Anda di halaman 1dari 74

PEDOMAN DIAGNOSIS

DAN
PENATALAKSANAAN
DI INDONESIA

Perhimpunan Dokter Paru lndonesia


20tt
IUBERITUlll$I$

PEDOMAN DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN


DI INDONESIA

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia

DAF'TAR KONTRIBUTOR

Fattiyah Isb aniyah, Zttbaedah Thabrani, Priyanti Zuswayudha Soep andi,


Erlina Burhan, Reviono, Soedarsono, Yani Jane Sugiri, Iswanto, Arifin
Nawas, Deddy Herman, Herudian Ahmadin, Hilalludin Sembiring,
I Putu Wardhana, Indah Rahmawati, Faisal Yunus, liandra Yoga
Aditama, Hadi Subroto Wiryokusumo, Ida Bagus Ngurah Rai, JF.
Palilingan, Manase Lulu, Ida Bernida, Slamet Hariadi, Teguh R Sartono, Edi
Sampurno, Laksmi Wulandari
Hak cipta dilindungi undang undang

Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebctgian atarL


seluruh isi buku ini dengan cara clan dalam bentuk apapun tanpa
seijin penulis dan penerbit.

Diterbitkan pertama kali oleh :


Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
Jakarta, 2006
Revisi pertama, Juli 201 l

rsBN 979-966t4-7-1
SAMBUTAN KETUA UMUM PDPI

Assalamu' alaikum Wi.Wb.

Tuberkulosis (TB) masih merupakan masalah besar di Indonesia


meskipun penanganan TB sudah dilaicukan selama berpuluh tahun
tetapi kasus TB sakan-akan tidak ada habis-habisnya. Keadaan ini
disebabkan antara lain karena dokter yang mengobati TB hanya
memfokuskan diri pada pendertta yang diobati saja padahal penderita
dengan BTA (+) kemungkinan besar telah menularkan penyakit ini
pada orang lain sebelum dia mendapat pengobatan.

PDPI adalah oraganisasi profesi kedokteran pertama di Indoensia yang


menerima International Standard for Tuberculosis Care (ISTC)
sebagai acuan untuk menegakkan diagnosis dan pengobatan TB.
Sekarang ini Ikatan Dokter Indonesia (IDI) telah menerima ISTC
sebagai acuan untuk dilaksanakan oleh seluruh anggotanya. Salah satu
pasal ISTC menyebutkan bahwa setiap mengobati pasien TB harus
dievaluasi anggota keluarga terutama anak dibawah umur 5 tahun dan
anggota keluarga dengan gangguan imunoiogi seperli HIV dan DM.
Jadi kita sekarang ini dalarn mengobati TB harus proaktif mencari
kasus-kasus TB dalam keluarga pasien yang kemungkinan tertular
oleh pasien tersebul.

Diharapkan dengan melakukan penemuan kasus secara aktif yang


terbatas ini maka cakupan pasien TB yang didiagnosis dan diobati
akan lebih banyak sehingga angka prevalens TB dapat diturunkan di
waktu mendatang.

Satu hal lagi yang penting dalam menegakkan diagnosis TB menurut


ISTC adalah berdasarkan pemeriksaan sputum BTA. Hal ini berguna
untuk menghindari pengobatan yang tidak tepat dan berlebihan (under
dan over treatment).

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan


Tuberkulosis di Indonesia
Buku Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanan Tuberkulosis di
Indonesia ini diharapkan dapat memberikan petunjuk dalam
menegakkan diagnosis dan mengobati TB secara tepat. Kesalahan
dalam mengobati TB dapat berakibat yang lebih buruk yaitu
munculnya kasus-klasus MDR-TB bahkan XDR-TB.

Terima kasih diucapkan kepada Tim pokja TB dan semua pihak


.l'ang
membanfu dalam penerbitan buku inr.

Jakarta, Juli 2011

Wassalamu' alaikum Wr.Wb.

Pedoman Diagnosis dan Penatalcksanaan


Taberkulosis tli Iitdo nesia
KATA PENGANTAR

kepustakaan terbaru.

pedoman ini dapat membantu dan memberikan


iejawat dalam penatalaksataat yarrg baik bagi
S.

Tidak lupa kami mengucapkan banyak terima kasih kepada mitra


f..4" pi Sandoz tidorr".iu ya.,g telah berpartisipasi dalam
p.nyr.rrrun buku pedoman ini sejak aival hingga sefusainya buku ini'

Ketua Pokj a Tuberkulosis


Perhimpunan Dokter Paru lndonesia

Iil
Petloman Diagnosis dan Penatalaksanaan
Tuberkulosis eli Indonesia
DAFTAR ISI

DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN

BAB II DEFINISI KASUS DAN KLASIFIKASI


TUBERKULOSIS J

BAB III DIAGNOSIS

BAB IV l0

BAB V RESISTEN GANDA (MDR) 31

BAB VI PENGOBATAN TUBERKULOSIS PADA


KEADAAN KHUSUS 39

BAB VII KOMPLIKASI 5t

LAMPIRAN
1 DOTS 52
2. INTERNATIONAL STANDARD FOR
TUBERCULOSIS CARE, (ISTC) - Edisi kedua 56

DAFTAR PUSTAKA 65

IY Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan


Tuberkulosis di Indonesia
BAB I
PENDAHULUAN

A. EPIDEMIOLOGI

Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat


yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992, World Health
brganization (WHO) telah mencanangkan TB sebagar Global
Eniergency. Perkiraan kasus TB secara global pada tahun 2009
adalah:
- Insidens kasus : 9.4 juta (8.9 - 9.9 juta)
- Prevalens kasus : 14 juta (12 - 16 juta)
- Kasus meninggal (HfV negatif) : 1.3 juta (1.2 - 1'5 juta)
- Kasus meninggal (HIV positif) : 0.38 juta (0'32-0'45 juta)

Jumlah kasus terbanyak adalah regio Asia Tenggara (35%),


Afrika (30%) dan regio Pasifik Barut (20oh). Sebanyak ll-13%
kasus TB adaiah HIV positif, dan 80% kasus TB-HIV berasal
dari regio Afrik sus TB
multiclrug-resista 30'000-
2lo.O}Okasus), t gsudah
terkonfirmasi. Dari hasil data wHo tahun 2009, lima negara

didunia (21%).

HIV cian TB merupakan kombinasi penyakit mematikan. HIV


akan melemahkan sistem imun. Apabila seseorang dengan HIV
positif kemudian terinfeksi kuman TB, maka akan berisiko
untuk sakit TB lebih besar dibanding dengan HIV negatif.
Tuberkulosis merupakan penyebab kematian utama pada
penderita HIV. Di Afrika, HIV merupakan satu-satunya faktor
,rtu*u yang menyebabkan peningkatan insidens TB sejak tahun
1990.

P edoman Diagno sis dan P enatalaks anaan


Tub erkulosis di Indonesia
Tujuan nomor 6 dan Millenium Development Goals
(MDG) 2015 yaitu melawan HIV/AIDS, malaria dan penr.akit
lainnya termasuk TB. Diharapkan proporsi kasus TB ).ang
terdeteksi dan pengobatan dengan DOTS meningkat. Di
Indonesia, pada tahun 2010 target indikator case detection rrtte
(CDR) sebesar 73o/o dengan capaian T.A2% dan tar-get angka
keberhasilan pengobatan atau success rale (SR) 88% sedangkan
pencapaian adalah 89.3%. Untuk tahun 2074, tar_{et CDR dan
SR adalah masing-masing sebesar 90Yo dan 88%. Target srop TB
partnership pada tahun 2015 yaifur mengurangi rerata prer alen.
dan kematian dibandingkan pada tahun 1990. Pada tahun l05r_r
targetnya adalah mengurangi insiden global kasus TB aktif
menjadi kurang dari I kasus per satu juta populasi per tahun

B. DEFINISI

Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi


tt Lb er cti o s is c ontp I ex.
My co b act erium

fD PoAU fntniMoL [Pston


Ftoro (n Fit+rol
Luc,gngo t 2 tca
-rb pru
tt dcrK oclcl cu u tta r
mO&rL?te
Ptbrotn+lttrat > t-rcE

Tqr od vo nced l-o q on

Pedoman Diagnosis tlan Penataluksanoun


Tuberkulosis di Indonesia
BAB II
DEFINTSI KASUS & I'JASIFIKASI TUBERKULOSIS

DEFINISI KASUS

. Suspek TB adalah seseorang dengan gejala atau tanda TB.


Gejala umum TB paru adalah batuk produktif lebih dari 2
minggu yang disertai gejala perlapasan (sesak n:pas. nyeri
dada, hemoptisis) dan/atau gejala tambahan (tidak nafsu makan,
penurulan belat badan, keringat malam dan mudah lelah)'

Dalam menentukan suspek TB harus dipertimbangkan faktor


seperti usia pasien, imunitas pasien, status HrV atau prevalens
HIV dalam populasi.

o Kasus TB adalah:
- Kasus TB pasti yaitu pasien TB dengan ditemukan
Mycobacterium tuberculosis complex yang diidentifikasi
dari spesimen kiinik fiaringan, caitan tubuh, usap
tenggolokdil) dan kultur. Pada negara dengan
keterbatasan kapasitas laboratorium dalam
mengidentifikasi M.tuberculosis maka kasus TB paru
dapat ditegakkan apabila ditemukan satu atau lebih dahak
BTA positif.
ATAU
-Seorangpasienyangsetelahdilakukanpemeriksaan
penunjanguntukTBsehinggadidiagnosisTBolehdokter
maupun petugas kesehatan dan diobati dengan paduan dan
lama pengobatan Yang lengkaP.

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan


Tuberkulosis di In donesia
KLASIFIKASI TUBERKULOSIS

Kasus TB diklasifikasikan berdasarkan:


1. Letak anatomi penyakit
2. Hasil pemeriksaan dahak atau bakteriologi (termasuk hasil
resistensi)
3. Riwayat pengobatan sebelumnya
4. Status H [V pasien

1. Berdasarkan letak anatomi penyakit


. Tuberkulosis paru adalah kasus TB yang mengenai
parenkim pam. Tuberkulosis milier diklasifikasikan
sebagai TB paru karena lesinya yang terletak dalam pam.
o TB ektraparu adalah kasus TB yang mengenai organ lain
selain paru seperti pleura, kelenjar getah bening (termasuk
mediastinum danlatau hilus), abdomen, traktus
genitourinarius, kulit, sendi, tulang dan selaput otak.

2. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak atau bakteriologi


o Tuberkulosis paru BTA positif, apabila:
- Minimal satu dari sekurang-kurangnya dua kali
pemeriksaan dahak menunjukkan hasil positif pada
laboratorium yang memenuhi syarat quality external
assurance (EQA). Sebaiknya satu kali pemeriksaan
dahak tersebut berasal dari dahak pagi hari. Saat ini
Indonesia sudah memiliki beberapa laboratorium
yang memenuhi syarat EQA
- Pada negara atau daerah yang belum memiliki
laboratorium dengan syarat EQA, maka TB paru
BTA positif adalah:
o Dua atau lebih hasil pemeriksaan dahak BTA
positif, atau
o Satu hasil pemeriksaan dahak BTA positif dan
didukung hasil pemeriksaan foto toraks sesuai
dengan gambaran TB yang ditetapkan oleh
klinisi, atau

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan


Titberkulosis di Indonesia
Satu hasil pemeriksaan dahak BTA positif
ditambah hasil kultur M. tuberculosis positif'

Tuberkulosis par.r BTA negatif, apabila:


- Hasil pemeriksaan dahak negatif Letapr hasil kultur
positif.
; Sedikitnya dua hasii pemeriksaan dahak BTA
negatif pada laboratorium yang memenuhi

dengan prevalens HIV > lo/o ata.u pasien TB


dengan kehamilan > 5o%

ATAU

Jika hasil pemeriksaan dahak BTA dua kali negatif


di daerah yang belum memiliki fasilitas kultur
M.tuberculosis
Memenuhi kriteria sebagai berikut:
o Hasil foto toraks sesuai dengan gambaran TB
aktif dan disertai salah satu dibawah ini:
'/ Hasil pemeriksaan HIV positif atau secara
laboratorium sesuai HIV, atau
'/ Jika HIV negatif (atau status HIV tidak
diketahui atau prevalens HtV rendah)'
tidak menunjukkan perbaikan seteiah
pemberian antibiotik spektrum ltu-'
(kecuali antibiotik yang mempunyai efek
anti TB sePerti fluorokuinolon dan
aminoglikosida)
Kasus Bekas TB:

- Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif


bila ada) dan gambaran radiologi paru menunjukkan
lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial (dalam 2

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan


Tuberkulosis di Indonesia
bulan) menunjukkan gambaran yang menetap.
Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih
mendukung
Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan
dan telah mendapat pengobatan OAT 2 bulan terapi
pada foto toraks ulang tidak ada perubahan
gambaran radiologi

TB paru BTA (+;

TB paru BTA (-)

TB Ekstraparu

Gambar 1. Klasifikasi tuberkulosis

3. Berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya

Riwayat pengobatan sangat penting Ciketahui untu_k melihat


risiko resistensi obat atau MDR. Pada kelompok ini perlu
dilakukan pemeriksaan kultur dan uji kepekaan OAT.

Tipe pasien berdasarkan riwayat pengobatan sebelurnnya, yaitu:


o Pasien baru adalah pasien yang belum pemah
mendapatkan pengobatan TB sebelumnya atau sudah
pernah mendapatkan OAT kurang dari satu bulan. Pasien
dengan hasil dahak BTA positif atau negatif dengan lokasi
anatomi penyakit di manapun

Pedoman Diag nosis dan Penqtalqksanaan


Tuberkulosis di Indonesia
Pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya adalah
pasien yang sudah pemah mendapatkan pengobatan TR
sebelumnya minimal selama satu bulan, dengan hasil
dahak BTA positif atau negatif dengan lokasi anatomi
penyakit di manaPun.

