ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

G (P1A0) POST SC DENGAN INDIKASI

KETUBAN PECAH DINI (KPD) DIRUANG DELIMA RSUD KABUPATEN CIAMIS
I. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : Ny. G
TTL : Ciamis, 16 - 11 - 1996
Umur : 22 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Menikah
Suku /Bangsa : Sunda
Tanggal masuk RS : 23 - 12 - 2018
Tanggal pengkajian : 26 - 12 - 2018
Tanggal /rencana operasi : 24 – 12 - 2018
No. Medrec : 520418
Diagnose medis : G1P0A0 H. aterm 34 mg dengan KPD
Alamat : Cipaku
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Umur : Perempuan
Jenis Kelamin : 42 th
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Ibu
Alamat : Cipaku
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Klien datang ke Rumah Sakit pada tanggal 23 Desember 2018
karena klien mengeluh keluar cairan banyak dan kehamilan
memasuki usia 34 minggu dan telah merasakan kontraksi. Dokter
mengatakan bayi telah memasuki pintu panggul atas sehingga
dokter menyarankan untuk melakukan tindakan SC.
b) Keluhan utama saat dikaji
Klien mengatakan nyeri pada luka sayatan operasi, sakit dirasakan
seperti ditusuk-tusuk jarum, sakit dirasakan bertambah bila klien
melakukan aktivitas dan batuk. Sakit akan berkurang saat klien
beristirahat. Klien mengatakan skala nyeri yang dirasakan berada
pada skala 5 (0-10).
 2) Riwayat kesehatan dahulu
Klien tidak memiliki keluhan kesehatan dahulu
3) Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular maupun
penyakit turunan pada keluarganya.
d. Riwayat Ginekologi dan Obstetrik
1) Riwayat ginekologi
a) Riwayat menstruasi
Menarche : Usia 14 tahun
Lama Haid : 1 minggu
Siklus menstruasi : 30 hari
Masalah selama haid : tidak ada
HPHT : 2 Mei 2018
b) Riwayat perkawinan
Usia ibu menikah : 21 tahun
Usia ayah menikah : 25 tahun
Lama perkawinan : 1 tahun
Perkawinan ke :1
Jumlah anak :1
c) Riwayat keluarga berencana
Melaksanakan keluarga berencana : Belum berencana memakai KB
Jenis kontrasepsi yang digunakan :-
Lama penggunaan kontrasepsi :-
Masalah yang terjadi :-
Alasan memilih kontrasepsi :-
2) Riwayat obstetric
a) Riwayat kehamilan
1) Riwaya kehamilan dahulu
Klien tidak pernah mengalami kehamilan sebelumnya.
2) Riwayat kehamilan sekarang
Pemeriksaan kehamilan : rutin
Riwayat imunisasi : Lengkap
Riwayat pemakaian obat selama kehamilan : tidak ada
Keluhan selama kehamilan : mual saat awal
kehamilan

b) Riwayat persalinan
1) Riwayat pesalinan dahulu : P0A0
2) Riwayat persalinan sekarang
Tanggal persalinan : 24 Desember 2018
Tipe kelahiran : section caesarea
Jenis kelamin bayi : Perempuan
APGAR Score : 5/7
c) Riwayat nifas
1) Riwayat nifas dahulu
Klien tidak memiliki pengalaman nifas sebelumnya.
 2) Riwayat nifas sekarang
Lochea : Rubra
Warna : merah segar
Bau : tidak ada bau
Jumlah : ± 100 cc ( klien mengatakan sudah berganti pembalut
sebanyak 3 kali
e. Pola Aktivitas Sehari-Hari
No. Jenis aktivitas Dirumah Dirumah sakit
1. Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
Jenis Nasi + lauk Nasi + lauk
Porsi 1 porsi 1 porsi
keluhan - -
b. Minum
Frekuensi ± 8 kali ± 8 kali
Jumlah 1500 – 2000 cc 1500 – 2000 cc
Jenis Air putih Air putih
Keluhan - -
2. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1 kali sehari 1 kali sehari
Warna Khas feses Khas feses
Bau Khas feses Khas feses
keluhan - -
b. BAK
Frekuensi 3-4 kali sehari 3-4 kali sehari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Jumlah 300 – 500 cc 300-500 cc
Keluhan - -
3. Istirahat tidur
a. Siang 1-2 jam 1-2 jam
b. Malam 5-6 jam 5-6 jam
c. Keluhan - -
4 Personal hygiene
a. Mandi 2 kali sehari 2 kali sehari
b. Gosok gigi 2 kali sehari 1 kali sehari
c. Keramas 1 kali sehari Belum pernah
d. Gunting kuku 1 kali sehari Belum pernah
e. Ganti pakaian 1-2 kali sehari 1 kali sehari
5. Aktivitas Klien beraktivitas Klien lebih banyak
secara mandiri berbaring dan
aktivitas dibantu
keluarga

f. Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan fisik ibu
a) Keadaan umum
Kesadaran : composmentis
 GCS : E4 M6 V5 = 15
Penampilan : segar
b) Pemeriksaan tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,7oC
c) Autopometri
Tinggi badan : 150 cm
BB sebelim hamil : 54 kg
BB setelah hamil : 60 kg
BB setelah melahirkan : belum ditimbang
d) Pemeriksaan fisik head to toe
(1) Kepala
Bentuk kepala simetris, rambut hitam, tampak bersih, tidak ada
luka dan lesi, ada sedikit ketombe.
(2) Wajah
Wajah tampak simetris saat tersenyum maupun bicara, ekspresi
wajah klien meringis saat bergerak, tidak ada pitting oedema.
(3) Mata
Mata simetris, tidak ada strabismus, pupil berkontriksi saat terkena
cahaya dan dilatasi saat tidak terkena cahaya, konjungtiva merah,
sclera an.icterus, klien dapat menbaca papan nama yang ditunjukan
petugas. Lapang pandang tidak terkaji.
(4) Telinga
Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada
nyeri, tampak bersih, tidak ada serumen, klien dapat mendengar
dan mengulang kata yang dibisikan oleh petugas.
(5) Hidung
Tidak ada PCH, bentuk hidung simetris, tampak bersih, tidak ada
lesi, tidak ada nyeri, klien dapat menebak aroma yang diberikan
oleh petugas.
(6) Mulut
Bibir lembab, tidak ada lesi, tidak tampak pucat, klien tidak
menggunakan gigi palsu, tidak ada karies gigi, tidak ada
pembengkakan gusi, klien menggunakan behel gigi.
(7) Leher
Tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar tyroid dan tidak
ditemukan pembengkakan kelenjar getah bening.
(8) Dada
Bentuk simetris, tidak ada nyeri dada, pernafasan tidak tampak
retraksi dinding dada, tidak terdapat bunyi nafas tambahan. Ictus
cordis tidak mengalami pembesaran. Payudara tampak membesar,
putting susu menonjol, hyperpigmentasi area areola, asi dan
colostrum belum keluar, tidak ada nyeri tekan pada payudara.
 (9) Abdomen
Terdapat nyeri pada luka bekas operasi, skala nyeri 4 (0-10), TFU
berada dua jari dibawah pusar, uterus teraba keras. Terdapat
strechmark dan linea alba berwarna kecoklatan.
(10) Punggung dan bokong
Tidak terkaji
(11) Genitalia
Lochea : rubra
Warna : merah segar
Jumlah : ± 100 cc
Tidak terpasang dower kateter
(12) Anus
Klien tidak bersedia untuk memperlihatkannya namun klien
mengatakan tidak ada nyeri di daerah anus
(13) Ekstermitas
Atas : tidak ada kelainan & keterbatasan fisik
Bawah : tidak ada kelainan dan keterbatasan fisik,reflek pattela
tidak terkaji, babinski (-), homan sign tidak terkaji
Varises : tidak ditemukan
Oedema : tidak ditemukan
2) Pemeriiksaan fisik bayi
a) Keadaan umum
Penampilan : tidak terkaji
APGAR SCORE : 5/7
b) Antropometri
Berat badan : 1700 gram
Tinggi badan : 45 cm
Lingkar kepala : 32 cm
Lingkar dada : 30 cm
Lingkar lengan atas : 11 cm
g. Data Psikologis
1) Adaptasi psikologi post partum
Klien beradaptasi dengan baik dan senang setelah melahirkan anak
keduanya.
2) Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan senang dan bahagia setelah melahirkan anak
keduanya.
b. Ideal diri
Klien mengatakan ingin membesarkan anaknya dan menjadi orang tua
yang baik.
c. Harga diri
Klien mengatakan dirinya sangat baik sejauh ini dan berguna untuk
orang sekitar dan keluarga.
 d. Peran
Klien berperan sebagai seorang ibu dan bahagia mengasuh anak-
anaknya.
e. Identitas diri
Klien mengatakan bahwa ia adalah ibu dari anak-anaknya.
h. Data Sosial
Klien berhubungan baik dengan keluarga dan masyarakat.
i. Kebutuhan Bounding Attachment
Klien tampak bahagia akan kehadiran anak keduanya dan sangant ingin
bertemu bayinya, karena bayi nya masih dirawat diruang bayi.
j. Kebutuhan Pemenuhan Seksual
Klien belum melakukan hubungan seksual setelah melahirkan.
k. Data Spiritual
Klien beragama islam dan mengetahui tentang keyakinannya
l. Pengetahuan Tentang Perawatan Diri
Klien telah diajarkan oleh perawat rumah sakit tentang cara melakukan
perawatan luka bekas operasi selama dirumah sampai sembuh.
m. Data Penunjang
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
22-12- Hematologi
2018 Hemoglobin 11,2 P: 12-16 L: 14-18 g/d
Hematocrit 33,7 P: 35-45 L: 40-50 %
Leukosit 7,2 Dewasa: 5,0-10,0 10^3/uL
Bayi: 7,0-17,0
Trombosit 200 150-350 10^3/uL
Golongan darah/ABO O/(+)
+ anti Rh

