 1 Tanjung Morawa

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
A.
gelar/ijazah/akta
. Doktor (S-3)
. Magister (S-2)
. Sarjana (S-1)/Diploma IV 100 100
. DIII
. DII
Mengikuti pelatihan prajabatan
B.
17)
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon
pegawai negeri sipil/program induksi.

2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

A. Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan
pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, 53.364 5.250 58.614
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian.

Melaksanakan proses bimbingan

B.

-
Merencanakan dan melaksanakan
pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan,
melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan.

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi

sekolah/madrasah.

1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun.

Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per

. 5.250 5.250
tahun.
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi
atau yang sejenisnya.
4 Menjadi kepala perpustakaan.
. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit
produksi atau yang sejenisnya.
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan
pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan
inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya.

7 Menjadi wali kelas 0.525 0.525

. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 1.49 1.49

. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi

terhadap proses dan hasil belajar. 0.595 0.595

Membimbing guru pemula dalam program

.
induksi.
Membimbing siswa dalam kegiatan
.
ekstrakurikuler.
0.60 0.60

. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi

ilmiah dan karya inovatif.

. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang

menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).

JUMLAH 153.364 13.703 167.067

3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A. Melaksanakan pengembangan diri
Mengikuti diklat fungsional
.
a. Lamanya lebih dari 960 jam
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 10.10 3 13.10
. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan
kompetensi dan/atau keprofesian guru

a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti

kelompok kerja guru) untuk penyusunan
perangkat kurikulum dan atau pembelajaran

b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah

(seminar, kologium dan diskusi panel)

Menjadi pembahas pada kegiatan

1)
ilmiah
Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah
2)
2 X 0,2
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai
dengan tugas dan kewajiban guru
JUMLAH
10.10 3 13.10
B. Melaksanakan publikasi ilmiah
Presentasi pada forum ilmiah.
.
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada
seminar atau lokakarya ilmiah.

b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada

koloqium atau diskusi ilmiah.

2. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian

atau gagasan ilmu pada bidang pendidikan
formal.
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/ dipublikasikan
dalam bentuk buku ber ISBN dan diedarkan
secara nasional atau telah lulus dari
penilaian BNSP.
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil
penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan
dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional
yang terakreditasi.

c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan
dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi.

d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan
dalam majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota.

e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil

penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya,
disimpan di perpustakaan.
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah
dalam bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan pendidikannya, 12 4 16
tidak diterbitkan, disimpan di perpustakaan.

g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya.

1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di media masa
tingkat nasional
2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di
bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di media masa
tingkat provinsi (koran daerah).

h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya.
1) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dan
dimuat di jurnal tingkat nasional yang
terakreditasi.

2) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dan
dimuat di jurnal tingkat nasional yang
tidak terakreditasi/ tingkat provinsi.

3) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang

pendidikan formal dan pembelajaran
pada satuan pendidikannya dan
dimuat di jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/ sekolah/madrasah
dstnya).

. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran,

buku pengayaan, dan pedoman Guru:

a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku

pendidikan per judul:
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian
oleh BSNP.

2) Buku pelajaran yang dicetak oleh

penerbit dan ber ISBN.
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit
tetapi belum ber-ISBN.
Membuat modul/diktat pembelajaran per
b.
semester:
1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan
Provinsi.
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten
dengan pengesahan dari Dinas
Pendidikan Kota/ Kabupaten.

3) Digunakan di tingkat
sekolah/madrasah setempat.

c. Membuat buku dalam bidang pendidikan:

1) Buku dalam bidang pendidikan
dicetak oleh penerbit dan ber-ISBN.

