Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 20180521101126-Form Permohonan Mutasi

    Diunggah oleh

    edward
    5 tayangan1 halaman
    permohonan mutasi idi tangerang

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    permohonan mutasi idi tangerang

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan1 halaman

    20180521101126-Form Permohonan Mutasi

    Diunggah oleh

    edward
    permohonan mutasi idi tangerang

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    IKATAN DOKTER INDONESIA

    ( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )


    CABANG TANGERANG
    Komplek TU No.2, Jl. KH. Hasyim Ashari Buaran Indah – Tangerang 15119
    Telp : 021-55701190 Fax : 021-55701189 email : idi_tangerang@yahoo.com

    FORMULIR PERMOHONAN
    SURAT KETERANGAN PINDAH ANGGOTA ( MUTASI )
    Kepada
    Yth, Pengurus IDI Cabang Tangerang
    Di Tangerang

    Yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama : _______________________________________________________________
    Tempat/ Tanggal Lahir : ___________________________________________________________
    Alamat Rumah : ____________________________________________________________
    ____________________________________________________________
    Telepon :
    NPA IDI / NPAC : 1602._________/ ________, Cabang Tangerang
    Pekerjaan / Jabatan : Dokter ___________________
    Jabatan dalam IDI : Anggota
    Alamat Tempat Tujuan : IDI Cabang ___________________________

    Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi atau
    sanksi hukum apapun.

    Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terima kasih.

    Tangerang, …………………………………
    Pemohon
    Foto

    …………………………………………………

    Catatan
    *): Coret yang tidak perlu

    Pembayaran ditransfer melalui :


    BTN Cabang Tangerang
    Atas Nama : Ikatan Dokter Indonesia
    Tangerang
    No. Account : 00510-01-55-00000-20

    Anda mungkin juga menyukai