Kimia Darah
Gula Darah Sewaktu 80 70 - 200 mg/dL

Immuno –Serologi
HbSAg Negatif Negatif
Negatif
Anti HCV Negatif
Non
Anti HIV Non Reaktif
Reaktif

n. Program dan Rencana Pengobatan

Jenis terapi Dosis Cara pemberian
Cefadroxyl 3 x 500 mg Oral
Asam Mefenamat 3 x 500 mg Oral
Hemafort 2x1 Oral
2. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1. Ds : klien mengeluh nyeri Section Caesarea Nyeri akut
pada luka operasi
Do :
- Klien tampak Luka Post Op
meringis
- Skala nyeri 5 (0-10)
- Terdapat luka operasi Inkontinuitas
- TTV Jaringan
TD : 110/70 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,7OC Merangsang tubuh
R : 20 x/mnt mengeluarkan
histamine &
serotonin

Impuls korteks
selebri

Nyeri dipersepsikan

Nyeri
2. Ds : klien mengeluh ada luka Jaringan terbuka Resiko infeksi
pada daerah perut
Do : terdapat luka operasi
Proteksi kurang

Invasi bakteri

Resiko infeksi
3. Ds : klien mengeluh nyeri Proses pembedahan Gangguan
pada luka operasi yang imobilisasi
mengganggu aktivitasnya
Do : Nyeri
- Klien terlihat
berbaring
- Aktivitas klien Aktivitas terbatas
dibanti keluarga

Gangguan imobilisasi
 II. Diagnose Keperawatan
No. Diagnose keperawatan Tanggal ditemukan Nama perawat TTD
1. Nyeri akut berhubungan 26-12-2018 Dian Ekawati
dengan inkontinuitas
jaringan
2. Resiko infeksi 26-12-2018 Dian Ekawati
berhubungan dengan luka
post op
3. Gangguan imobilisasi 26-12-2018 Dian Ekawati
3.

