INISIAL NAMA
UNIT KERJA/ SATUAN
NO HAKIM/PEGAWAI YANG JENIS PELANGGARAN BENTUK TEGURAN KETERANGAN
KERJA
DIPERIKSA
1 2 3 4 5 6
…..
……
…..
Mengetahui,
Ketua Pengadilan Agama Sampit
Norhadi, S.H.I.
NIP. 19770402 200502 1 002