Anda di halaman 1dari 31

BAB I

PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit akibat infeksi kuman Mycobakterium

tuberculosis yang bersifat sistemik sehingga dapat mengenai hampir semua organ

tubuh dengan lokasi terbanyak diparu yang biasanya merupakan lokasi infeksi

primer. TB merupakan penyakit infeksi yang sudah sangat lama dikenal manusia,

setua beradaban manusia. Pada awal penemuan obat antituberkulosis (OAT)

timbul harapan penyakit ini akan dapat ditanggulangi. Namun dengan perjalanan

waktu terbukti penyakit ini tetap menjadi masalah kesehatan yang sangat serius,

baik dari aspek gangguan tumbuh kembang, morbiditas, mortalitas, dan

kecacatan.8

TB merupakan salah satu penyebab kesakitan dan kematian yang sering

pada anak. Anak lebih beresiko untuk menderita TB berat seperti TB milier dan

meningitis TB sehingga menyebabkan tingginya angka kematian pada bayi dan

anak di daerah endemis TB. Anak sangat rentan terinfeksi TB terutama yang

kontak erat dengan pasien TB BTA positif. Anak dengan infeksi TB ini

menunjukan sumber penyakit TB di masa depan. Diperkirakan banyak anak

menderita TB yang tidak mendapat penanganan yang benar. Lebih dari 1 juta

kasus baru TB anak setiap tahun. Pada 2010, terdapat 10 juta anak menjadi yatim

piatu akibat orang tuanya meninggal karena TB.2

1
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh

kuman TB (Mycobacterium tuberculosis) yang bisanya jika terjadi pada

anak, ini disebabkan karena paparan secara droplet dari orang dewasa.

sedangkan pada anak masih memiliki imunitas yang lemah, yang

memudahkan anak sangat rentan terinfeksi dari TB. Sebagian besar penyakit

ini juga mengenai organ tubuh lainnya. TB anak adalah penyakit TB yang

terjadi pada anak usia 0-14 tahun.1

B. EPIDEMIOLOGI

Data TB Anak Indonesia menunjukan proporsi kasus TB Anak di antara

semua kasus TB pada tahun 2010 adalah 9,4%, kemudian menjadi 8,5%

pada tahun 2011 dan 8,2% pada tahun 2012. Apabila dilihat data per

provinsi, menunjukan variasi proporsi dari 1,8% sampai 15,9%. Hal ini

menunjukan kualitas diagnosis TB anak yang masih sangat bervariasi pada

level provinsi. Kasus TB Anak dikelompokkan dalam kelompok umur 0-4

tahun dan 5-14 tahun, dengan data jumlah kasus pada kelompok umur 5-14

tahun yang lebih tinggi dari kelompok umur 0-4 tahun. Sesuai dengan

epidemiologinya, seharusnya jumlah kasus TB pada kelompok 0-4 tahun

2
lebih tinggi dari kelompok umur 5-14 tahun. Kasus BTA positif pada TB

anak tahun 2010 adalah 5,4% dari semua kasus TB anak, sedangkan tahun

2011 naik menjadi 6,3% dan tahun 2012 menjadi 6%.5

C. ETIOLOGI

Tuberkulosis disebabkan oleh kuman dari kelompok Mycobacterium yaitu

Mycobacterium Tuberculosis yang juga dikenal sebagai bakteri tahan asam

(BTA). Kelompok Mycobacterium lain selain M. Tuberculosis (M.

Atricanum, M. Bovis, M.Leprae) yang bisa menimbulkan gangguan pada

saluran nafas dikenal sebagai MOTT (Mycobacterium Other Than

Tuberculosis) terkadang mengganggu penegakan diagnosis dan pengobatan

TB. Secara umum sifat kuman TB sebagai berikut: 6

 Berbentuk batang dengan panjang 1-10 mikron, lebar 0,2- 0,5 mikron.

 Bersifat tahan asam dalam pewarnaan dengan metode Zeihl Neelsen.

 Kuman tampak berbentuk batang berwarna merah dalam pemeriksaan

dibawah mikroskop.

 Tahan terhadap suhu rendah sehingga dapat bertahan hidup dalam waktu

lama antara 4 C – 70 C.