Tabel 1. Pencatatan kasus berdasarkan hasil pengobatan TB


sebelumn

Baru
Rirvayat Kambuh +l- Sembuh
pengobatan Pengobatan lengkaP
sebelumnya Gagal + Pengobatan gagal
Lalai + Lalai berobat
+l- Masih dalam atan
Pindah
Lain-lain +l- Untuk semua kasus Yang tidak
memenuhi kriteria diatas,
seperli:
. Pasien dengan riwayat
pengobatan tidak diketahui
sebelumnya
. Pasien dengan riwaYat
pengobatan sebelumnYa
tetapi tidak diketahui hasil
pengobatan
. Pasien yang datang kembali
untuk Pengobatan dengan
hasil dahak BTA negatif atau
bakteriologis ekstraParu TB
uesatif
Catatan:
Apabila dicurigai kasus kambuh dengan hasil BTA dahak negatif (berdasarkan
penyakit
g"1utu t tit i. dan fbto toraks perburukan) maka harus disingkirkan dahulu
seiain TB misalnya pneunonia atau jamur panr'

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan


Tuberkulosis di Indonesia
Kambuh

Riwayat
I-alai
pengobatan
sebelumnya

Lain-lain

Gambar 2. Klasifikasi tubelkr-Llosis berdasarkan tipe kasus

Status HIV
Status HIV pasien merupakan hal yang penting untuk keputusan
pengobatan. Akan dibahas lebih lanjut pada pembahasan TB-
HIV.

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaon


Tuberkulosis di Indo nesio-
BAB III
DIAGNOSIS

GAMBARAN KLINIS

Diagnosis TB dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis,


perneriksaan fisis, pemeriksaan bakteriologi, radiologi dan
pemeriksaan penunj ang lainnYa

Gejala klinis
Gejala klinis TB dapat di olongan, yaitu gejala
lokal dan gejala sistemik. terkena adalah paru
maka gejala lokal ialah (gejala lokal sesuai
organ yang terlibat).

I . Gejala respiratori:
o Batuk>2 minggu
. Batuk datalt
. Sesak napas

' Nyeri dada

Gejala respiratori ini sangat bervari


ada gejala sampai gejala yang cukup
luas lesi. Kadang pasien terdiagnos

luar.
2. Gejala sistemik:
o Demam
. Gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam,
anoreksia dan berat badan menunm

Pecloman Diagnosis dan Penatalaksanaun


Tuherkulosis di Indonesiu
3. Gejala TB ekstraparu
Gejala TB ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat.
misalnya pada limfadenitis TB akan terjadi pembesaran
yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah benin_s.
Pada meningitis TB akan terlihat gejala meningitis. pada
pleuritis TB terdapat gejala sesak napas dan kadang nreri
dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.

PEMERIKSAAN FISIS

Pada pemeriksaan fisis kelainan yang akan dijumpai tergantune


dari organ yang terlibat.

Pada TB paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan


struktur paru. Pada permulaan (ar,val) perkembangan penyakit
umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan.
Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior
terutama daerah apeks dan segmen posterior (S I dan S2), serta
daerah apeks lobus inferior (56). Pada pemeriksaan fisis dapat
ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas
melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma
dan mediastinum.

Pada pleuritis TB, kelainan pemeriksaan fisis tergantung dari


banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan
redup atau pekak, paCa auskultasi suara napas yang melemah
sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairarr.

Pada limfadenitis TB. terlihat pembesaran kelenjar getah bening,


tersering cii daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis
tumor), kadang-kadang di daerah ketiak. Pembesaran kelenjar
tersebut dapat rnenjadi cold abscess

!0 Pedoman Diagnosis dan Penatul.aksanaan


Tltb e r kulo s is di Incl o ne s it
Apeks lobus
supenor

Apeks lobus inferior

Gambar 3. Par-r_r: apeks lobus superior dan apeks lobus inferior

C. PEMERIKSAANBAKTERIOLOGI

1. Bahan pemeriksaan

Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kurnan TB


mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan

Pedo man Diag no sis dan P enatalaks anau tt 11


di Indone sia
T u h e rku lo sis
diagnosis. Bahan untrtk pemeriksaan bakteriolo-ei ini
dapat berasal dari daha(, cairan pleura, licliror
cerebrospinal, bllasan bronkus, bilasan lambung, kurasan
bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAl), urin, fescs
dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH)

Z. Cara pengumpulan dan pengiriman bahan


Cara pengambiian dahak 2 kali dengan minimal satu kali
dahak pagi hari.

Bahan pemeriksaan hasil Biopsi Jarum Halus (BJH), dapat


dibuat sediaan apus kering di gelas objek, atau untttk
kepentingan kultur dan uji kepekaan dapat ditambahkan
NaCl 0.9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium
mikrobiologi dan patologi anatomi.

J. Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain


Pemeriksaan bakteriologi dari spesimen dahak dan bahan
lain (cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus,
bilasan lambung, BAL, ltrin, feses dan jaringan biopsi,
termasuk BJH) dapat diiakukan dengan cara:
. Mikroskopis
. Biakan

Pemeriksaan mikro skopis :

Mikroskopis biasa : pewalxaan Ziehl-Nielsen


Mikloskopis fluoresens : pewarnaan auramin-rhodamin

Menurut rekomendasi WHO, interpretasi pemeriksaarl


mikroskopis dibaca dengan skala Intemational Union
Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD).
o Skala IUATLD:
- Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang
pandang, disebut negatif

t2 Pecloman Diagnosis dan Penaialaksanuan


Tub erkulosis di Indonesia
- Ditemukan 1-9 BTA dalam i00 lapang
pandang, ditulis jumlah kuman yang
ditemukan
- Ditemukan 10-99 BTA dalam i00 lapang
pandang disebut + (1+)
- Ditemukan l-10 BTA dalam l laPang
pandang, disebut ++ (2+)
- Diternukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang,
disebut +++ (3+)

Pemeriksaan biakan kuman

Pemeriksaan identifikasi M. tuberculosis dengan cara:


a. Biakan:
. Egg base media: Lowenstein-.Tensen, Ogawa,
Kudoh
. Agar base ruedia: Middle brook
,. Mycobacteria growth indicatot' tube test
(MGIrr)
o BACTEC

b. Uji rnolekular:
. PCR-Ba,sed Methods of 156110 GenoQpittg
. SpoligoQping
o Restriction Fragment Lengtlt Polymorphisru
(RFLP)
. MIRU / WTR Analysis
o PGRS RFLP
- Genomic Deletion Analtsis

Identiflkasi M.tuberculosis dan uji kepekaan:


o Hain test (ttjrkepekaan untuk R dan H)
. Molecula.r beacon testing (uji kepekaan untuk
R)
o Gene X-pert (uji kepekaan untuk R)

Pedoman Diagno sis dun Penatalaksanaan 13

Tub e rkulo s is di I ndonesia


Pemeriksaan Biakan
Lowenstein-Jensen
Pada identifikasi fu[. tuberculosis, pemeriksaan dengan media
biakan lebih sensitif dibandingkan dengan pemeriksaan
mikroskopis. Pemeriksaan biakan dapat mendeteksi 10 - 1000
mycobacteriumlml. Media biakan terdiri dari media padat dan
media cair. Media Lowenstein-Jensen adalah rnedia padat yang
menggunakan media basa telur. Media ini pertama kali dibuat
oleh Lowenstein yang selanjutnya dikembangkan oleh Jensen
sekitar tahun 1930an, bahkan saat ini media ini terus
dikembangkan oleh peneliti lain misalnya Ogawa, Kudoh, Gruft,
Walme dan Doubek dan lain-lain. Media Lowenstein-Jensen
digunakan untuk isolasi dan pembiakan Mycobacteria species.
Pemeriksaan identifikasi M. tuberailosis dengan media
Lowenstein-Jensen ini memberikan sensitivitas dan spesifisitas
yang tinggi dan dipakai sebagai alat diagnostik pada program
penanggulangan TB.

Uji lainnya:
. Uji tuberkulin,IGRA, T-SPOT TB
Ketiga uji umumnya dipakai untuk mengetahui seseorang
telah terinfeksi kuman TB atau menentukan TB laten.
Di Indonesia dengan prevalens TB yang tinggi, uji
tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik penyakit kurang
berarli pada orang dewasa. Uji ini akan mempunyai
makna bila didapatkan konversi, bula, atau apabila
kepositifan dari uji
yang didapat besar sekali. Pada
malnutrisi dan infeksi HIV uji tuberkulin dapat
memberikan hasil negatrf.

Uji serologi yaitu ELISA, ICT, Mycodot dan IgG/IgM TB


Saat ini uji serologi tidak bermakna untuk diagnosis.

l4 Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan


Tuberkulosis di Indonesia
Mycobacteriu Growth Inilicutor Tube Test (MGITT)
Mycobacteria Grov,,th Indicator Tube (MGIT) adalah metode
yang relatif baiu. Metode tersebut menggunakan sensor
jluorescettl yal1g ditana;n dalam. bahan dasar silikon sebagai
indikator. pertumbuhan mikobakterium tersebut. Tabung tersebut
mengandung 4 ml kaldu 7H9 A,[iddlebrook yang ditambahkan
0,5 ml suplemen nutrisi dan 0,1 ml campuran antibiotik unttlk
supresi perlumb uiran kuman kontaminasi. Mikobakteriurn yang
tumbuh akan mengkonsumsi oksigen sehingga sensor akan
menyala. Sensor tersebut akan dilihat menggunakan lampu ultla
violet dengan panjang 365 nm. Dari beberapa pustakaan
didapatkan rerata waktu yang dibutukan untuk mendeteksi
pertumbuhan kuman dengan menggunakan metode MGIT
adalah 21.2 han (kisaran 4-53 hari) sedangkan dengan metode
konvensional Lowenstein-Jensen membutuhkan tetata waktu
40.4 han (kisaran 30-56 hari). Dali beberapa penelitian juga
didapatkan bahwa metode MGIT merupakan cara yang mudah,
praktis dan c o s t - ef] b c tiv e untuk biakan M. Tub er cul o s i s .

The genotype MTBDRplus test (HAIN test)


Uji ini dapat mendeteksi mutasi pada gen
yang bertanggung jawab atas terjadinya
dan INH. Uji ini memiliki sensitivitas a
resistensi Rifampisin dan 67 -88Yo untuk resistensi Isoniazid.
Hain test merupakan uji yang tercepat saat ini. Hain test inr
mampu mengidentifikasi resistensi terhadap Rifampisin dengan
cara mendeteksi mutasi bagian penting (core region) dari
rpoBgene. Mutasi telsebut diidentifikasi melalui metode
amplifikasi dan hibridisasi terbaiik pada uji strip.

GeneXpert MTB/RIF
Xpert MTB/RIF adalah uji dia , otomatis,
yang dapat mengidentifikasi resistensi
terhadap Rifampisin. Xper Cepheid
GeneXPert platform, cukup sensitif, mudah digunakan dengan

Petloman Diagnosis clan Penatalctksanaan 15


,
Tuberkulosis di Indonesia
metode nucleic acid amplification /esl Q.{AAT). Metode ini
mempurifikasi, membuat konsentrat dan amplifikasi (dengan
real time PCR) dan mengidentifikasi sekuens asam nukleat pada
genom TB. Lama pengelolaan uji sampai selesai memakar-r
waktu l- 2 1am. Metode ini akan bermanfaat untlrk menyanng
kasus suspek TB MDR secara cepat dengan bahan pemeriksaan
dahak. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifrsitas
sekitar 999'n.

Interferon-Gamma Reulesse Assays (IGRAs)


Interferon-Gamma Realease As.says (IGRAs) merupakan alat
untuk mendiagnosis infeksi M. Tuberculosis termasuk infeksi
TB dan TB laten. Metode pemeriksaan ini rnengukur reakttvitas
imunitas tubuh terhadap M. TttberuLlo,yis. Ler-rkosit pasien yang
terinfeksi TB akan menghasilkan interferon-gcLmmo (IFN-g)
apabila berkontak dengan antigen dari M.tubercLiosis.

T-SPOT TB adalah alat diagnostik in-vitro dengan metode


berbasis enzyme-linked immunospot yang menggunakan
sejumlah T-cells efector. Efektor tersebut berespons terhadap
rangsangan dengan peptide antigen ESAT-6 dan CFP-10.
Antigen tersebut tidak ditemui pada semua strain BCG dan
mikobakteria non-TB kecuali M. Kansaii, M. Szulgai dan M.
Marinum. sebaliknya individu yang terinfeksi dengan organisme
M. Tuberculosrs kompleks memiliki T-cells dalam darahnya
sehingga dapat mengenali antigen mikobakteria tersebut.

D. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Petneriksaan standar ialah lbto toraks PA. Pemeriksaan lain atas


indikasi yaitu foto lateral, top-lordotic, oblik atau CT-Scan.
Pada pemeriksaan foto toraks, TB dapat memberi ganrbaran
bermacam-macam bentuk (multiform). Gambaran radiologi
yang dicurigai sebagai lesi TB aktifadalah:

t6 Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanoan


Tuberkulosis di Indcnesia
Bayangan berawarVnodular di segmen apikal dan posterior
lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah
Kavitas, terutama lebih ciari satu, dikelilingi oleh
bayangan opak berawan atau nodular
a Bayangan bercak milier
a Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilaterai fiarang)

Gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB inaktif


a Fibrotik
a Kalsifikasi
a Schwarte atau penebalan pleura

Luluh paru (destroyed lung):


o Gambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan
jaringan paru yang berat, biasanya secara klinis disebut
luluh paru. Garnbaran radiologi luluh paru terdiri dari
ateiektasis, ektasis/multikavitas dan fibrosis parenkim
paru. Sulit untuk menilai aktivitas lesi atau penyakit hanya
berdasarkan gambaran radiologi tersebut.
Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk
memastikan aktivitas proses penyakit

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG LATN

1. Analisis cairan pleura


Pemeriksaan analisis cairan pleura dan uji Rivalta cairan
pleura perlu dilakukan pada pasien efusi pleura untuk
membantu menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil
analisis yang mendukung diagnosis TB adalah uji Rivalta
positif dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis cairan
pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah.

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan t7


Tub erkulo sis di Indo nesia
2. Pemeriksaan histopatolo gi j aringan
Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk merrbantLr
menegakkan diagnosis TB. Pemeriksaan yang dilakr-rkan
ialah pemeriksaan histopatologi. Bahan jaringan dapat
diperoleh melalui biopsi atau otopsi, yaitu:
. Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar
getah bening (KGB)
o Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengar-i
jarum abrarn, Cope dan Veen Silverman)
n Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung
biopsy/TBlB) iengan bronkoskopi, trans thot'crcal
needle aspiratiort (TTNA), biopsi paru terbr-tka
" Biopsi atau aspirasi pada lesi organ di luar paru yang
dicurigai TB
o Otopsi

Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambii 2 sediaan, saflr


sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke
laboratorium mikrobiologi untuk dikultul serta sediaan
yang kedua difiksasi untuk pemeriksaan histologi.

J. Pemeriksaan darah
Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan
indikator yang spesifik untuk TB. Laju endap darah
(LED) jam pertama dan kedua dapat digunakan sebagai
indikator penyembuhan pasien. LED sering meningkat
pada pioses aktif,, tetapi laju endap darah yarrg normal
tidak menyingkirkan TB. Limfosit juga kurang spesifik.

18 Pedoman Diag nosis dem Penatalaksanaan


Tubeykulosis di Indonesia
Foto loraks

TB Paru i\lerag uk an'


BTA O

"Lakukan pemeriksaan Penunjang


lainnya sesuai kebutuhan dan
sllltas (induksi dahak, bronkoskopi,
Foto lama dll) atau terapi ek
UntUK TB
tidak ada

Evaluasi fo[o
toraks l-2 bulan

TB Paru
(bila penyakit paru lain
telah tersinqkirkan )

Gambar 4. Skema alur diagnosis TB paru pada orang dewasa

is dan Penatalaksanaan t9
(dlB
'-f*
't. -r donesia
BAB IV
PENGOBATAN TUBERKULOSIS

Tujuan pengobatan TB adalah:


. Menyembuhkan pasien dan mengembalikan kualitas hidup dan
produktivitas
. Mencegah kematian karena penyakit TB aktif atau efek
lanjutannya
. Mencegah kekambuhan
. Mengurangi transmisi atau penularan kepada yang lain
o Mencegah terjadinya resistensi obat serta penularannya

Pengobatan TB terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif dan fase


lanjutan. Pada umumnya lama pengobatan adalah 6-8 bulan.

A. OBAT ANTr TUBERKULOSTS (OAT)

Obat yang dipakai:


1. ienis obat lini pertama adalah:
. INI-I
. Rifainpisin
. Ptazinamid
o Etambutol
. Streptomisin

2. Jenis obatlini kedua adalah:


o Kanamisin
. Kapreomisin
. Amikasin
o Kuinolon
o Sikloserin
o Etionamid/Protionamid
o Para-Amino Salisilat (PAS)

20 Pedoman Diagnosis dun Penatalaksunaut


Tuberku losis di Indo nesi a
Obat-obatan yang efikasinya belum jelas (Makrolid,
amoksisilin + asam klavulanat, linezolid, clofazirrrin)

OAT lini kedua hanya digunakan untuk kasus


resisten obat, terutama TB multidrtLg resistant
(MDR). Beberapa obat seperli kapreomisin,
sikloserin, etionarnid dan PAS belun'r tersedia di
pasaran lndonesia tetapi sudah digunakan pada pusat
pengobatan TB-NIDR

Kemasan
. Obat tunggal, obat disajikan secara terpisah. masing-
masing INH, rifampisin, pirazinamid da-n etambutol.
o Obat kombinasi dosis tetap/KDT (Fixed Dose
Combination/FDc) Kombinasi dosis tetap ini terdiri
dari 2 sampai 4 obat dalam satu tablet

Dosis OAT

Jenis dan dosis OAT

H 5 l0 300 300
20-30 25 35 150 r 000 15 00
F l5 30 150 l 000 I 500
s>F 15 t5 1 000 Sesuai 150 I 000
BB
*Pasien berttsia lehih clari 60 tahun tidak bisa m.endapatkan dosis lehih dari 500 mg
perhart

Perlottrutr Diagnosis dan. Penatalaksanaan 2l


Tu herkulosis di Indonesia
Pengembangan pengobatan TB paru yang efektil'merupakan hal
yang penting untuk menyembuhkan pasien dan rnenghindari TB
MDR. Pengembangan strategi DOTS untuk mengontrol epidenii
TB merupakan prioritas utama WHO. International L:rtiort
Again,st Tubercttlo,sis, ancl Lung Disense (IIJALTD) dan WHO
menyarankan untuk menggantikan paduan obat tunggal densan
Kombinasi Dosis Tetap dalam pengobatan TB prirner- pada
tahun 1998. Dosis obat T'B kombinasi dosis tetap berdasarkan
WHO seperli terlihat pada tabel 3.

obat antituberkulosis Kombinasi Dosis Teta


Fase i Fase Ianiutan

Harian 3x/min
(RHZE) (RH) GH)
t50t15t400t27 5 r 50115 150/ 150
30-31 2 2 2

3 8-54 3 3 3

55-70 4 4 4
>1 1 5 5 5

Penentuan dosis terapi KDT 4 obat berdasarkan rentang dosrs


yang telah ditentukan oleh WHO, mempakan dosis yang efektif
atau masih termasuk dalam batas dosis terapi dan non toksik.

Pada kasus yang mendapat obat KDT tersebut, bila mengalanri


efek samping serius harus dirujuk ke rumah sakit/dokter
spesialis parLr/fas i1 i tas yang lnarrpu menrr ganin ya.
r

)) P eelom a n Diagn o sis dan P e no-tal aks an aan


Tu b erk u losis di Indo nesis
PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

Pengobatan TB standar dibagi menjadi


. Fasien baru.
Paduan obat yang dianjurkan 2HRZF.I4HR dengarr
pemberian dosis setiap hari.
Bila menggunakan OAT program, maka pemberian dosis
setiap hari pada fase intensif dilanjutkan dengan
pemberian Cosis tiga kali seminggu dengan DOT
2HRZE,/4 H:R:
. Pada pasien dengan riwayat pengobatan TB lini
pertama, pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji
kepekaan secara individual. Selama menunggu hasii uji
kepekaan, dib erikan pacluan obai. 2HRZE,S/HRZE/5HRE.
. Pasien multi-drug resistant (MDR)

Catatan:
Tuberkulosis paru kasus gagal pengobatan dirujuk ke
dokter spesialis paru sedangkan kasus TB-MDR dirujuk ke
pusat rujukan TB-MDR

Tuberkulosis paru dan ekstraparu diobati dengan regimen


pengobatan yang sama dan lama pengobatan berbeda yaitu:
. Meningitis TB, lama pengobatan 9-12 bulan karena
berisiko kecacatan dan moftalitas. Etambutol sebaiknya
digantikan dengan strePtomisin
. TB tulang, lama pengobatan 9 bulan karena sulit untuk
menilai respons pengobatan
o Kortikosteroid diberikan pada meningitis TB dan
perikarditis TB
. Limfadenitis TB, lama pengobatan minimal 9 bulan
C. EFEK SAMPING OAT

Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan


tanpa efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanuan 23


Tuberkulosis di Indonesia
efek samping, oleh karena itu pemantauan kemungkinan
terjadinya efek sarnping sangat penting dilakukan selanra
pengobatan.

Efek samping yang te4adi dapat ringan atau berat (terlihat pacia
tabel4). Bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat
simptomatis maka pemberian OAT dapat dilanjutkan.
Pendekatan berdasarkan gejala untuk penatalaksanaan etek
samping OAT.

Pendekatan berdasarkan ge-jala digunakan untuk


penatalaksanaan ef.ek samping Llmutn yaitu rnayor dan minor.
Pada umumnya, pasien yang mengalami efek samping minor
sebaiknya tetap melanjutkan pengobatan TB dan dibelikan
pengobatan simptomatis. Apabila pasien mengalami ef-ek
samping berat (rnayor), OAT penyebab dapat dihentikan dan
segera pasien dimjuk ke pusat kesehatan yang lebih besar atau
dokter paru untuk tatalaksana selanjuhrya.

Tabel4. Pendekatan berdasarkan masalah untul< penatalaksanaan OAT

Kemerahan kulit dengan atau Streptoruisin, Hentikan OAT


tanpa gatal isoniazid,
Rifampisin,
Pirazinamid
Tuli (bukan disebabkan oleh Streptomisin Hentikan streptomisin
kotoran)
Pusing ( r,erligo dan nistagmr-rs) Streptomisin Hentikan sirepton-risin
Kuning (setelr.h penyebab lain Isoniazid, Hentjkan per.r-qob atan TB
cli singkirkan), hcpatitis pirazinarnicl,
Rifampisin

24 Pedoman Diagnosis tlctn Penotalaksunaan


Tub erkulosis tli Indonesi a
Bingung (diduga gangguan Sebagian besar Hentikan pengobatan TB
hepar berat bila bersamaan OAT
densan kunine)
Gangguan penglihatan (setelah Etambutol Hentikan etambutol
sanssuan lain disingkirkan)
Syok, purpura, gagal, ginjal akut Rifampisin Hentikan Rifarnpisin
Penumnan iumlah urin Streptcmisin [ientikan streptomtstn
Tidak napsu makan, mual dan Pirazinamid, Berikan obat bersamaan dengan
nyen perut Rifampisin, makanan ringan atau sebelum
Isoniazid tidur dan anjurkan pasien untuk
minum obat dengan air sedikit
demi sedikit. Apabila terjadi
muntah yang terus menerus,
atau ada tanda perdarahan
segera pikirkan sebagai efek
samping mayor dan segera rujuk
Nyeri sendi Pirazinamid Aspirin atau NSAID atau
parasetamol
Rasa terbakar, kebas atau Isoniazid Piridoksin dosis I 00-200
kesemutan pada tangan atau rng/hari selama 3 minggu.
kaki Sebagai profilaksis 25-1 00
mg/hari
Mengantuk Isoniazid Yakinkan kembali, berikan obat
sebelum tidur
Urin berwarna kemerahan atau Rifampisin Yakinkan pasien dan sebailcrya
oranye pasien diberi tahu sebelum

Sindrom flu (demam, Dosis Rifampisin l-Ibah pemberian dari intermiten


menggigil, malaise, sakit intermrten ke pemberian harian
kepala, nyeri tulang)

Pedoman Diagnosis dan Penatulaksanaan 25


Tuberkulo sis di Indones ia
Tatalaksana reaksi kutaneus
Apabila terjadi reaksi gatal tanpa kemerahan dan tidak ada
penyebab lain maka pengobatan yang direkomendasikan adalah
simptomatis seperti menggunakan antihistamin. Pengobatan
dengan OAT dapat diteruskan dengan mengobselasi pasien.
Apabila te4adi kemerahan pada kulit maka OAT harus
dihentikan.

D. PENGOBATAN SUPORTIF / SIMPTOMATIS

1. Pasien Rawat Jalan:


a. Pada pengobatan pasien TB perlu diperhatikan
keadaan klinisnya. Bila keadaan klinis baik dan
tidak ada indikasi rawat, pasien dapat dilakukan
pengob4tan rawat jalan. Selain OAT kadang perlu
pengobatan tambahan atau suportiflsimptornatis
untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau
mengatasi gejala/keluhan.

Terdapat banyak bukti bahrva perjalanan klinis dan


hasil akhir penyakit infeksi termasuk TB sangat
dipengaruhi kondisi kurangnya nutrisi. Makanan
sebaiknya bersifat tinggi kalori-protein. Secara
umum protein hewani lebih superior dibanding
nabati dalam memmat imunitas. Selain itu bahan
mikronutrien seperli Zink, vitamin-vitamin D, A, C
dan zat besi diperlukan untuk mempertahankan
imunitas tubuh terutama imnitas seluler yang
berperanan penting dalam melawan TB. Peningkatan
pemakaian energi dan penguraian jai'ingan yang
berkaitan dengan inf-eksi dapat menrngkatkan
kebufuhan mikronutrien seperti vitarnin A,E, 86, C,
D Can folat.