2) Buku dalam bidang pendidikan

dicetak oleh penerbit tetapi belum
ber-ISBN.
d. Membuat karya hasil terjemahan yang
dinyatakan oleh kepala sekolah/madrasah
tiap karya.
e. Membuat buku pedoman guru.
JUMLAH 12 4 16
Melaksanakan karya inovatif.
C.
. Menemukan teknologi tepatguna.
a. Kategori Kompleks.
b. Kategori Sederhana.
. Menemukan / menciptakan karya seni.
a. Kategori Kompleks.
b. Kategori sederhana.
Membuat/modifikasi alat
.
pelajaran/peraga/praktikum:
a. Membuat alat pelajaran:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
b. Membuat alat peraga:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
c. Membuat alat praktikum:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
. Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya.
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/
Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada tingkat
nasional.
b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/
Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat
provinsi.
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA 175.464 20.703 196.167
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan
bidang yang diampunya.
1 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
a 32)
dengan bidang
Doktor yang diampunya:
(S-3)
b Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1) / Diploma IV
Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
B. 3.56 1.83 5.39

Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas

1
guru:
a Membimbing siswa dalam praktik kerja
nyata / praktik industri / ekstrakurikuler dan 0.17 0.17
yang sejenisnya.
b Sebagai pengawas ujian penilaian dan
evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
tingkat:
1) Sekolah 0.08 0.08
2) Nasional
Menjadi anggota organisasi profesi,
c.
sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif 0.75 0.75
Menjadi anggota kegiatan kepramukaan,
d.
sebagai:
1) Pengurus aktif 1 1

2) Anggota aktif 0.75 0.75

e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUBUNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Perolehan penghargaan/tanda jasa
C.
Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya
. Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.56 1.83 5.39
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 179.024 22.533 201.557
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan

dan tugas tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi
2. sekolah/madrasah.
Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian
3. berkelanjutan.
Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru.

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dst Tanjung Morawa, Juni 2018
KEPALA SEKOLAH

USMAN SIREGAR, ST, M.Pd

NIP : 19690823 199303 1 007

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ………………..
3 …………………
4 dst ………………………………

NIP :

……………………….…….

NIP :

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 ………………..
2 ……………….. ……………………………….
3 …………………
4 dst

NIP :
 REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/MATA PELAJARAN

A Nama : MANUNTUN MANURUNG, S.Kom

NIP
Tempat / tanggal Lahir
Pangkat/Jabatan/Golongan
TMT Sebagai Guru
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi
Program Keahlian yang Diampu
: 19740515 201101 1 002
: Tanjung Balai, 15 -05 - 1974
: Penata Muda / Guru Pertama / III b
: 01 - 01 - 2011
: Laki - laki
: S.1. Pend. Komputer Informatika
:

B Nama Instansi Sekolah : SMK Negeri 1 Tanjung Morawa

Telp/Fax :-
Kelurahan /Desa :-
Kecamatan : Tanjung Morawa
Kabupaten/Kota : Deli Serdang
Provinsi : Sumatera Utara

Periode Penilaian Formatif

02 - 01- 2016 s.d 31- 12 - 2016 Sumatif X Tahun 2016
tanggal/bln/tahun Kemajuan

No. Kompetensi Nilai

1 2 3
A. Pedagogik
1 Mengenal karakteristik peserta didik 3
2 Menguasai teori belajar dan prinsip ‐prinsip pembelajaran yang mendidik 4
3 Pengembangan kurikulum 4
4 Kegiatan Pembelajaran yang Mendidik 4
5 Memahami dan mengembangkan potensi 3
6 Komunikasi dengan peserta didik 4
7 Penilaian dan evaluasi 4
B. Kepribadian
8 Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional Indonesia 4
9 Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan 4
10 Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, dan rasa bangga menjadi guru 3
C. Sosial
11 Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif 4
12 Komunikasi dengan sesama guru, tenaga pendidikan, orang tua peserta didik, dan masyarakat 3
D. Profesional
Penguasaan materi struktur konsep dan pola pikir keilmuan yang mendukung mata pelajaran yang
13 4
diampu
14 Mengembangkan keprofesian melalui tindakan reflektif 3
Jumlah (hasil Penilaian Kinerja Guru) 51
Tanjung Mowawa, 31 -12- 2016
Guru Yang Dinilai, Penilai,
Kepala Sekolah,

MANUNTUN MANURUNG, S.Kom USMAN SIREGAR, ST, M.Pd

NIP. 19740515 201101 1 002 NIP : 19690823 199303 1 007
 REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA WAKIL KEPALA SEKOLAH