 Kuman sangat peka terhadap panas, sinar matahari, sinar ultraviolet

(apabila paparan langsung dengan sinar ultraviolet sebagian kuman akan

mati dalam waktu beberapa menit).

3
 Dalam dahak suhu 30 -37 C akan mati dalam waktu lebih kurang 1

minggu.

 Kuman dapat bersifat dormant.

PENULARAN TB

a. Sumber penuluran adalah pasien BTA positif melalui percik renik dahak.

Namun bukan berarti pasien dengan BTA negatif tidak mengandung

kuman pada dahaknya. Hal ini disebabkan karena kuman seringkali sulit

dideteksi pada dahak pada pemeriksaan mikroskopik langsung.

b. Tingkat penularan pasien TB BTA positif adalah 65%, pasien TB BTA

negatif dengan hasil kultur positif adalah 26%. Sedangkan pasien TB

dengan hasil kultur megatif dan foto toraks positif adalah 17%.

c. Infeksi akan terjadi apabila orang lain menghirup percik renik dahak yang

infeksius tersebut.

d. Pada waktu bersin atau batuk pasien menyebarkan ke udara dalam bentuk

percikan dahak (droplet nuclei/ percik renik) sekali batuk dapat

menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak.

4
Anamnesis8

Gejala umum dari penyakit TB pada anak tidak khas.

 Nafsu makan kurang.

 Berat badan sulit naik, menetap, atau malah turun

 Demam subfebris berkepanjangan

 Pembesaran kelenjar superfisial di daerah leher, aksila, inguinal, atau tem

at lain.

 Keluhan respiratorik berupa batuk kronik lebih dari 3 minggu atau nyeri d

ada.

 Gejala gastrointestinal seperti diare persisten yang tidak sembuh

D. FAKTOR RESIKO

Terdapat beberapa faktor resiko yang mempermudah terjadinya infeksi TB

maupun timbulnya penyakit TB pada anak. Faktor-faktor tersebut dibagi

menjadi faktor resiko infeksi dan faktor resiko progresi infeksi menjadi

penyakit. 6,7

Risiko infeksi TB

Faktor resiko terjadinya infeksi TB antara lain adalah anak yang

terpajan dengan orang dewasa dengan TB aktif (kontak TB positif), daerah

endemis, kemiskinan, lingkungan yang tidak sehat (higine dan sanitasi

5
tidak baik), dan tempat penampungan umum (panti asuhan, penjara, atau

panti perawatan lain), yang banyak terdapat pasien TB dewasa aktif. 6,7

Sumber infeksi TB pada anak yang terpenting adalah pajanan

terhadap orang dewasa yang infeksius, terutama dengan BTA positif.

Berarti, bayi dari seorang ibu dengan BTA sputum positif memiliki risiko

tinggi terinfeksi TB. Semakin erat bayi dengan ibunya maka semakin

besar kemungkinan bayi tersebut terpajan percik renik (droplet nuclei)

yang infeksius. 6,7

Risiko timbulnya transmisi kuman dari orang dewasa ke anak akan

lebih tinggi jika pasien dewasa tersebut mempunyai BTA sputum positif,

infiltrat luas atau kavitas pada lobus atas, produksi sputum banyak dan

encer, batuk produktif dan kuat serta terdapat faktor lingkungan yang

kurang sehat terutama sirkulasi udara yang tidak baik. 6,7

Pasien TB anak jarang menularkan kuman pada anak lain atau

orang dewasa di sekitarnya. Hal ini dikarenakan kuman TB sangat jarang

ditemukan di dalam secret endobronkial pasien anak. Ada beberapa hal

yang menjelaskan hal tersebut. Pertama, jumlah kuman kuman pada TB

anak biasanya sedikit (paucibacillary), tetapi karena imunitas anak masih

lemah, jumlah yang sedikit tersebut sudah mampu menyebabkan sakit.