26 Pedcmon Diagnosis dan Penatalaksanaan


Tuberkulosis di Incionesia
Beberapa rekomendasi pemberian nutrisi unuk
penderita TB adalah :
. Pemberian makanan dalam jumlah porsi kecil
diberikan 6 kali perhari lebih diindikasikan
menggantikan porsi biasa tiga kaii per hari.
. Bahan-bahan makanan rumah tangga, seperti
gula, minyak nabati, mentega kacang, telur
dan bubuk susu kering nonlemak dapat dipakai
untuk pembuatan bubur, sup, kuah daging,
atau minuman berbahan susu untuk menambah
kandungan kalori dan protein tanpa menambah
besar ukuran makanan.
o Minimal 500-750 ml per hari susu atau yogurt
yang dikonsumsi untuk mencukupi asupan
vitamin D dan kalsium secara adekuat.
. Minimal 5-6 porsi buah dan sayuran
dikonsumsi tiap hari.
. Sumber terbaik vitamin 86 adalah jamur,
terigu, liver sereal, polong, kentang. pisang
dan tepung haver.
. Alcohol harus dihindarkan karena hanya
mengandung kalori tinggi, tidak memiiiki
vitamin juga dapat memperberat fungsi hepar.
. Menjaga asupan cairan yang adekuat (minum
minimal 6-8 gelas per hari).
. Prinsipnya pada pasien TB tidak ada
pantangan.

b Bila demam dapat diberikan obat penumn


panas/detnam
c. Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi
gejala batuk, sesak napas atau keluhan lain.

2. Pasien rawat inap


Indikasi rawat inap:
TB paru disertai keadaan/komplikasi sbb:

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan 27


Tuberkulosis di Indonesia
a. Batuk darah masif
b. Keadaan umum buruk
c. Pneumotoraks
d. Empiema
e. Efusi pleura masif / bilateral
t. Sesak napas berat (bukan karena efusi pleura)

TB di luar paru yang mengancam jiwa:


a. TB paru milier
b. Meningitis TB
Pengobatan suportif/simptomatis yang diberikan sesuai
dengan keadaan klinis dan indikasi rawat

D. TERAPI PEMBEDAHAN

indikasi operasi
1. Indikasi mutlak
a. Pasien batuk darah yang masif tidak dapat diatasi
dengan cara konseruatif
b. Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema
yang tidak dapat diatasi secara konservatif

2. Indikasi relatif
a. Pasien dengan dahak negatif dengan batuk darah
berulang
b. Ketusakan satu paru atau lobus dengan keluhan
c. Sisa kavitas yang menetaP-
Tindakan Invasif (Selain Pembedahan)
. Bronkoskopi
. Punksi pleura
o Pemasangan lVater Sealed Drainage (WSD)
Pembedahan dapat dipertimbangkan sebagai pen gobatan dalarn
TB ekstraparu. Pembedahan dibutuhkan dalam pengobatan

LA Pedoman Diagnosis dan Pens,talaksanaan


Tub er kulosis di I nclo nes ia
komplikasi pada keadaan seperti hidrosefalus, obstruksi uropati,
perikarditis konstriktif dan keterlibatan saraf pada TB tulang
belakang (TB spinal). Pada limfadenitis TB yang besar dan
berisi cairan maka diperlukan tindakan drainase atau aspirasi/
insisi sebagai salah satu tindakan terapeutik dan diagnosis.

E. EVALUASI PENGOBATAN

Evaluasi pasien meliputi evaluasi klinis, bakteriologi, radiologi,


dan efek samping obat, sefta evaluasi keteraturan berobat.
\\
Evaluasi klinis
. Pasien dievaluasi secara periodic.
. Evaluasi terhadap respons pengobatan dan ada tidaknya
efek samping obat serta ada tidaknya komplikasi penyakit.
. Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, pemeriksaan
fisis.

Evaluasi bakteriologi (0 - 2 - 6 18 bulan pengobatan)


o Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak.
o Pemeriksaan dan evaluasi perreriksaan mikroskopis.
- Sebeium pengobatan dimulai
- Setelah2btianpengobatan(setelahfaseintensif)
- Pada akhir pengobatan
. Bila ada fasilitas biakan, dilakukan pemeriksaal biakan
dan uji kepekaan.

Evaluasi radiologi (0 - 2 - 6/8 bulan pengobatan)


Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:
. Sebelum pengobatan.
o Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga
dipikirkan kemungkinan keganasan dapat dilakukan 1

bulan pengobatan).
. Pada akhir pengobatan.

Pedoman Diagnosis dun Penatalaksanaan 29


Tub erkulosis di Indonesia
Evaluasi pasien yang telah sembuh

Pasien TB yang telah dinyatakan sembuh sebaiknya tetap


dievaluasi minimal dalam 2 tahttn pertama setelah sembuh, hal
ini dimaksudkan untuk mengetahui kekambuhan. Ha1 yang
dievaluasi adalah mikroskopis BTA dahak dan foto toraks
(sesuai indikasi/bila ada gejala)

Tabel 5. Definisi kasus hasil pengobatan')


Hasil Definisi
Sembuh . Pasien dengan hasil sputum BTA atau kultur positif
sebelum pengobatan, dan hasil pemeriksaan sputum
BTA atau kultur negatif pada akliir pengobatan serla
sedikitnya satu kali pemeriksaan sputum sebelururya
negatif
Pada foto toraks, gambaran radiologi seriai (minimal 2
bulan) tetap sama/ perbaikan
Bila ada fasilitas biakan, maka kriteria ditambah biakan
negatif
Pengobatan lengkap Pasien yang telah menyelesaikan pengobatan tetapi tidak
memiliki hasil pemeriksaan sputum atau kultur pada akhir
pengobatanb)
Gagal pengobatan Pasien dengan hasil sputum atau kultur positif pada bulan
kelima atau lebih dalam pengobatan
Meninggal Pasien yang meninggal dengan apapun penyebabnya
selama dalam pengobatan
Lalai berobat Pasien dengan pengobatan terputus dalam waktu dua bulan
berturut-turut atau leb.ih
PinJah Pasien yang pi,idah ke unit (pencatatan dan peiaporan)
berbeda dan hasil akhir pengobatan belum diketahui
Pengobatan Jumlah pasien yang sembuh ditambah pengobatan lengkap
sukses/berhasil
^) Definisi untuk TB paru BTA positif dan negatif, dan TB ekstraparu
b)
Pemeriksaan sputum belum dilakukan atau hasilnya belum ada

30 Pedomau Diagnosis dan Penatalaksanaan I


Tuberkuiosis di Indonesia
BAB Y
RESISTEN GANDA (MULTI DRUG RESISTANCE/ MDR)

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUIil TERJADINYA


TB - MDR

Tuberkuiosis resisten obat anti TB (OAT) pada dasamya adalah


suatu fenomena buatan manusia, sebagai akibat dali pengobatan
yang tidak adekuat. Faktor penyebab resistensi OAT terhadap kuman
M. tuberculosis antara lain :

1. FaktorMikrobiologik
a. Resisten yang natural
b. Resisten yang didapat
c. Amplifier elfect
d. Virulensi kuman
e. Tertular galur kuman - MDR
2. Faktor Klinik
a. Penyelenggarakesehatan
o Keterlambatan diagnosis
. Pengobatan tidak mengikuti pedoman
. Penggunaan paduan OAT yang tidak adekuat yaitu
karena jenis obatnya yang kurang atau karena
lingkungan tersebut telah terdapat resitensi yang
tinggi terhadap OAT yang digunakan misal
rifampisin atau INH
. Tidak ada guideline/pedoman
". Tidak ada / kurangnya pelatihan TB
Tidak ada pemantauan pengobatan
o Fenontena addition syndrome yartrt suatu obat yang
ditambahkan pada satu paduan yang telah gagal.
Bila kegagalan ini terjadi karena kuman TB telah
resisten pada paduan yafig pertama maka

I P edoman D iagnosis dan Penatalaks anaan 31


Tuberkalo sis di Indonesia
"penambahan" 1 jenis obat tersebut akan menambah
panjang daftar obat yang resisten.
. Organisasi program nasional TB yang kurang baik

b. Obat
. Pengobatan TB jangka waktunya lama, lebih dari 6
bulan sehingga membosankan pasien
o Obat toksik menyebabkan efek samping sehingga
pengobatan gagal sampai selesai/komplit
. Obat tidak dapat diserap dengan baik misal
rifampisin diminum setelah makan, atau ada,diare
. Kualitas obat kurang baik misal penggunaan obat
kombinasi dosis tetap yang mana bioavibilitas
rifampisinnya berkurang
. Regimen / dosis obat yang tidak tepat
. Harga obat yang tidak terjangkau
. Pengadaan obat terputus

c. Pasien
. PMO tidak ada / kurang baik
o Kurangnya informasi atau penyuluhan
. Kurang dana untuk obat, pemeriksaan penunjang dll
. Efek samping obat
o Sarana dan prasarana transporlasi sulit / tidak ada
o Masalah sosial
. Gangguan penyerapan obat

Faktor Program
a. Tidak ada fasilitas untuk biakau dan uji kepekaan
b. AntpliJier elfect
L. Tidak ada program DOTS-PLLIS
d. Program DOTS belum berjalan dengan baik
Memerlukan biaya yang besar

32
4. Faktor HIYiAIDS
a. Kemungkinan terjadi TB-MDR lebih besar
b. Gangguan pen)'erapan
Kemungkinan terjadi efek samping lebih besar

5. Faktor Kuman

Kuman M. tuberculosis super struins


. Sangat virulen
o Daya tahanhidup lebih tinggi
. Berhubungan dengan TB-MDR

DEFINISI TB-MDR

Resistensi ganda adalah M. tuberculosis yang resisten minimal


terhaciap rifarnpisin dan INH dengan ata.u tanpa OAT lainnya.
Rifampisin dan INH merupakan 2 obat yang sangat penting pada
pengobatan TB yang diterapkan pada strategi DOTS. Secara umum
resitensi terhadap obat anti TB dibagi menjadi:
. Resistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pemah
mendapat pengobatan OAT atau telah mendapat pengobatan
OAT kurang dari 1 bulan
. Resistensi inisial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah
pasien sudah ada rrwayat pengobatan OAT sebelumnya atau
belum pernah
. Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah mempunyai
riwayat pengobatan OAT minimal 1 bulan

Kategori Resistensi M. Tuberculosis Terhadap OAT

Terdapat lima jenis kategori resistensi terhadap obat TB :


o Mono-resistance: kekebalan terhadap salah satu OAT
. Po!!-resistancez kekebalan terhadap lebih dari satu OAT, selain
kombinasi isoniazid dan rifampisin

Pedomqn Diagnosis dan Penatalaksanaan -tJ


Tub erkulosis di Indonesia
. Multidrug-resistance (MDR) : kekebalan terhadap sekurang-
kuran gn.va isoniazid dan rifamprcrn.
o Extensive clrug-resistance (XDR) : TB-MDR ditambah
kekebalan terhadap salah salah satu obat golongan
fluorokuinolon, dan sedikitnya salah satu dari oAT injeksi lini
kedua (kapreomisin, kanamisin, dan amikasin).
o Total Drug Resistance: Resisten baik dengan lini perlama
maupun lini kedua. Pada kondisi ini tidak ada lagi obat yang
bisa dipakai

Suspek TB-MDR
Pasien yang dicurigai kemungkinan TB-MDR adalah :
1. Kasus TB paru dengan gagal pengobatan pada kategori 2'
Dibuktikan dengan rekam medis sebelumnya dan riwayat
penyakit dahulu
2. Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif
setelah sisipan dengan kategori 2
a
J. Pasien TB yang pemah diobati di fasilitas non DOTS, termasuk
yang mendapat OAT lini kedua seperli kuinolon dan kanamisin
4. Pasien TB paru yang gagal pengobatan kategori 1
5. Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif
setelah sisipan dengan kategori 1
6. TB paru kasus kambuh
t. Pasien TB yang kembali setelah lalaildeJatLlt pada pengobatan
kategori I dan atau kategori 2
8. Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien
TB-MDR konfirmasi, ter:rnasuk petugas kesehatan yang bertugas
dibangsal TB-MDR
9. TB-HIV

Pasien yang memenuhi 'kriteria suspek' harus ciirujuk ke laboratorium


dengan jaminan mutu ekstemal yang ditunjuk untuk pemeriksaan
biakan dan uji kepekaan obat.

34 Pedoman Diagnosis dan Penatalaksantan


Tub erkulosis di Indo n esict
Diagnosis TB - MDR
. Diagnosis TB-MDR dipastikan berdasarkan uji kepekaan.
. Semua suspek TB-MDR diperiksa dahaknya untuk selanjutnya
<iilakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan. Jika hasil uji
kepekaaan terdapat M. tuberculosis yang resisten minimal
terhadap rifampisin dan INH, maka dapat ditegakkan diagnosis
TB-MDR.

Diagnosis dan pengobatan yang cepat dan tepat untuk 'IB-MDR


didukung oleh :
. Pengenalan faktor risiko untuk TB-IIDR
. Pengenalan kegagalan obat secara dini
. Uji kepekaan obat di laboratorium yang sudah tersertifikasi
Uji kepekaan OAT lini 2 dilakukan bila terdapat riwayat pemakaian
OAT lini ke-2 atau pada pasien MDR yang dalam masa pengobatan
tidak terjadi konversi atau perburukan secara klinis.