A Nama : MANUNTUN MANURUNG, S.Kom

NIP
Tempat / tanggal Lahir
Pangkat/Jabatan/Golongan
TMT Sebagai Guru
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi
Program Keahlian yang Diampu
: 19740515 201101 1 002
: Tanjung Balai, 15 -05 - 1974
: Penata Muda / Guru Pertama / III b
: 01 - 01 - 2011
: Laki - laki
: S.1. Pend. Komputer Informatika
:

B Nama Instansi Sekolah SMK Negeri 1 Tanjung Morawa

Telp/Fax :-
Kelurahan /Desa :-
Kecamatan : Tanjung Morawa
Kabupaten/Kota : Deli Serdang
Provinsi : Sumatera Utara

Periode Penilaian Formatif

02 - 01- 2016 s.d 31- 12 - 2016 Sumatif X Tahun 2016
tanggal/bln/tahun Kemajuan

No. Kompetensi Nilai

1 Kepribadian 4
2 Sosial 3
3 Pengorganisasian Guru 4
4 Pengelolaan dan Administrasi 3
5 Pengelolaan Pemantauan dan Evaluasi 3
6 Pengembangan dan Inovasi 4
7 Pengelolaan Lingkungan dan P3 3
Jumlah (Hasil Penilaian Kinerja Guru) sebagai WAKIL KEPALA SEKOLAH 24

NKKLB/M = Total Skor Rata - rata / 28 x 100 = 85.71

Tanjung Morawa, 31 -12-2016

Wakil Kepala Sekolah Penilai
yang dinilai

MANUNTUN MANURUNG, S.Kom USMAN SIREGAR, ST, M.Pd

NIP. 19740515 201101 1 002 NIP : 19690823 199303 1 007
 FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA PK GURU DENGAN TUGAS TAMBAHAN
SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH

Nilai PK Guru untuk:

* Pembelajaran / Bimbingan 51

* Tugas Tambahan sebagai WAKIL KEPALA SEKOLAH 24

Konversi nilai PK GURU ke dalam skala 0 - 100 sesuai Permenneg PAN dan RB No 16 Tahaun 2009

Nilai PKG
Nilai PKG (100) = _______________ X 100
Nilai PKG Tertinggi

* Pembelajaran / Bimbingan 91.07

* Tugas Tambahan sebagai WAKIL KEPALA SEKOLAH 85.71

Sebutan dan prosentase angka kredit sesuai dengan Permenneg PAN dan RB No 16 Tahun 2009

* Pembelajaran / Bimbingan Sebutan Baik 100%

* Tugas Tambahan sebagai WAKIL KEPALA SEKOLAH Sebutan Baik 100%

Perolehan angka kredit ( pembelajaran / bimbingan) per tahun bagi guru

Angka Kredit Per Tahun = (AKK - AKPKB -AKP) X NPK

X 50% 5.250
4

Perolehan angka kredit dengan tugas tambahan per tahun sebagai WAKIL KEPALA SEKOLAH

Angka Kredit Per Tahun = (AKK - AKPKB -AKP) X NPK

X 50% 5.250
4

Total Perolehan Angka Kredit 10.50

Tanjung Morawa , 31 -12- 2016

Yang Dinilai, Penilai Kepala Sekolah,

MANUNTUN MANURUNG, S.Kom USMAN SIREGAR, ST, M.Pd USMAN SIREGAR, ST, M.Pd
NIP. 19740515 201101 1 002 NIP : 19690823 199303 1 007 NIP : 19690823 199303 1 007
 Lampiran II : Peraturan Bersama
Menteri Pendidikan Nasional dan
Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN / BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA :USMAN SIREGAR, ST, M.Pd
NIP NIP : 19690823 199303 1 007
NUPTK :
Pangkat/ Gol.Ruang : Pembina / IV. B
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Tanjung Morawa

Menyatakan bahwa:
NAMA : MANUNTUN MANURUNG, S.Kom
NIP :19740515 201101 1 002
NUPTK : 3847 7526 5420 0012
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Penata Muda / III/b / 01-10-2016
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Tanjung Morawa