Kedua, lokasi infeksi primer yang kemudian berkembang menjadi sakit

TB primer biasanya terjadi di daerah parenkim yang jauh dari bronkus,

sehingga tidak terjadi produksi sputum. Ketiga, tidak ada/sedikitnya

6
produksi sputum dan tidak terdapatnya reseptor batuk di daerah parenkim

menyebabkan jarangnya terdapat gejala batuk pada TB anak.6,7

Risiko sakit TB

Anak yang telah terinfeksi TB tidak selalu akan mengalami sakit

TB. Berikut ini adalah faktor-faktor yang dapat menyebabkan

berkembangnya infeksi TB menjadi sakit TB. 6,7

 Usia

Anak berusia ≤ 5 tahun mempunyai resiko lebih besar mengalami progresi

infeksi menjadi sakit TB karena imunitas selularnya belum berkembang

sepenuhnya (imatur). Akan tetapi, risiko sakit TB ini akan berkurang

secara bertahap seiring dengan pertambahan usia. Pada bayi yang

terinfeksi TB, 43% nya akan menjadi sakit TB, pada anak usia 1-5 tahun,

yang menjadi sakit hanya 24%, pada usia remaja 15%, dan pada dewasa 5-

10%. Anak berusia < 5 tahun memiliki risiko lebih tinggi mengalami TB

diseminata (seperti TB milier dan meningitis TB). Pada bayi rentan waktu

antara terjadinya infeksi dan timbulnya sakit TB singkat (kurang dari 1

tahun) dan biasanya timbul gejala yang akut.

 Infeksi baru

Ditandai dengan adanya konversi uji tuberkulin (dari negatif menjadi

positif) dalam 1 tahun terakhir.

7
 Malnutrisi

 Keadaan imunokompromais (misalnya pada infeksi HIV, keganasan,

transplantasi organ, dan pengobatan imunosupresi)

 Diabetes mellitus

 Gagal ginjal kronik

 Keadaan sosial ekonomi rendah, kepadatan hunian, pengangguran,

pendidikan yang rendah.

Tabel 1. Resiko sakit TB pada anak yang terinfeksi TB


Risiko sakit
Umur saat infeksi
TB Diseminata
Primer (tahun) Tidak sakit TB Paru
(milier, meningitis)
<1 50% 30-40% 10-20%
1-2 75-80% 10-20% 2-5%
2-5 95% 5% 0,5%
5-10 98% 2% <0,5%
>10 80-90% 10-20% <0,5%
Sumber: Marais dkk. Int J Tuberc Lung Dis 2004;8:392 dan Marais dkk. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1078-90

E. PATOFISIOLOGI

Paru merupakan port d’entrée lebih dari 98% kasus infeksi TB. Kuman TB

dalam percik renik (droplet nuclei) yang ukurannya sangat kecil (<5 µm), akan

terhirup dan dapat mencapai alveolus. Pada sebagian kasus, kuman TB dapat

dihancurkan seluruhnya oleh mekanisme imunologis nonspesifik, sehingga tidak

terjadi respons imunologis spesifik. Akan tetapi, pada sebagian kasus lainnya,

tidak seluruhnya dapat dihancurkan. Pada individu yang tidak dapat

menghancurkan seluruh kuman, makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB

yang sebagian besar dihancurkan. Akan tetapi, sebagian kecil kuman TB yang

8
tidak dapat dihancurkan akan terus berkembang biak di dalam makrofag, dan

akhirnya menyebabkan lisis makrofag. Selanjutnya, kuman TB membentuk lesi di

tempat tersebut, yang dinamakan fokus primer Ghon.7

Dari fokus primer Ghon, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju

kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke

lokasi fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran

limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika fokus

primer terletak di lobus bawah atau tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat

adalah kelenjar limfe parahilus (perihiler), sedangkan jika fokus primer terletak di

apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal. Gabungan antara fokus

primer, limfangitis dan limfadenitis dinamakan komples primer (primary

complex).7

Masa inkubasi kuman TB bervariasi selama 2-12 minggu, biasanya

berlangsung selama 4-8 minggu, selama masa inkubasi tersebut kuman

berkembang biak hingga mencapai jumlah 103-104, yaitu jumlah yang cukup

untuk merangsang respon imunitas selular. Pada saat terbentuknya kompleks

primer, TB primer dinyatakan telah terjadi. Setelah terjadi kompleks primer,

imunitas selular tubuh terhadap TB terbentuk, yang dapat diketahui dengan

adanya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu uji tuberkulin positif.