PE,NATALAKSANAAN TB _ MDR

Kelompok OAT yang digunakan dalam pengobatan TB resisten


obat
. Kelompok 1: OAT lini 1. Isoniazid (H), Rifampisin (R),
E t amb uto I (E), P (Z), Ri fab utin (Rfb )
ir azinamr d
. Kelompok 2: Obat suntik. Kanamisin (Km), Amikasin (Am),
Kapreomisin (Cm), Streptomisin (S)
. Kelompok 3: Fluorokuinolon. Moksifloksasin (Mfx),
Levofl oksasin (Lfx), Ofloksasin (Ofx)
. Kelompok 4: Bakteriostatik OAT lini kedua. Etionamid (Eto),
Protionamid (Pto), Siklosrin (Cs), Terzidone (Trd), PAS
. Kelompok 5: Obat yang belum diketahui efektivitasnya.
Klofazimine (Cfz), Linezoid (lzd), Amoksiclav (Amx/clv),
tiosetazone (Thz), Imipenem/cilastin (Ipm/cln), H dosis tinggi.
Klaritromisin (Clr)

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan


Tuberkulosis di Indonesia
Strategi pengobatan

Strategi program pengobatan sebaiknya berdasarkan data uji kepekaan


dan frekuensi penggunaan OAT di negara tersebut. Di bawah ini
beberapa strategi pengobatan TB-MDR
. Pengobatan standar. Data drugs resistancy sLLryey (DRS) dan
populasi pasien yang representatif digunakan sebagai dasar
regimen pengobatan karena tidak tersedtanya hasil uji kepekaan
individual. Seluruh pasien akan mendapatkan regimen
pengobatan yang sama. Pasien yang dicurigai TB-MDR
sebaiknya dikonfirmasi dengan uji kepekaan.
. Pengobatan empiris. Setiap regimen pengobatan dibuat
berdasarkan riwayat pengobatan TB pasien sebelumnya dan data
hasil uji kepekaan populasi representatif. Biaslnya regimen
empiris akan disesuaikan setelah ada hasil uji kepekaan
induvidual.
" Pengobatan individual. Regimen pengobatan berdasarkan
riwayat pengobatan TB sebelumnya dan hasil uji kepekaan.

Regimen standar TB MDR Ci Indonesia adalah


6Z - (E) -Kn-Lfx - Eto - C s I | 8 Z- (E) - Lfx-Eto - C s

Z: Pirazinamid, E: Etambutol, Kn: Kanamisin, Lfx:


Levofloksasin, Eto: Etionamid, Cs: Sikloserin

Etambutol tidak diberikan bila terbukti resisten.

Lama fase intensif


Pemberian obat' suntik atau fase intensif yang direkomendasikan
adalah berdasarkan kultur konversi. Obat suntik diten-rskan sekurang-
kurangnya 6 bulan dan rninimal 4 bulan setelah hrasil sputum atau
kultur yang pertama menjadi negatif. Pendekatan individual termasuk
hasii kultur, sputum, foto toraks dan keaciaan klinis pasien juga dapat
membantu memutuskan menghentikan pemakaian obat suntik.

36 Pedcman Diagnosis dan Fenetolaksanaan


Tuberkulasis di Indonesia
Lama pengobatan
Lamanya pengobatan berdasarkan kultur konversi. Panduan yang
direkomendasikan adalah meneruskan pengobatan minimal 18 bulan
setelah kultur konversi. Sampai saat ini belum ada data yal1g
mendukung pengurangan lama pengobatan. Pengobatan lebih dari 24
bulan dapat dilakukan pada kasus kronik dengan kerusakan paru luas.

Tabel 6. Pernantauan selama pengobatan TB-MDR


Pemantauan Frekuensi yans dianiurkan
Bulan oensobatan

Evaluasi klinis

Pengawasan oleh Setiap bulan sarnpai pengobatan selesai atau lengkap


PMO
Pemeriksaan Setiap bulan sampai konversi, bila sudah konversi setiap 2 bulan
dahak dan biakan
dahak
Diulang bilamana perlu.

Kreatinin
serum**
Kalium serum**
Tiroid
stimuiating
hormon

Enzim hepar Evaluasi secara periodik

Tes kehamilan Berdasarkan indikasi.

* sesuai indikasi uji kepekaaan bisa diulang, seperti gagal konversi atau
memb,rruknya keadaan klinis. Untult pasien dengan hasil biakan tetap positif
uji kepekaan tidak perlu diulang sebelum 3 bulan.
** Bila diberikan obat suntikan. Pada pasien dengan HIV, diabetes dan risiko
tinggi lainnya pemeriksaan ini dilakukan setiap l-3 minggu.
*** Bila diberikan etionamid/protionamid atau PAS, bila ditemukan tanda dan
gejala hipotiroid.
# Bilu mendapat pirazinamid untuk waktu yang lama atau pada pasien dengan
risiko, gejala hepatitis.

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan 37


Tuberkulosis di Indonesia
Pembedahan TB- MDR
Prosedur pengobatan yang paling sering dilakukan pada pasien TB-
DR adalah reseksi. Dari hasil beberapa penelitian pembedahan efektif
dan relatif aman. Pembedahan tidak diindikasikan pada penderita
dengan gangguan paru luas bilateral. Pembedahan dilakukan pada
kasus-kaius awal seperti kelainan satu lobus atau paru dan setelah
pemberian pengobatan selama 2 bulan untuk menur-unkan infeksi
Lakteri dalam paru. Setelah pembedahan, pengobatan tetap diberikan
selama 12-24 bulan.

38 Pedoman Diagnosis ilan Penatalcksanaan


Tuberkulosis di Indonesiu
BAB VI
PENGOBATAN TUBERKULOSIS PADA KEADAAN I(HUSUS

A. TB N{ilier

Regimen OAT untuk TB milier sama seperti TB paru.


Pada keadaan yal1g berat atau diduga ada keterlibatan
meningen atau perikald atau ada sesak napas, tandal gejala
toksik, demam tinggi maka diarlurl<an pemberian
kortkosteroid.
a Rawat inap.
a Pada keadaan khusus (sakit berat yaifu tergantung keadaan
klinis, radiologi dan evahrasi pengobatan), maka
pengobatan fase lanjutan dapat diperpanjang sampai l2
bulan.

B. Pleuritis Eksudativa TB (Efusi Pleura TB)

Paduan obat: 2RHZ,E/ AR.H

Cairan dievakuasi seoptimal mungkin, sesuai keadaan


pasien dan evakuasi cairan dapat diulang bila diperlukan.
Dapat diberikan kortikosteroid dengan cara tappering off
pada pleurritis eksudativa tanpa lesi di paru.

C. TB Faru dengan Diabetes Melitus (DM)

e Paduan OAT dan lama pengobatan pada prinsipnya sama


dengan TB tanpa DM, dengan syarat kadar gula darah
terkontrol.
' Apabila kadar gula darah tidak terkontrol, maka lama
pengobatan dapat dilanjutkan sampai 9 bulan.

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan 39


Tu berkulo sis di Indonesia
. Perlu diperhatikan penggunaan rifampisin karena akan
(sulfonil
-.rrgr.urgi efektivitas obat oral antidiabetes
urea), sehingga dosisnya perlu ditingkatkan
oHati-hatidenganpenggunaanetambutol,karenaefek
samping etambutol pada mata; sedangkan pasien DirI
sering mengalami komplikasi kelainan pada mata
. Penggunaan INH pada pasien TB dengan DM harus lebih
ketat dipantau efek neuropati perifer

D. TB Paru dengan HMAIDS

Pada daerah dengan angka prevalens HIV yang tinggi di


populasi dengan kemungkinan koinfeksi TB-HIV' maka
tons"lirg dan pemeriksaan HIV diindikasikan untuk seluruh TB
pasien ,"urgui bagian dari penatalaksanaan rutin. Pada daerah
d"rrgun pr"uul"n, HtV yu,g rendah, konscling dan pemeriksaan
utf narrya diindrkasi pada pasien TB dengan keluhan dan tanda
tanda yang diduga berhubungan dengan HIV dan pada
pasien
TB dengan riwayat risiko tinggi terpajan HIV'

JaditidakSemuapasienTBparuperludiujiHlV.Hanyapaslen
TB paru terlentr't saja yang memerlukan uji HIV, tnisalnya:
a. Ada riwayat perilaku risiko tinggi tertular HIV
b. Hasil pengobatan OAT tidak memuaskan
c. MDR TB / TB kronik
Pemeriksaan minimal yang perlu clilakukan untuk memastikan
diagnosis TB paru adaiah pemeriksaan BTA dahak, foto
toraks
aan I ita memungkinkan dilakukan pemeriksaan cD4.
Gambaran
pen,lerita HIV-TB dapat dilihat pada tabel 7 berikut'
. Tabel 7. Gambaran TB-HIV

Dahak mikroskopis Seling positif Sering negatif


TB ekstraparu Jarang Urnum/ banyak
Mikobaktelimia Tidak ada Ada
Tuberk-ulin Positif Nesatif
Foto toraks Reaktivasi TB, Tipikal primer TB
kavitas di puncak milier / interstisial
Adenopati hilus/ Tidak ada Ada
mediastinum
Efusi pleura Tidak ada Ada

Pengobatan OAT pada TB-HIV:


. Pada dasarnya pengobatannya sama dengan pengobatan
TB tanpa HIV/AIDS.
. Prinsip pengobatan adalah menggunakan kombinasi
beberapa jenis obat dalam jumlah cukup dan dosis serta
j angka waktu yang tepat.
. Pemberian tiasetazon pada pasien H[V/AIDS sangat
berbahaya karena akan menyebabkan efek toksik berat
pada kulit.
. Injeksi streptomisin hanya boleh diberikan jika tersedia
alat suntik sekali pakai yang steril.
. Desensitisasi obat (INH, rifarnpisin) tidak boleh dilakukan
karena mengakibatkan toksik yang serius pada hati.
. Pada pasien TB dengan HIV/AIDS yang tidak memberi
respons terhadap pengobatan, selain dipikilkan terdapat
resistensi terhadap obat juga harus dipikirkan terdapatnya
malabsorpsi obat. Pada pasien HIV/AIDS terdapat korelasi
antara imunosupresi yang berat dengan derajat
penyerapan, karenanya dosis standar OAT yang diterima
suboptimal sehingga konsentrasi obat rendah dalam
serum.

Irrteraksi obat TB dengan Anti Retrovirus (ARV)


. Pemakaian obat HIV/AIDS misalnya zidoludin akan
meningkatkan kemungkinan terjadinya efek toksik OAT.

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksunaan 4t


Tub erkulosis di Indonesia
Tidak ada interaksi bermakn AR\
golongan nukleotida, kecuali
hanrs
iiu"rifon selang 1 jam de ersifat

Syndrome (IRIS)
Setiap penderita TB-HIV hams diberikan Pr"ofilaksrs
(dosis tunggal)
kotrimoksasol dengan dosis 960 mg/hari
selama pemberian OAT.

The Three I's untuk TB/HIV


Pada pasien dengan HIV,
'fB merupakan infeksi oportunistik
dan clapat -.rry.bubkan kematian' WHO telah
mengeluarkan
rlinamakan
strategi (sebeium pemberian ART), strategi tetsebut
Three I's strategY, Yaitu:
E Isoniazicl preventif treatntet?' (IPT)' jika ada indika'si'
a Intensified. case finding (ICF) untuk menemukan kasus TB
aktif.
Infection control (IC), untuk - pencegahan dan
pengendalian infeksi TB eli tempat pelayanan kesehatan'

42 Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan


Tuberkuiosis di Inclonesia
Macam obat ARV yang tersedia di Indonesia

Ada 3 kelompok besar obai ARV:


1. Nucleo,side dan Nncleotide Reverse Trancriptase Inhibitor
(NRTI dan NtRTi)
2. Non-Nttcleosid.e Reverse Transcriptase Inhibitor's
(1.{NRTI)
3. Protea..se Inhibitors (PI'1

PI, NR'II, \ildRTI masing-masing bekerj a pada iahapan-tahapan


yang berbeda di proses siklus hidup HIV

TaLrel B. Obat ARV

Nukleosida RTI (NsRTI)


. Abakavir (ABC) 300 mg 2xlhan atau 400 ilg 1x/hari
250 mg lrJhari (88<60 Kg)
' Didariosin (dd1) 150 rng 2xlhari atau 300 mg 1x/hari
. I-amiludin (3TC)
. Stavudrn (d4T)
40 mgZx/heri (30 mg 2xlhati bila 88<60 Kg)
. 300 mg 2xlhari
Zidovudin (ZDV)
Nukieotida R-TI
. TDF 300 mg 1x/har:i
Non nukleosid RTI (NNRTI)
Efavirenz (EFV) 600 mg 1x/hari
" 200 mg 1x/hari untuk 14 hari kemudian 200 mg
. Nevirapinc (NVP)
2xlhar,
Protease inhibitor (PI)
c Indinavir/ritonavir(IDV/r) 800 mg/l00 mg 2xJhari
. Lopinavir/ritonavir(LPV/r) 400 mg/l00 ng2x/hari
. Nelfinavir (NFV) 1250 mg 2xlhart
. Saquinavir/ritonavir(SQV/r) l000mg/ 100 mg 2xlhari atau 1600 mg/200 mg
. Ritonavir (RTV/r)
100 n-rs. larutan oral 400

o Ritonavir dipakai sebagai booster untuk Pl lainnya, untuk


memperkuat efek PI lainnya

43
Petloman Diagnosis clan Penatalaksonaan
Tuberkulo sis di In donesiq
Paduan lini pertama
Paciuan lini pertama adalah suatu kombinasi obat yang digunakan
pasien yang belum pernah mendapatkan ART sebelumnya' Utnumnva
paduan lini pertama terdiri dari dua NRTI dan satu NNRTI'
Ada 4 paduan utama untuk lini perlama. Keempat komhinasi linr
pertama adalah:
o AZT-3TC-NVP
. AZT-3TC-EFV
o D4T-3TC-NVP
o D4T-3TC-EFV

3TC selalu digunakan dan dimasukkan ke dalam ke empat atau semua


Obat yang pe1ama adalah
'AZT (selalu dicantumkan ditengah).
pacluan
arau d4T (tidak boleh diberikan bersamaan). obat yang terakhir
adalah NPV atau EFV (tidak boleh diberikan secara bersamaan)

Permasalahan yang mungkin timbul:


o Interaksi obat (rifampisin dengan beberapa jenis obat ART)
. Gagal Pengobatan ART
c Aktivasipenyakit TB
. Timbul IRIS
o Obat ART yang harus diganti

Tabel 9 Pilihan paduan pengobatan ARV pada ODHA dengan TB

Lini Perlama 2 NRTI + EFV Teruskan dengan


NRTI + EFV
2 NRTI + NVP Ganti dengan 2 NRTI +
EFV atau ganti dengan
2 NRTI + LPV/r
Lini Kedua 2 NRTI + PI Canti ke atuu teruskan
(bi1a sementara
menggunakan) Paduan
mengandung LPVh

44 Petloman Diugnosis dan Penatalaksanacn


Tuberkulosis tli Indonesiu
Di lndonesia pengobatan TB selalu menggunakan rifampisin,
oleh karena itu pasien dalam pengobatan TB yang mendapatkan
ART bisa mengalami banyak masalah obat misalnya interkasi
obat dan efek samping obat.