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/ pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:

HASIL PENILAIAN
NO URAIAN
NILAI KATEGORI

PEMBELAJARAN DAN TUGAS TERTENTU

Melaksanakan tugas pembelajaran

A Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai

5.250 Baik
hasil pembelajaran , menganalis hasil bimbingan, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian
Melaksanakan proses bimbingan

B Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai

hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut 0.000 -
hasil pembimbingan

C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan Fungsi sekolah /

madrasah *) 0.000
Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
Menjadi Wakil Kepala Sekolah atau sejenisnya 5.250 Baik

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing - masing,
untuk dipergunakan sebagai mana mestinya

Kepala Sekolah,
*) dipilih dari kegiatan berikut:
1). Menjadi Kepala Sekolah/ Madrasah
2). Menjadi Wakil Kepala Sekolah. Madrasah
3). Menjadi Ketua Program Keahlian/Program Studi atau sejenisnya USMAN SIREGAR, ST, M.Pd
4). Menjadi Kepala Perpustakaan NIP : 19690823 199303 1 007
5). Menjadi Kepala Laboratorium, Bengkel, Unit Produksi atau sejenisnya
Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan
6). terpadu atau yang sejenisnya
7). Menjadi Wali Kelas
8). Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9). Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10). Membimbing guru pemula dalam program induksi
11). Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12). Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13). Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)
 Lampiran III : Peraturan Bersama
Menteri Pendidikan Nasional dan
Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA : USMAN SIREGAR, ST, M.Pd
NIP : 19690823 199303 1 007
NUPTK :
Pangkat/ Gol.Ruang : Pembina / IV.B
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Tanjung Morawa

Menyatakan bahwa:
NAMA : MANUNTUN MANURUNG, S.Kom
NIP :19740515 201101 1 002
NUPTK : 3847 7526 5420 0012
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Penata Muda / III/b / 01-01-2016
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Tanjung Morawa

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi berkelanjutan, sebagai berikut:

Jumlah Jumlah
Tanggal Angka
NO Uraian Kegiatan Satuan Hasil Volume Angka Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
Kegiatan Kredit

1 2 3 4 5 6 7 8
Melaksanakan Pengembangan Diri

Rakornas SMK Program Keahlian

Teknik Pesawat Udara, 10 s.d 12 Surat
A "Penyelarasan Kurikulum DU/DI Agustus 2016 Keterangan / 1 1 1 SK Penugasan
dengan SMK Program Keahlian di Jakarta Sertifikat
Teknik Pesawat Udara"

Jumlah 1
Melaksanakan Publikasi Ilmiah

Membuat makalah berupa tinjauan Bulan Maret

ilmiah dalam bidang pendidikan 2016 dan
B Makalah/Lapor SK. Telah ditempatkan di
formal dan pembelajaran pada Bulan 2 2 4
an Perpustakaan
satuan pendidikannya, tidak September
diterbitkan, disimpan di 2017
perpustakaan.
Jumlah
Melaksanakan Karya Inovatif
C
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,

Kepala Sekolah,

USMAN SIREGAR, ST, M.Pd

NIP : 19690823 199303 1 007
 Lampiran IV : Peraturan Bersama
Menteri Pendidikan Nasional dan
Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 03/V/PB/2010
Nomor : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan dibawah ini:
NAMA :USMAN SIREGAR, ST, M.Pd
NIP : 19690823 199303 1 007
NUPTK :
Pangkat/ Gol.Ruang : Pembina / IV.B
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Tanjung Morawa

Menyatakan bahwa:
NAMA : MANUNTUN MANURUNG, S.Kom
NIP :19740515 201101 1 002
NUPTK : 3847 7526 5420 0012
Pangkat/ Gol. Ruang/ TMT : Penata Muda / III/b/ 01-10-2016
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Tanjung Morawa

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut:

Jumlah Jumlah
Tanggal Angka
NO Uraian Kegiatan Satuan Hasil Volume Angka Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
US Jun-16 SK 1 0.08 0.08 SK