Selama masa inkubasi, uji tuberkulin masih negatif. Pada sebagian besar individu

dengan sistem imun yang berfungsi baik, pada saat sistem imun selular

berkembang, proliferasi kuman TB terhenti. Akan tetapi, sejumlah kecil kuman

TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas selular telah terbentuk,

9
kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan oleh

imunitas selular spesifik (cellular mediated immunity, CMI).7

Setelah imunitas selular terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya

akan mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi

setelah terjadi nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga

akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak

sesempurna fokus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan

menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini, tetapi tidak menimbulkan

gejala sakit TB.7

Kelenjar limfe hilus atau paratrakeal yang mulanya berukuran normal pada

awal infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut, sehingga

bronkus dapat terganggu. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal

menimbulkan hiperinflasi di segmen distal paru melalui mekanisme ventil (ball-

valve mechanism). Obstruksi total dapat menyebabkan atelektasis. Kelenjar yang

mengalami inflamasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan menimbulkan

erosi dinding bronkus, sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk

fistula. Massa kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus sehingga

menyebabkan gabungan pneumonitis dan atelektasis, yang sering disebut sebagai

lesi segmental kolaps-konsolidasi.7

Bentuk penyebaran hematogen yang lain adalah penyebaran hematogenik

generalisata akut (acute generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini,

sejumlah besar kuman TB masuk dan beredar di dalam darah menuju ke seluruh

10
tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinis penyakit TB

secara akut, yang disebut TB diseminata. Tuberkulosis diseminata ini timbul

dalam waktu 2−6 bulan setelah terjadi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung

pada jumlah dan virulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnya

penyebaran. Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatnya sistem imun

pejamu (host) dalam mengatasi infeksi TB, misalnya pada anak bawah lima tahun

(balita) terutama di bawah dua tahun. Bentuk penyebaran yang jarang terjadi

adalah protracted hematogenic spread.5

Tabel 2. Tahapan Tuberkulosis pada anak


Tahapan
Pajanan Infeksi Penyakit
Uji tubekulin Negatif Positif Positif (90%)
Pemeriksaan fisik Normal Normal Biasanya tidak normal*
Foto polos dada Normal Biasanya normal Biasanya tidak normal
Profilaksis/terapi TB Selalu Pada imunokompromis Selalu
Jumlah obat Satu Satu Tiga atau empat
*Pada 50% anak dengan tuberculosis paru didapatkan peeriksaan fisik yang normal
Sumber: modifikasi dari Starke JR. Tuberkulosis. Dalam: Gherson AA, Hotez PJ, Katz SL (Editor). Krugman’s Infectious
Disease of Children. Edisi 11. Philadelphia: Mosby, 2004, h 731-67.

11
F. TUBERKULOSIS DENGAN HIV

Miningkatnya prevalensi HIV membawa dampak peningkatan insidens TB

serta masalah TB lainnya, misalnya TB diseminata (milier), TB ekstrapulmunal,

serta MDR TB. Fenomena ini dapat diamati pada daerah sub sahara di Afrika

yang mempunyai angka pasien HIV dan koinfeksi TB cukup tinggi. Demikian

pula dengan Indonesia, kecenderungan peningkatan pengidap HIV positif,

terutama dengan meningkatnya penggunaan narkoba, akan meningkatkan insiden

TB dengan masalah-masalah tertentu yang terjadi pada pengidap HIV positif.

Seperti halnya pada dewasa, pada awal infeksi HIV saat imunitas masih baik

tanda dan gejala TB tidak berbeda dengan anak tanpa HIV5,7.

Tuberkulosis merupakan infeksi oportunistik yang paling sering ditemukan

pada anak terinfeksi HIV dan menyebabkan peningkatan angka kesakitan dan

kematian pada kelompok tersebut. Besarnya angka kejadian TB pada anak

terinfeksi HIV sampai saat ini sulit diperoleh secara akurat. Meningkatnya jumlah

kasus TB pada anak terinfeksi HIV disebabkan tingginya transmisi

Mycobacterium tuberculosis dan kerentanan anak (CD 4 kurang dari 15%, umur

di bawah 5 tahun)5.

Meningkatnya kasus HIV pada orang dewasa telah berdampak terhadap

peningkatan jumlah anak yang terinfeksi HIV pada umur yang rentan sehingga

anak tersebut sangat mudah terkena TB terutama TB berat (milier dan

meningitis)5.