Sebelurn memulai pengobatan ART, perlu dilakukan penilaian


tentang persiapan pasien untuk memulai pengobatan ART dan
implikasinya (pengobatan seurnur hidup, ketaatan pengobatan
dan kemungkinan efek-samping) pada waktu memutuskan untuk
memuiai pengobatan ART, penting jugu diperhitungkan
bagaimana akses pada dukungan nutrisi, psikososial, keluarga
dan kelornpok dukungan sebaya (KDS).

a Pilihan dari NRTI sama untuk semua ODHA


a Pi!ihan dari NNRTI:
EFV adalah pilihan pertama dari NNRTI. Kadar EFV
dalam darah akan menurun bila ada rifampisin. Dosis
standar EFV adalah 600 mg per hari.
Kadar NVP juga menurun dengan adanya rifampisin.
Namun dianjurkan penggunaan NVP dengan dosis
standar. Tapi karena ditakutkan efek hepatotoksik, paduan
berisi NVP hanya digunaka bila tidak ada alternatif,
terutama pada perempuan dengan OAT mengandung
rifampisin, dengan hitung CD+ > 250lmm3 yang perlu
rnulai ART.

Efek samping dan interaksi obat

Hampir semua obat mempunyai efek samping walaupun bersifat


ringan. Tidak semua orang memiliki efek samping yang sama akan
mengalami efek yang sama. Kulang dari 5o/o pasien yang mendapat
ART akan mengalami efek samping yang berat. Penanganan efek
samping pada pasien yang menerima pengobatan TB/HIV seperti tabel
dibawah ini.

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksunaan 45


Tuberkulosis di Indonesia
Tabel 10. Geiala dan tanda et-elr- s ius penqobataii TB/HIV

Anoreksia, rnual dan Telan obat setelah makan Jika paduan obat ART
nyeri perut menganclurig AZT, .lelaskan kepada pasien bahla ini
biasanya akan hilang sendir"i. Atasi keluhan iru
simptomatis. Tablet INH dapat diberikan r.nalrrr
sebelr.rrn tidur
Nyeri sendi Beri annlgetik, misahLya aspirin atzru parasetauroi
Rasa kesemutan Efek irijelas dijuirpai bila INH rliberi bersama cidl ar.ru
dzlT. Berikan tambahan tabet viiaurin 86 (piridoksinr
100 mg per hari. Jika ticlak berhasil. grinakan au',iti'iptilin
zrtau rujuk ke unit spesialistik
i(encing r,varna .Ielaskan pada pasien bahwa itu adirlah u'arna obat, jadi
kernerahan/oranye tidak bcrbahay'a
Sakit kepala Beri lntlgctik (nrisalirya aspirin atar.L parasetamol).
Periksa tanda-tanda meningitis. Eila clalam pengobatan
dengar ZDV atau EFV" jelaskan bahu,a ini biasa terjadi
dan biasanya hilang sendiri Jika n'rernetap lebih dari 2
minggu attnr memburuk. seeera r,.tjuk
Diare Beri oralit arau cairan pengga.nti dan ikLrti petunjuk
penangauan diare. Yakinkan pada pasien bahrva kalau
disebahkan oleh obat ART irki-,n membaik setelah
beberapa rringuu, kalau belum rrrcrnbaik. pasien cliruir-rk
Kelelahan Pikirkan anemi, terutama bila ptrciuan obat mcngandung
ZDY. Periksa hernoglobin. Kelelahan biasanya
berlangsr-urg selama 4-6 minggu seteiah ZDV dirnulai
Jika berat atau berlanjut (lebih daLi 4-6 minggu), pasien
dirujr"rk
Tegang, rnimpi buruk Ini mungkin disebabkan oleh EFV Lakukan konseling
dan dukungan (biasanya el-ek sanrping kurang dari 3
minggu). Rujuk pasien jika depresi berat, usaha bunuh
diri atau psikosis. Masa sulit pertama biasanya dapat
diatasi dengal arniptriptilin pada malarn hari
Kuku Yakinkan ptrsien, hal ini biasa terjadi pirda pengobatan
kebir-uan/kehitaman dcngan ZDV
Pembahan dalam Diskusikan dengan pasien ancla apakah dia dapat
clistribusi lemak meneriri-ra kenyataan ini. Ini merupalian salah satu efek
samping dali d4T
Gatal atau kemerahnn di Jika menyeluruh atau rnengelupas. sr.op obat TB clan obal
kLrlit ART dan pasien dirujuk
Jika dalam NVP periksa dengan teliti: apakaj lesinya
kering (kemr-rngkinan alergi) atau basah (kemungkinan
Steven Johnson Syndrome). Mintalah pendapat ahli

46 Petloman Diagnosis dan Penatslaksanfian


Tub erkulos is d i Inilo nes ia
Gangguan pendengaran Hentikan Streptomisin, kalau perlu rujuk ke unit DOTS
atau keseimbangan
lktems Lakukan pemerikaan fungsi hati, hentikan OAT dan obat

fasilitas tersedia). Mintalah pendapat ahli atau pasien


dirujuk. Nyeri perut rnungkin karena pankreatitis
disebabakan oleh ddl atau d4T
N{untah ber..rlang Periksa penyebab muntah. Lakukan pemeriksaan tungsr
hati. Kalau terjadi hepatotoksik, hentikan OAT dan obat
ART. Mintalah pendapat ahli atau pasien dirujuk
Penglihatan berkurang Hentikan etaurbutol, mintlah pendapat ahli atau pasien
diruiuk
Dernam Periksa penyebab demam. Ini mungkin karena efek
samping obat, infeksi oportunistik, atau infeksi baru atau
IRIS. Berilah parasetatnol dan mintalah pendapat ahli
pada diruiuk
Pucat, anemi Ukur kadar hemoglobin dan singkirkan infeksi
oportunistik (IO). Bila pucat sekali atau kadar Hb sangat
rendah (< 8 gr/dl; < 7 grldl pada ibu hamil). Pasien
diruiuk (dan stop ZDYldisarllti d4
Batuk atau kesulitan Ini mungkin IRIS atau suatu IO. Mintalah pendapat ahli
bemaoas

Imntune Reconstituion Inflamntatoty Syndrome (IRIS) atau Sindroma


akibat Pemulihan Kekebalan (sPK) adalah timbulnya gejala infeksi
oportunistik setelah memulai ART akibat pemulihan kekebalan tubuh
terhadap patogen yang lebih merupakan imunopatologi daripada
fungsi kekebalan tubuh. IRIS merupakan tanda dari sistem imun yang
mulai aktif lagi dan bukan berarti bahwa obat ART tidak efektif.
contoh tersering dari manifestasi IRIS adalah herpes zoster atau TB
yang sering terjadi setelah dimulai obat ART.

E. TB Paru pada Kehamilan, Menyusui dan Pemakai


Kontrasepsi hormonal

Obat anti TB lini pertama (RHZE) aman digunakan selama


kehamilan, kecuali streptomisin yang bersifat ototoksik pada
fetus

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan 47


Tub erkulo sis di Indonesia
. Pasien TB yang sedang menwsui boleh mendapatkan
pengobatan TB karena pengobatan yang tepat metupakan
cara untuk memutus transmisi kuman TB pada bavi. Ihu
dan bayi dapat digabung.
. Bayi diperiksa untuk kemungkinan TB aktif, apabila tidrrk
terjadi maka bayi sebaiknya diberikan II'{H prevetrtit'
th e r apy selanjutnya vaksinasi BCG'
o Suplemen piridoksin direkomendasikan pada pasien hanril
atau sedang menyusui (yang mendapatkan INH).
. Pada pasien TB yang menyusui, OAT dan ASI tetap dapat
diberikan, r,valaupun beberapa OAT dapat masuk ke dalani
ASI, akan tetetapi konsentrasinya kecil dan tidak
menyebabkan toksik Pada baYi.
. Tidak ada indil<asi pengguguran pada pasien TB dengarl
kehamilan.
. Pada perempuan usia produktif yang mendapat
pengobatan TB dengan rifampisin, dianjurkan untuk tidak
menggunakan kontrasepsi hormonal, karena dapat tetjadi
interaksi obat yang menyebabkan efektiviti obat
kontrasepsi hormonal berkurang.

F. TB Paru pada Gagal Ginjal

e NH dan Rifampisin mengalami ekskresi di bilier sehingga


tidak periu penyesuaian dosis.
o Etambutol mengalami ekskresi di gir5al begitu pula
clengan metabolit Pirazimanid sehingga keduanya perlu
penyesuaian dosis.
. Pemberian OAT 3 kali seminggu dengan dosis yang
disesiiaikan.
- Dosis Pirazinamid: 25 rlg/kg
- Dosis Etambutol : 15 mg/kg
. Karena. dapat meningkatkan risiko nefi'otoksik rla'n

ototoksik maka aminoglikosid sebaiknya dihindarkan pada


pasien dengan gagal ginjal, apabila Streptomisin harus
digunakan maka dosis yang pakai adalah 15 mg/kg BB,

48 Pedoman Diagnosis dun Penataluksansan


Tuberkulosis cli Indonesit
2-3 kali seminggu dengan dosis maksimal 1 gram.
Sebaiknya kadar obat dalam darah juga dimonitor.
. Rujuk ke dokter spesialis paru.

G. TB Paru dengan Kelainan Hati

. Pasieir dengan kondisi dibawah ini dapat diberikan


pengobatan TB dan dipastikan tidak ada bukti penyakit
hati kronik
- Hepatitis virus caruiage
- Riwayat hepatitis akut
- Konsumsi alkohol yang berlebihan
Meskipun demikian pada keadaan di atas reaksi
hepatotoksik sering terjadi dan sebaiknya diantisipasi
. Apabila terdapat hepatitis akut (akibat virus) yang tidak
berkaitan dengau penyakit TB sebaiknya pengobatan
ditunda sampai keadaan akut tersebut menyembuh.
. Pasien dengan gangguan hati berat dan belum stabil, uji
fungsi hepar sebaiknya dilakukan sebelum pengobatan
dimulai.
. Pada pasien hepatitis akut dan atau klinis ikterik,
sebaiknya OAT ditunda sampai hepatitis akutnya
mengalarni penyembuhan. Pada keadaan sangat
diperlukan dapat diberikan S dan E maksimal 3 bulan
sampai hepatitis menyembuh dan dilanjutkan dengan 6
RH
o Sebaiknya rujuk ke dokter spesialis paru

Hepatitis Imbas Obat (Drug Induced Hepatitis)

Adalah kelainan fungsi hati akibat penggunaan obat-obat


hepatotoksik (drug induced hepatitis).

Tatalaksana hepatitis imbas obat tergantung pada:


. Fase pengobatan TB (tahap awal atau lanjutan)
o Beratnya gangguan pada hePar

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan


Tub erkulo sis di Indonesia
o Beratnya penyakit TB
. Kemampuan atau kapasitas pelayanan kesehatan dalam
tatalaksana efek samping akibat OAT
o Penatalaksanaan
- Bila klinis (+) (Ikterik [+], gejala mual, muntah [-] t
-+ OAT StoP
- Bila gejala (+) dan SGOT, SGPT > 3 kali.: OAT
stoP
- Bila gejal klinis (-), Laboratorium terdapat kelainan:
Bilirubin>2+OATStoP
SGOT, SGPT > 5 kali : OAT stoP
SGOT, SGPT > 3 kali + teruskan pengobatan'
dengan Pengawasan

setelah kuning atau jaundice dan nyeri/tegang perut menghilang


sebelum diberikan OAT kembali.

sebaiknya tidak lagi mendap atkan pirazinamid.

Jika terjadi hepatitis pada fase lan-iutan dan hepatitis sudah teratasi
maka oar auput diberikan kembali (isoniazid dan rifampisin) untuk
menyelesaikan fase lanjutan selama 4 bulan

50 Pedoman Diagno sis elan P enatalaks ar"aan


Tuberkulosis di Indonesia
BAB VII
KOMPLIKASI

Pada pasien TB dapat teqadi beberapa kompiikasi, baik sebelum


pengobatan atau dalam masa pengobatan maupun setelah selesai
pengobatan.

Beberapa komplikasi yang mungkin timbul adalah:


o Batuk darah
o Pneumotoraks
o Gagal napas
. Gagal jantung

Pada keadaan komplikasi hams dirujuk ke fasilitas yang megradai.

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan 51


Tuberkulosis di Indcnesia
LAMPIRAN 1

DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT COURSE


(Dors)

agar TB dapat ditangguiangi dengan baik'

DOT
1. rarn TB nasional
2. mikroskoPis'
3. Pemberian obat jangka pendek yang diawasi secara langsun-9-
ciikenal dengan istilah Directly Observed Therapy (DOT)'
4. Pengadaan OAT secara berkesinambungan'
5. Monitoring seda pencatatan dan pelaporan yang baku /stanclar'

Saat ini terdapat 6 elemen kunci dalam strategi stop TB yang

pendekatan lain Yang relevan'


3. kontribusi pada sistem kesehatan, dengan kolaborasi bersama
program kesehatan yang lain clan pelayanan umum'
4. Melibatkan sehrmh p.uktiri kesehatan, masyarakat, swasta clan

52 Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan


Tuberkulosis di I ndonesia
6. Memungkinkan dan meningkatkan penelitian untuk
pengembangan obat baru, alat diagnostik dan vaksin. Penelitian
juga dibutuhkan untuk meningkatkan keberhasilan program.