III. Perncanaan
Intervensi
No. No. Dx
Tujuan Tindakan Rasional
1. 1 Setelah dilakuakn 1. Lakuakan 1.Mengetahui berapa
tindakan pengkajian nyeri tingkat nyeri, untuk
keperawatan 2. Observasi TTV dapat melakukan
selama 1 x 24 jam 3. Ciptakan rencana selanjutnya.
diharapkan nyeri lingkungan yang 2.Melihat kondisi
berkurang nyaman klien.
didapatkan kriteria 4. Ajarkan teknik non 3.Rangsangan yang
hasil : farmakologi berlebihan dari
1. Skala nyeri distraksi seperti lingkungan akan
3 (0-10) melakukan teknik memperbrrat nyeri.
2. Klien tidak nafas dalam 4.Distraksi bekerja di
meringis korteks selebri
dengan
mengalihkan
persepsi nyeri dan
dapat meningkatkan
koping.
2. 2 Setelah dilakukan 1. Pertahankan 1. Ligkungan tidak
tindakan selama 1x lingkungan aseptic bersih memiliki
24 jam didapatkan 2. Monitor luka resiko lebih tinggi
kriteria hasil : operasi 2. Jika ada kondisi
1. Klien bebas dari 3. Ajarkan klien cara abnormal dapat
tanda & gejala perawatan luka diatasi sedini
infeksi operasi. mungkin.
3. Infeksi juga bisa
disebabkan
perilaku klien
kurang bersih.
3. 3 Setelah dilakukan 1. Kaji mobilisasi 1. Nilai seberapa
tindakan selama 1x klien mampu klien
24 jam didapatkan 2. Bantu klien melakukan
kriteria hasil : melakuakn kegiatan aktivitas.
1. Klien dapat secara mandiri. 2. Melatih klien
beraktivitas 3. Ajarkan klien cara secara bertahap
secara mandiri merubah posisi, dalam mobilisasi.
berikan bantuan 3. Agar klien dapat
 bila diperlukan melakukan
aktivitas secara
mandiri.

IV. Pelaksanaan Dan Evaluasi Formatif

No. Tanggal jam DP Tindakan Nama & TTD
1. 26-12-2018 1 Mengkaji TTV
Jam 13.00 Hasil :
- TD : 110/70 mmHg
- N : 88 x/mnt
- S : 36,5 ℃
- R : 20 x/ mnt
-
2. 26-12-2018 1 Mengkaji skala nyeri
Jam 13.05 Hasil :
Skala nyeri 5 (0-10)

3. 26-12-2018 3 Mengkaji mobilisasi klien

Jam 13.10 Hasil :
Kebutuhan klien masih dibantu
keluarga.

4. 26-12-2018 3 Mengajarkan klien untuk merubah

Jam 13.20 posisi
Hasil :
Klien dapat miring kiri & miring
kanan, tetapi masih membutuhkan
bantuan.

2 Monitor luka operasi

5. 26-12-2018 Hasil :
Jam 13.25 Luka operasi baik, tidak ada tanda-
tanda infeksi.

2 Memberikan Cefadroxyl, Asam

6. 26-12-2018 Mefenamat, Hemafort
Jam 13.00 Hasil : -

V. Evaluasi Sumatif
No. Tanggal Evaluasi sumatif Nama & TTD
1 27 – 12 -2018 S : klien mengatakan masih merasa nyeri Dian Ekawati
Jam 10.00 pada luka operasi, tetapi sudah berkurang
O : - klien tidak meringis lagi
- Skala nyeri 4 (0-10)
- TTV :
TD : 120/90
N : 88 x/ menit
R : 20 x/menit
 S : 36,7 ℃
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (pemberian asam
mefenamat 3 x 500 mg)
2. 27 – 12 -2018 S:- Dian Ekawati
Jam 11.30 O : tampak luka operasi masih diperban &
kondisi luka mulai mengering, tidak
terdapat tanda-tanda infeksi.
A : masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
3 27 – 12 -2018 S: Dian Ekawati
Jam 12.00 - Klien mengatakan sudah bisa
beraktivitas dengan bantuan
- Keluarga mengatakan klien sudah
ke kamar mandi dengan bantuan
O;
- Aktivitas klien dibantu keluarga
- Klien sudah bisa duduk
- Klien dapat turun dari tempat
tidur.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (mengkaji
mobilisasi klien)