12
Infeksi HIV menyebabkan imunokompromais pada anak sehingga diagnosis

dan tatalaksana TB pada anak menjadi lebih sulit karena faktor berikut5,7 :

1. Beberapa penyakit yang erat kaitannya dengan HIV, termasuk TB, banyak

mempunyai kemiripan gejala.

2. Interpretasi uji tuberkulin kurang dapat dipercaya. Anak dengan kondisi

imunokompromais mungkin menunjukkan hasil negatif meskipun sebenarnya

telah terinfeksi TB.

3. Anak yang kontak dengan orangtua pengidap HIV dengan BTA sputum positif

mempunyai kemungkinan terinfeksi TB maupun HIV. Jika hal ini terjadi, dapat

tejadi kesulitan dalam tatalaksana dan mempertahankan keteraturan pengobatan.

Tanda atau gejala TB pada anak dengan HIV menjadi kurang spesifik sehingga

tidak dapat dijadikan pedoman untuk mendiagnosis TB. Maka World Health

Organization merekomendasikan dilakukan pemeriksaan HIV pada suspek TB

maupun sakit TB. Kecurigaan adanya HIV pada penderita, terutama5:

A. Gejala-gejala yang menunjukkan HIV masih mungkin, yaitu infeksi berulang

(≥3 episode infeksi bakteri yang sangat berat (seperti pneumonia, meningitis,

sepsis dan sellulitis) pada 12 bulan terakhir), bercak putih di mulut (thrush),

parotitis kronik, limfadenopati generalisata, hepatomegali tanpa penyebab yang

jelas, demam yang menetap dan/atau berulang, disfungsi neurologis, herpes zoster

(shingles), dermatitis HIV, penyakit paru supuratif yang kronik (chronic

suppurative lung disease).

13
B. Gejala yang umum ditemukan pada anak dengan infeksi HIV, tetapi juga lazim

ditemukan pada anak sakit yang bukan infeksi HIV, yaitu: otitis media kronik,

diare persisten, gizi kurang atau gizi buruk.

C. Gejala atau kondisi yang sangat spesifik untuk anak dengan infeksi HIV, yaitu:

PCP (Pneumocystis carinii pneumonia), kandidiasis esofagus, LIP (lymphoid

interstitial pneumonitis)atau Sarkoma Kaposi.

Mengingat adanya kondisi imunokompromais, cut-off point uji tuberkulin

pada pasien HIV diturunkan menjadi 5 mm, sehingga hasil indurasi 5 mm saja

pada uji tuberkulin sudah dikategorikan positif. Tuberkulosis paru pada bayi dapat

bermanifestasi secara akut. Oleh karena itu, jika ibu mengidap HIV dan TB,

adanya TB paru harus dipikirkan pada bayi yang tidak memberikan respons

terhadap antibiotik standar. TB paru sulit dibedakan dengan LIP yang sering

terjadi pada pasien dengan HIV berusia >2 tahun. Gejala khas LIP antara lain

limfadenopati generalis dan simetris, pembesaran kelenjar parotis, dan jari tabuh5.

Pengobatan TB HIV Pada Anak

Tujuan pemberian OAT adalah mengobati pasien dengan efek samping

minimal, mencegah transmisi kuman dan mencegah resistensi obat. Saat ini,

paduan obat TB pada anak yang terinfeksi HIV yang telah disepakati WHO

(2011) adalah INH, Rifampisin, PZA dan Etambutol selama fase intensif 2 bulan

pertama dilanjutkan dengan minimal 4 bulan pemberian INH dan Rifampisin

selama fase lanjutan. Pada TB milier dan meningitis TB diberikan INH,

Rifampisin, PZA, Etambutol dan Streptomisin selama fase intensif selanjutnya

INH dan Rifampisin selama 10 bulan fase lanjutan5.

14
Tambahan terapi yang direkomendasikan untuk pasien anak HIV dan TB

termasuk cotrimoxazole preventive therapy(CPT),

antiretroviral therapy(ART) dan suplementasi piridoksin dengan dosis 10 mg/hari

serta pemberian nutrisi.

Pasien TB anak yang terinfeksi HIV mempunyai kecenderungan relaps

yang lebih besar dibanding anak yang tidak terinfeksi. Untuk mengatasi hal ini

maka pengobatan TB anak terinfeksi HIV diberikan lebih lama yaitu 9 bulan

sedangkan pada TB milier, meningitis TB dan TB tulang selama 12 bulan.