Tujuan

. Mencapai angka kesembuhan yang tinggi


o Mencegah putus berobat
. Mengatasi efek samping obat jika timbul
o Mencegah resistenst

B. Pengawasan

Pengawasan terhadap pasien TB dapat dilakukan oleh:


. Pasien berobat jalan:
Bila pasien mampu datang teratur, misal tiap minggu
maka paramedis atau petugas sosial dapat berfungsi
sebagai PMO. Bila pasien diperkirakan tidak mampu
datang secara teratur, sebaiknya dilakukan koordinasi
dengan puskesmas setempat. Rumah PMO harus dekat
dengan rumah pasien TB untuk pelaksanaan DOT ini.
Beberapa kernungkinan yang dapat menjadi PMO:
1. Petugas kesehatan
2. Orang lain (kader, tokoh masyarakat d11)
3. Suami/Istri/Keluarga/Orangserumah

. Pasien dirawat;
Selama perawatan di rumah sakit yang bertindak sebagai
PMO adalah petugas rumah sakit, selesai perawatan untuk
p engob atan selanj utnya sesuai dengan berobat j alan.

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanuan 53


Tuberkulosis di Indonesia
C. Langkah Pelaksanaan DOT

Dalam melaksanakan DOT, sebelum pengobatan pertama kali


dimulai, pasien diberikan penjelasan bahwa harus ada seorang
PMO, dan PMO tersebut harus ikut hadir di poliklinik untuk
mendapat penjelasan tentang DOT

D. Persyaratan PMO

o PMO bersedia dengan sukarela membantu pasien TB


sampai sembuh selama pengobatan dengan OAT daI.t
menj aga kerahasiaan penderita HIV/AIDS
. PMO diutamakan petugas kesehatan, tetapi dapat ju-ea
kader kesehatan, kader dasawisma, kader PPTI, PKK, atau
anggota keluarga yang diseganl paslen

Tugas PMO

o Bersedia mendapat penjelasan di poliklinik


. Melakukan pengawasan terhadap pasien dalam hal minum
obat
. Mengingatkan pasien untuk pemeriksaan ulang dahak
sesuai jadwal yang telah ditentukan
o Memberikan dorongan terhadap pasien untuk berobat
secara teratur hingga selesai
. Mengenali efek samping ringan obat, dan menasehati
pasien agar tetaP mau menelan obat
. Merujuk pasien bila efek samping semakin berat
. N{elakukan kunjungan rumah
. Menganjurkan anggota keluarga untuk memeriksa dahak
bila ditemui gejaia TB

F. Penyuluhan

Penyuluhan tentang TB merupakan hal yang sangat penttng,


penyrluhan dapat diiakukan secara:

54 Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan


Tuberkuiosis di Indonesia
Pelorangan/Individu
Penyuluhan terhadap perorangan (pasien mauputl
keluarga) dapat diiakukan di unit rawat jalan, di apotik
saat mengambil obat dll

Kelompok
Penl.uluhan kelompok dapat dilakukan terhadap kelompok
pasien, kelompok keluarga pasien, masyarakat pengunjung
rumah sakit dll

Pencatatan dan Pelaporan


Pencatatan dan pelaporan merLrpakan salah satu elemen yang
sangat penting dalam sistem informasi penanggulangan TB.
Semua unit pelaksana pengobatan TB harus melaksanakan suatu
sistem pencatatan dan pelaporan yang baku (sesuai dengan
Pedoman Penanggulangan TB Nasional). Pencatatan yang
dilaksanakan di unit pelayanan kesehatan meliputi beberapa
item/fonnulir yaitu:
1. Karlu pengobatan TB (01)
2. Kartu identiti penderita TB (TB02)
3. Register laboratorium TB (TB04)
4. Formulir Permintaan Laboratorium (05)
5. Daftar Suspek yg diperiksa dahak (06)
6. Formulir pindah penderita TB (TB09)
7. Formulir liasil akhir pengobatan dari penderita TB
pindahan (TB10)

Jika memungkinkan data yang ada dari formulir TB01


dimasukkan ke dalam for-mulir Register TB (TB03).

Catatan :
. Bila seorang pasien TB paru juga mempunyai TB di luar paru,
maka untuk kepentingan pencatatan pasien tersebut harus
dicatat sebagai pasien TB paru.
Bila seorang pasien ekstraparu pada beberapa organ, maka
dicatat sebagai ekstraparu pada organ yang penyakitnya paling
berat

Pedoman Diagnosis dan Penataloksanacn


Taberkulosis di Indo nesiu
I,AMPIR-{N 2

INTERNATI1NALSTANDARFoRTUBERCUL0S$CARE
(edisi kedua)

International standar for TtLberculosis care (ISTC) mentpakan


standar yang melengkapi guideline program penanggulangan TB
nasional yang konsftten dengan rekomendasi WHO. ISTC edisi
pertama dikehrarkan pada tahun 2006 dan pada tahun 2009 direrisi'
terdapat penambahan standar dari 17 standar menjadi 21 standar yang
terdiri dari:
o Standar diagnosis (standar l-6)
. Standar pengobatan (standar 7-13)
.StandarpenangananTBdenganinfeksiHlVdankondisi
komorbid lain (standar l4'17)
o Siandar kesehatan masyarakat (standar i 8-21)

prinsip dasar ISTC tidak berubah. Penemuan kasus dan pengobatan


tetap menjadi hal utama. Selain itu juga tanggungjawab penyedia
pelayanan"kesehatan untuk menjamin pengobaian s.amp-al selesai dan
,"*u.,tr. Seperti halnya pacla edisi sebelumnya, edisi 2009 ini tetap
konsisten berdasarkan rekomendasi intemasional dan dimaksudkan
untuk melengkapi bukan untuk menggantikan rekomendasi lokal atau
nasional.
STANDAR UNTUK DIAGNO SIS
Standar 1
Setiaporangdenganbatukproduktifselama2-3nringguatau
lebih, yang tidak jilas penyebabnya, har",s dievaluasi untuk TB

Standar 2
Semua pasien (dewasa, remaja,dan anak) yang diduga
menderitaTBparuharusmenjalanipemeriksaandahak
yang
mikroskopik minimal 2kah yang diperiksa di laboratorium
kualitasnya terjamin. jika mungkin paling tidak satu speslmen
harus berasal dari dahak pagi hari'
Standar 3

Pedoman Diagnosis dafi Penqtalaksunaan


Tuberkuiosis di Indonesia
Pada semua pasien (dewasa, remaja, dan anak) yang diduga
menderita TB ekstra paru, spesimen dari bagian tubuh yang
sakit seharusnya diambil untuk pemeriksaan mikroskopik.
biakan, dan histopatologi.

Standar 4
Semua orang dengan temuan foto toraks diduga TB seharusnya
menj alani p emeriks aan dahak s ecara mikrobiolo gi.

Standar 5
Diagnosis TB paru sediaan apus dahak negatif harus
didasarkan kriteria berikut: minimal dua kali pemeriksaan
dahak mikroskopik negatif (termasuk minimal 1 kali dahak
pagi hari); temuan foto toraks sesuai TB; dan tidak ada respons
terhadap antibiotika spektrum luas (catatan: fluorokuinolon
harus dihindari karena aktif terhadap M. tuberculosis complex
sehingga dapat rnenyebabkan perbaikan sesaat pada penderita
TB). Untuk pasien ini biakan dahak harus dilakukan. Pada
pasien yang sakit berat atau diketahui atau diduga terinfeksi
HIV, evaluasi diagnostik harus disegerakan Can jika bukti
klinis sangat mendukung ke arah TB, pengobatan TB harus
dimulai.

Standar 6
Pada semua anak yang diduga menderita TB intratoraks (yakni
pam, pleura, dan kelenjar getah bening mediastinum atau
hilus), konfirrnasi bakteriologis harus dilakukan dengan
pemeriksaan dahak (dengan cara batuk, kumbah lambung, atau
induksi dahak) untuk pemeriksaan mikroskopik dan biakan.
Jika hasil bakteriologis negatif, diagnosis TB harus didasarkan
pada kelainan radiografi toraks sesuai TB, pajanan kepada
kasus TB yang menular, bukti infeksi TB (uji tuberkulin positif
atalr intet'feron gamma release assay) dan temuan klinis yang
mendulcrng ke arah TB. Untuk anak yang diduga menderita
TB ekstra paru, spesimen dari lokasi yang dicurigai harus
diambil untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopik, biakan,
dan histopatologi

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan f


Tub erkulosis di Indo nesia
STANDAR UNTUK PENGOBATAN

Standar 7
Setiap praktisi yang mengobati pasien TB menget.tlban
tanggung ja','vab kesehatan masyalakat yang pentin-u urttuk
mencegah penularan infeksi lebih lanjut dan terjadinr a
resistensi obat. Untuk rlemenuhi tanggung jawab ini praktisi
tidak hanya wajib memberikan padr-ran obat yang memadai tapi
juga memanfaatkan pelayanan kesehatan masyarakat lokal dan
sarana lain, jika memlngkinkan, r-rntuk menilai kepatr-rhan
pasien ser.ta dapat menangani ketidakpatuhan bila terjadi.

Standar 8
Semua pasien (terrnasuk mereka yang terinfeksi HIV) yang
belum pemah diobati harus diberi paduan obat yang disepakati
secara interrrasional menggunakan obat yang bioavailabilitinya
telah diketahui. Fase inisial sehatusnya terdiri dari isoniazid,
rifampisin, pirazinamid, dan etambutol. Fase lanjutan
seharusnya terdiri dari isoniazid dan rifarnpisin yang diberikan
selama ,i bulan. Dosis obat anti TB yang digunakan harus
sesuai dengan rekomendasi intemasional. Kombinasi dosis
tetap yang terdin dari kornbinasi 2 obat (isoniazid),3 obat
(isoniazid, rifampisin, dan pirazinarnid), dan z[ obat (isoniazid,
rifampisin, pirazinamid, dan etambutol) sangat
direkomendasikan.

Standar 9
Untuk membina dan menilai kepatuhan (adherence) kepada
pengobatan, suattt pendekatan pemberian obat yang be4lihak
kepacla pasien, berdasarkan kebutuhan pasien dan rasa sallrlg
menghormati antata pasien dan penyelenggara kesehatan.
seharusnya dikembangkan untuk semua pasien. Penga$,asatr
dan dukungan sehamsnya berbasis individu dan harus
memanLaatkan bermacam-macaln inter-vensi yang
direkomenCasikan dan layanan pendukung yang tersedia'
tetmasuk konseling dan peny,rluhan pasien. Elemen utama

58 Pedoman Diagnosis dan Penutalaksanaan


T u h erkuiosis di I ndo nesia
dalam strategi yang berpihak kepada pasien adalah
penggunaan cara-cara menilai dan mengutamakan kepatuhan
terhadap paduan obat dan menangani ketidakpatuhan, biia
terjadi. Cara-cara ini seharusnya dibuat sesuai keadaan pasien
dan dapat diterima oleh kedua belah pihak, yaitu pasien dan
penyelenggara pelayanan. Cara-cara ini dapat mencakup
pengawasan langsung menelan obat (directly observed
therapy-DOT) serla identifikasi dan pelatihan bagi pengawas
menelan obat (untuk TB dan, jika memungkinkan, untuk HIV)
yang dapat diterima dan dipercaya oleh pasien dan system
kesehatan. Insentif dan dukungan, termasuk dukungan
keuangan untuk mendukung kepatuhan.

Standar 10
Respons terhadap terapi pada pasien TB paru harus dimonitor
dengan pemeriksaan dahak mikroskopik berkala (dua
spesimen) waktu fase inisial selesai (dua bulan). Jika apus
dahak positif pada akhir fase inisial, apus dahak harus
diperiksa kembali pada tiga bulan dan, jika positif, biakan dan
uji resistensi terhadap isoniazid dan rifampisin harus
dilakukan. Pada pasien TB ekstra paru dan pada anak,
penilaian respons pengobatan terbaik adalah secara klinis.

Standar 11
Penilaian kemungkinan resistensi obat, berdasarkan riwayat
pengobatan terdahulu, pajanan dengan sumber yang rnungkin
resisten obat, dan prevalensi resistensi obat dalam masyarakat
seharusnya dilakukan pada semua pasien. Uji sensitivitas obat
seharusnya dilakukan pada awal pengobatan untuk semua
pasien yang sebelumnya perlah diobati. Pasien yang apus
dahak tetap positif setelah pengobatan tiga bulan selesai dan
pasien gagal pengobatan, putus obat, atau kasus kambuh
setelah pengobatan harus selalu dinilai terhadap resistensi obat.
Untuk pasien dengan kemungkinan resistensi obat, biakan dan
uji sensitivitas/resistensi obat setidaknya terhadap isoniazid
dan rifampisin seharusnya dilaksanakan segera untuk

Pedoman Diagnosis dan Penutalqksanaqn 59


Tuberkulosis di Indonesia
meminimalkan kemungkinan penularan. cara-cara
pengontrolaninfeksiyangmemadaiseharusnyadilakukan'

Standar 12
Pasien yang menderita atau kemungkinan besar menderita TB
yang disebuukutr kuman resisten obat (khususnya MDRIXDR)
seharusnya diobati dengan pacluan obat khusus yang
mengandung obat anti TB lini kedua. Paduan obat yang dipilih
dapai distandarisasi atau sesuar pola sensitiviti obat
berdasarkan dugaan atau yang telah terbukti. Paling tidak
obat
harus digunakan empat obat yang masih efektif, terrnasuk
suntik, hu-, diberikan paling tidak 18 bulan setelah konyersi
biakan. Cara-cara yang berpihak kepada pasien disyaratkan
r,tntuk memastikan kepatuhan pasien terhadap pengobatan'
Konsultasi dengan penyelenggara pelayanan yang
berpengalaman dalam pengobatan pasien dengan MDRIXDR
7B harus dilakukan.