Ujian Nasional

Jumlah Unsur Penunjang 0.08

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,

Kepala Sekolah

USMAN SIREGAR, ST, M.Pd

NIP. 19690823 199303 1 007
 LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/ MATA PELAJARAN / BIMBINGAN KONSELING

NAMA GURU : MANUNTUN MANURUNG, S.Kom

NIP / Nomor Seri Karpeg :19740515 201101 1 002 / -

Pangkat/ Jabatan/ Gol. Ruang : Penata Muda /Guru Pertama/ III/b

Terhitung Mulai Tanggal : 01 - 01 - 2011

NUPTK : 3847 7526 5420 0012

Nama Sekolah : SMK Negeri 1 Tanjung Morawa

Alamat Sekolah : Jl. Tanjung Morawa - Batang Kuis Gg. Winduri

Tanggal Bekerja disekolah ini :
Periode Penilaian : 01 -02- 2016 s/d 31- 12 - 2016

PERSETUJUAN
(persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai )

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua aspek yang ditulis /
dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.

Nama Guru : MANUNTUN MANURUNG,S.Kom Nama Penilai : USMAN SIREGAR, ST, M.Pd

Tanjung Morawa , 31 -12 - 2016

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari s/d 31 Desember 2016

Nama Pegawai : Manuntun Manurung, S.Kom

NIP : 19740515 201101 1 002
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Tanjung Morawa

DINAS PENDIDIKAN SUMATERA UTARA UPT LUBUK PAKAM

TAHUN 2016
DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI

a. Nama :
Manuntun Manurung, S.Kom
b. NIP :
19740515 201101 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang :
Penata Muda / III a
d. Jabatan :
Guru
e. Unit Kerja :
SMK Negeri 1 Tanjung Morawa
2 PEJABAT PENILAI

a. Nama : Usman Siregar ST, M.Pd

b. NIP : 19690823 199303 1 007

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/ IV a

d. Jabatan : Kepala Sekolah

e. Unit Kerja : SMK Negeri 1 Tanjung Morawa

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : Juri Amir , S.Pd

b. NIP :
196311O1 199702 1 002
c. Pangkat/Gol.Ruang :
Pembina TK.I/ IVb
d. Jabatan : Kabid Dikdasmenjur

e. Unit Kerja : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

 FORMULIR SASARAN KERJA
PENGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 NAMA USMAN SIREGAR, ST, M.Pd 1 NAMA MANUNTUN MANURUNG, S.Kom
2 NIP 19690823 199303 1 007 2 NIP 19740515 201101 1 002
3 Pangkat/ Gol.Ruang Pembina / IV.A 3 Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda / III/a
4 Jabatan Kepala Sekolah 4 Jabatan Guru Pertama
5 Unit Kerja SMK Negeri 1 Tanjung Morawa 5 Unit Kerja SMK Negeri 1 Tanjung Morawa
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,

1 mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran , menganalis 5.25 5.25 1 Berkas 100 12 BULAN
hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
-
2 Melaksanakan tugas sebagai Kepala Laboratorium Komputer 5.25 5.25 1 Berkas 100 12 BULAN -
Melaksanakan kegiatan yang mendukung yaitu mengawas
4 1 SK 100 12 BULAN
ujian sekolah
0.08 0.08 -

1 Set 100 12 BULAN

6 Menjadi anggota organisasi profesi yaitu PGRI 0.75 0.75 -

7 Mengikuti Diklat Pegembangan Diri ( lamanya 30 - 80 Jam ) 1 1 1 Sertifikat 100 1 BULAN

-

JUMLAH 12.33

Tanjung Morawa, 02 Januari 2015

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

USMAN SIREGAR, ST, M.Pd MANUNTUN MANURUNG, S.Kom

NIP. 19690823 199303 1 007 NIP. 19740515 201101 1 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : MANUNTUN MANURUNG,S.Kom