Standar 13
Rekamantertulistentangpengobatanyangdiberikan,respons
bakteriologis,danefeksarnpingseharusnyadisirnpanrrntuk
semua pasren.

STANDAR UNTUK PENANGANAN TB DENGAN


INFEKSI HIV DAN KONDISI KOMORBID LAIN

Standar 14
UjiHlVdankonselingirarusditekomendasikanpadasemua
paslen yang menderita atau yang diduga menderita TB'
Pemeriksaarirrirr.t-,,pakanbagianpentingdarimanajemen
mtin bagi semua pasien cli daerah dengan prevaiensi infeksi
HIV yang tinggi dalam populasi tlmum, pasien dengan gejala
dan/atau tandi kondisi yang berhubungan HIV dan pasien
dengan riwayat risiko tinggi terpajan HIV' Karena terdapat
hubunganyangeratantaraTBdaninfeksiHlV,padadaerah
dengan prevalensi HIV yang tinggi pendekatan )'ang

60 Pedoman Diagnosis dan Penatalaksano an


Tuberkulosis di Indonesia
terintegrasi direkomerrdasikan untuk pencegahan dan
penatalaksanaan kedua infeksr.

Standar 15
Semua pasien dengan TB dan infeksi HIV seharusnya
dievaluas j untuk menentukan perlu/tidaknya pengobatan ARV
diberikan selama masa pengobatan TB. Perencanaan yang
tepat untuk mengakses obat anti retroviral seharusnya dibuat
untuk pasien yang memenuhi indikasi. Bagaimanapun juga
pelaksanaan pengobatan TB tidak boleh ditunda. Pasien TB
dan infeksi HIV juga seharusnya diberi kotrimoksazol sebagai
pencegahan infeksi lainnya.

Standar 16
Pasien dengan infeksi HIV yang, setelah dievaluasi dengan
seksama, tidak menderita TB aktif seharusnya diobati sebagai
infeksi TB laten dengan isoniazid selama 6-9 bulan.

Standar 17
Semua penyelenggara kesehatan hams melakukan penilaian
yang menyelutuh terhadap kondisi komorbid yang dapat
mempengaruhi respons atau hasil pengobatan TB. Saat rencana
pengobatan rnulai diterapkan, penyelenggara kesehatan harus
mengidentifikasi layanan-iaya-nan tambahan yang dapat
mendukung hasil yang optimal bagi semua pasien dan
menambahkan layanan-layanan ini pada rencana
penatalaksanaan. Rencana ini harus mencakup penilaian dan
perujukan pengobatan untuk penatalaksanaan penyakit lain
dengan perhatian khusus pada penyakit-penyakit yang
mempengaruhi hasil pengobatan, seperti diabetes melitus,
program berhenti merokok, dan layanan pendukung
psikososial lain, atau layanan-layanan seperti perawatan
selama masa kehamilan atau setelah melahirkan.

Pedoman Diugnosis dan Penatalaksanaan 6t


Tub erkulo sis di Indonesiq
STANDAR UNTUK KESEHATAN MASYARAICA.T

Standar 18
Semua penyelenggara pelayanan untuk pasien TB seharusnya
memastikan bahwa Semua orang yang mempunyai kontak erat
dengan pasien TB menular seharusnya dievaluasi dan
ditatalaksana sesuai dengan rekomendasi internasioual.
Penentuan prioritas penyelidikan kontak didasarkan pada
kecenderungan bahwa kontak: 1) menderita TB yang tidak
terdiagnosis; 2) berisiko tinggi menderita TB jika terinfeksi: -1t
berisiko menderita TB berat jika penyakit berkembang; dan -11
berisiko tinggi terinfeksi oleh pasien. Prioritas tertinggi evaluasi
kontak adalah:
. Otang dengan gejala yang mendukung ke arah TB'
o Anak berusia <5 tahun.
o Kontak yang menderita atau diduga menderita
imunokompromais, khususnya infeksi HIV.
o Kontak dengan Pasien MDRIXDR TB.
Kontak erat lainnya merupakan kelompok prioritas yang
lebih rendah.

Standar 19
Anak berusia <5 tahun dan orang dari semua usia dengan inleksi
HIV yang memiliki kontak erat dengan pasien dan yang, setelah
dievaluasi dengan seksama, tidak menderita TB aktif, har-us
diobati sebagai infeksi laten TB dengan isoniazid'

Standar 20
Setiap tasiliti pelayanan kesehatan yang menangani pasien yanu
menderita atau dicluga menderita TB har-us mengembangkan dall
menjalankan rencana pengontrolan infeksi TB yang memadai.

Standar 21
Semua penyelenggara pelayanan kesehatan hat'us melaporkan
kasus TB baru maupun kasus pengobatan ulang serla hasii

62 Pedoman Diugnosis dan Penatalaksunaan


Tuberkulasis Ci Indonesia
pengobatannya ke kantor Dinas Kesehatan setempat sesuai
dengan peraturan hukum dan kebijaksanaan yang berlaku.

Prosedur cara pengambilan dan pengiriman dahak

a Menulis identitas pasien besefia tanggal di pot dahak tersebut.


a Pasien diinstruksikan untuk mengeluarkan dahak ke dalam pot
yang telah disediakan.
Menilai kualitas dahak dengan cara melihat viskositas, wafira
dan jumlah dahak yang dikeluarkan. Dahak yang baik unt,rk
pemeriksaan adalah berwarna kuning-kehijauan ata:u
mukopurulen dengan jumlah 3-5 ml.
Apabila spesimen yang dikumpulkan tersebut bukanlah dahak
(air liur) atau jumlah dahak yang belurn memenuhi syarat maka
sebaiknya petugas laboratorium meminta pasien untuk berdahak
ulang.
Mengambil larutan Cetyl Piridium Chloride (CPC) lo ,
tambahkan dengan jumlah yang sama larutan CPC tersebut
dengan jumlah dahak dalam pot. Bila dahak terlalu kental maka
tambahkan larutan CPC tadi dengan jurnlahyang sama.
Tufup erat pot dahak dan segel dengan kertas parafilm pada
tutupnya.
Memasukkan pot dahak tersebut kedalam kantung plasik dan
ikatltutup dengan rapat.
Dapat disimpan dalam suhu ruangan sebelum dikirimkan
(maksimal 3 hari dari pengambilan dahak).
Apabila pot dahak tidak jadi digunakan maka dianggap sebagai
pot yang sudah digunakan dan langsung dibuang untuk
menghindari kontaminasi dengan kuman TB.

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan 63


Tuberkulosis di lrudonesia
Tindakan induksi dahak

Indikasi tindakan induksi dahak pada pasien snspek TB yang


tidak
bisa atau tidak dapat mengeluarkan spesimen dahak yang adekuat.
Indikasi kontra tindakan ini aclalah pasien dengan hipersensitivitas
bronkus, asma atau riwayat mengi sebelumnya' Apabila pasien
mengalami bronkospasme setelah tindakan ini maka diberikatl
pengob atan dengan bronkodilator.

Prosedur tindakan induksi dahak


. Menggunakan sikat gigi tanpa pasta, sikat mulut, sikat lidah dan
gusi sebelum tindakan dilakukan'
. Posisi pasien adalah duduk dengan postur tubuh baik'
o Inhalasi pasien dengan NaCl 3% dengan nebulizet sekitar 30
menit untuk merangsang sekret bronkus'
o lalrt
Instruksikan pasien untuk mengambil napas dalam-dalam,
tahannapasselama2-3cletik,kemudianbernapasdengan
nonnal sebanyak 10 kali atau lebih. Setelah itu tlengamLril
napasdalamclanulangiselamakira-kir:a20-30tnenit'
. Prosedur ini dapat nrenimbulkan sakit l<epala, pusing, tangan
kesemutan. dal1 apabila hat ini terjadi, hentikan tindakan d:u:
meny'uruh pasien untrk bernapas nomal kembali'
o Instmksikan pasien untuk niembatukkan dahak, btlkarl
mengeluarkan ludah atau ingus.

64 P etlo man Diagn n P et'. atalaks onaetn


o sis tltt
Tub erku lttsis di I ndonesiu
DAFTAR PUSTAKA

l. WHO Tuberculosis Fact Sheet no. 104. Available at'.


http//www.who.Tuberculosis.htm. Accesed on March 3, 2004.
Global tuberculosis control, WHO Repofi, 2003.
Rasjid R. Patofisiologi dan diagnostik tuberkulosis paru. Dalam:
Yusuf A, 1-okronego-ro A. Tuberkulosis paru pedorlan penataan
diagnostik dan terapi. Jakarta, Balai Penerbit FKUI, 1985: 1-1 1.
4 Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, eds 9.
Jakafta, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2005.
5 Aditama TY, Luthni E,. Buku petunjuk teknik pemeriksaan
laboratorium tuberkulosis, eds 2. Jakarla, Laboratoirum
Mikrobiologi RS Persahabatan dan WHO Center for
Tuberculosis,2002.
Hopewell PC, Bloom BR. Tuberculosis and other mycobacterial
disease. In: Murray JF, Nadel JA. Textbook of respiratory
medicine 2"d ed. ehiladelphia, WB Saunders Co, 1994;1095--
100.
Mcl"{urray DN. Mycobacteria and nocardia. In: Baron S.
Medicai microbiology 3'o ed. New York, Churchil Livingstone,
l99l;451-8.
Besara GS, Chatherjee D. Lipid and carbohydrate of
Mycobacterium tuberculosis. [n: Bloom BR. Tuberculcsis.
Washington DC, ASM Preess, 1994;285-30I.
Edward C, Kirkpatrick CH. The imunology of mycobacterial
disease. Am Rev Respir Dis I 986; 134:1062-7l.
Andersen AB, Brennan P. Proteins and antigens of
Mycobacterium Tuberculosis. ln: In: Bloom BR. Tuberculosis.
Washington DC, ASM Preess, 1994;307-32.
Rosilawati ML. Deteksi Mycobacterium tuberculosis dengan
reaksi berantai Polimerasa i Polymerase Chain Reaction (PCR).
Tesis Akhir Bidang Ilmu Kesehatan Ilmu Biomedik Program
Pasca Sarjana Universitas Indonesia. Jakarta, 1998.
Netter FH. Respiratory system. In: Divertie MB, Brass A. The
Ciba colletion of medical illustrations. CIBA Pharmaceuticals
Company, 1979:189.
Winariani. Pedoman penanganan tuberkulosis paru dengan
resistensi multi obat (MDR-TB). Kumpulan naskah ilmiali
tuberkulosis. Pefiemuan Ilmiah Nasional Tuberkulosis PDPI.
Palembang 1997.

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaqn


Tuberkulo sis di Indonesia
t4. American Thoracic Society Workshop. Rapid diagnostic test I.r
tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med, 1997;155:18011-1+.
15. ICT Diagnostic. Perfomance characteristics of the ICT
tuberculosis test in China, 1991;l-9.
16 Cole RA, Lu HM, Shi YZ, Wang J, De Hua T, Zhun \T.
Clinical evaluation of a rapid immunochromatographic assar
based on the 38 kDa antigen of Mycobacterium tuberculosis tr-
China. Tnbercle Lung Dis 1996;77:363-8.
17 Ivlycodot test kit untuk mendeteksi antibodi tethadap
Mycobacterium spp sebagai alat Bantu dalam mendiagnosis TB
aktif'. Mycodot diagnosa cepat tuberculosis. PT. Enseval Putera
Megatrading.
l8 Kelompok Kerja TB-HIV Tingkat Pusat. Prosedur tctap.r
pencegahan dan pengobatan tuberkLrlosis pada orang dengarl
HIV / AIDS. Jakarta, Departemen Kesehatan RI, 2003.
t9 Soepandi PZ. Stop mutation with fixed dose combinantion.
Departemen of Respiratory Medicine, Faculty of Medicirte-
University of Indonesia Persahabatan Hospital, Jakarta-
Indonesia.
20 Soepandi PZ. Penatalaksanaan kasus TB dengan resistensi ganda
(Multi Drug Resistance/MDR). Bagian Pulmonologi dan lhrtr
Kedokteran Respirasi FKUI, RS Persahabatan - Jakarta.
2t. Khaled NA, Enarson D. T'lbercnlosis a manual fol medica]
students. WHO,2003.
22 Treatment of Tuberculosis. Guictelines for National Programmes
3'd ed. WHO - Geneva, 2003.
23 Pedoman Pengobatan Antiretroviral (ART) di Indonesia.
Deparlemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pemberantasal.l
Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan, 2004.
24 Prihatini S. Directly observed treatment shoftcourse. Simpcsitrnl
tuberculosis terintegrasi. Kegiatan dies natalis Universitas
Indonesia ke-49. FKUI, Jakarta 1998.
25 Stlategic directions. The global plan to stop TB 2006 - 201-i.
Availabie at:http/wrvw. stoptb.org/globanplan/p1an. Accesecl orr
June 4, 2A06.

66 Petloman Diagnosis dan Penatalaksanaan


Tu b e rkulosis di indo nes ict
A SAI{DOZ
A heolthy decision