Jangka Waktu Penilaian
02 Januari s.d 31 Desember 2015
TARGET REALISASI
PENGHITU NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya NGAN CAPAIAN SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran , menganalis hasil bimbingan, 5.25 1 Berkas 100
1 melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian 12 BULAN - 5.250 1 Berkas 95 12 BULAN 271 90.33
2 Melaksanakan tugas sebagai Kepala Laboratorium Komputer 5.25 1 Berkas 100 12 BULAN - 5.250 1 Berkas 95 12 BULAN 271 90.33
Melaksanakan kegiatan yang mendukung yaitu mengawas ujian
1 Set 100
3 sekolah 0.08 12 BULAN - 0.08 1 Set 90 1 BULAN 198 66.11
4 Menjadi anggota organisasi profesi yaitu PGRI 0.75 1 Set 100 12 BULAN - 0.75 1 Set 80 12 BULAN 256 85.33
5 Mengikuti Diklat Pegembangan Diri ( lamanya 30 - 80 Jam ) 1 1 Sertifikat 100 1 BULAN - 1 1 Sertifikat 90 1 BULAN 266 88.67
Total angka kredit 12.33 12.33 1262 420.77
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIFITAS
1 TUGAS TAMBAHAN Mengikuti Diklat Penatausahaan Kepegawaian
Mengikuti Workshop Laboran 1

(tugas tambahan)
2 KREATIFITAS
(kreatifitas)
84.15
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tanjung Morawa, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai

USMAN SIREGAR, ST, M.Pd

NIP. 19690823 199303 1 007
 BUKU CATATAN PERILAKU PNS

Nama : MANUNTUN MANURUNG, S.Kom

NIP : 19740515 201101 1 002

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Para

1 2 3 4

02 Januari 2015 s.d 31

Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2015 =
Desember 2015

84,15 sedangkan penilaian perilaku adalah

sebagai berikut:

Orientasi Pelayanan = 78 (Baik)

Integritas = 91 (Sangat Baik) Kepala Sekolah

Komitmen = 77 (Baik)

Disiplin = 77 (Baik)

Kerjasama = 77 (Baik) USMAN SIREGAR, ST

Kepemimpinan = NIP. 19690823 199303 1

Jumlah = 400

Nilai Rata -rata = 80.00 (Baik)

U CATATAN PERILAKU PNS

Nama/NIP dan Paraf Pejabat Penilai

Kepala Sekolah

USMAN SIREGAR, ST, M.Pd

NIP. 19690823 199303 1 007

 PENILAIAN PRESTASI
PEGAWAI NEGERI S

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KABUPATEN LABUHAN BATU
1. YANG DINILAI
a. N A M A
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A

b. N I P

c. Pangkat, golongan ruang

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A

b. N I P

c. Pangkat, golongan ruang

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

02 Januari 2015 s.d. 31 Desember 2015
G DINILAI
MANUNTUN MANURUNG,S.Kom
19740515 201101 1 002
Penata Muda / III/b

Guru Pertama

SMK Negeri 1 Tanjung Morawa

ABAT PENILAI

USMAN SIREGAR, ST, M.Pd

19690823 199303 1 007

Pembina / IV b

Kepala Sekolah

SMK Negeri 1 Tanjung Morawa

SAN PEJABAT PENILAI

UPT. Dinas Pendidikan Lubuk Pakam

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 84.15 X 60% 50.49

1. Orientasi Pelayanan 78.00 Baik

2. Integritas 91.00 Sangat Baik

3. Komitmen 77.00 Baik

4. Disiplin 77.00 Baik

b. Perilaku
5. Kerjasama 77.00 Baik
Kerja
0.00 Buruk
6. Kepemimpinan
Jumlah 400.00 -

Nilai Rata -rata 80.00 -

Nilai Perilaku Kerja 80.00 X 40% 32.00

82.49
Nilai Prestasi Kerja
Baik

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …........................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …........................
 8 REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL 31 Desember 2016

PEJABAT PENILAI

USMAN SIREGAR, ST, M.Pd

NIP. 19690823 199303 1 007

10. DITERIMA TANGGAL, Januari 2017

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG

DINILAI,

MANUNTUN MANURUNG,S.Kom
NIP. 19740515 201101 1 002

11. DITERIMA TANGGAL , Januari 2017

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

0
NIP. 0