Mortalitas TB pada anak terinfeksi HIV lebih besar dibanding anak yang tidak

terinfeksi karena tingginya ko-infeksi oleh patogen lain, absorpsi dan penetrasi

OAT terhadap organ yang terkena pada anak terinfeksi HIV jelek, misdiagnosis,

kepatuhan kurang, malnutrisi berat dan imunosupresi berat5.

Tatalaksana TB pada anak dengan HIV yang sedang atau akan

mendapatkan pengobatan antiretroviral harus dilakukan lebih hati-hati dan

memperhatikan interaksi antara obat. Interaksi antara obat TB dan antiretroviral

dapat menyebabkan pengobatan HIV ataupun TB menjadi tidak efektif, serta

bertambahnya risiko toksisitas5.

Rifampisin misalnya, obat ini berinteraksi dengan obat penghambat enzim

reverse transkriptase nonnukleosida (non-nucleoside reverse transcriptase

inhibitor, NNRTI) dan pengambat enzim protease (protease inhibitors: PI).

15
Rifampisin menurunkan konsentrasi PI hingga 80% atau lebih, dan NNRTI

hingga 20—60%.

Reaksi simpang (adverse events) yang ditimbulkan oleh OAT hampir

serupa dengan yang ditimbulkan oleh obat antiretroviral, sehingga dokter sulit

membedakan ketika akan menghentikan obat yang menimbulkan reaksi. Isoniazid

dapat menyebabkan neuropati perifer, begitu juga dengan NRTI (didanosine,

zalcitabine, dan stavudine). Reaksi paradoks juga dapat terjadi jika pengobatan

terhadap TB dan HIV mulai diberikan pada waktu bersamaan5.

Dosis OAT tidak memerlukan penyesuaian karena tidak dipengaruhi oleh

ARV. Pemberian ARV dapat dimulai bila anak telah mendapat OAT selama

minimal 2-8 minggu

Keadaan klinis dan imunologis anak dengan HIV harus diperhatikan untuk

menentukan hal-hal berikut5:

• apakah pemberian OAT akan dimulai bersamaan dengan obat antiretroviral,

• apakah pemberian antiretroviral harus menunggu 2 bulan setelah

pemberian OAT dimulai, atau

• apakah pengobatan TB harus diselesaikan dahulu sebelum pemberian

antiretroviral dimulai.

Pada anak yang akan diberikan pengobatan TB ketika sedang

mendapatkan pengobatan antiretroviral, harus dilakukan evaluasi kembali

terhadap antiretroviral yang digunakan serta lamanya pengobatan TB dengan

paduan OAT tanpa rifampisin.

16
Pemberian steroid untuk TB berat pada anak dengan HIV disesuaikan

dengan keadaan imunosupresi penderita.

Pemberian ART

Bayi yang dilahirkan oleh ibu HIV dan terbukti terinfeksi HIV langsung

diberikan ART tanpa mempertimbangkan kadar CD4. Pada anak yang terinfeksi

HIV, pemberian ART dimulai setelah pasien mendapat pengobatan TB selama 2-8

minggu (lebih disukai adalah 8 minggu) untuk mengurangi terjadinya IRIS

(Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome)dan efek samping obat yang

saling tumpang tindih. Hal yang paling penting diperhatikan pada anak HIV

dengan TB adalah potensi interaksi obat terutama golongan NNRTI dengan

Rifampisin.

G. MANIFESTASI KLINIS

Gejala umum pada TB anak adalah sebagai berikut:5

 Demam lama (≥ 2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas

(bukan demam tifoid, ISK, malaria, dll) yang dapat disertai dengan

keringat malam. Demam umumnya tidak tinggi.

 Batuk lama > 3minggu, dan sebab lain telah disingkirkan.

 Berat badan turun tanpa sebab yang jelas, atau tidak naik dalam 1 bulan

dengan penanganan gizi yang adekuat.

 Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan BB tidak

naik dengan adekuat (failure to thrive).

17
 Lesu atau malaise

 Diare persisten yg tidak sembuh dengan pengobatan baku diare.

Gejala klinis spesifik terkait organ Gejala klinis pada organ yang terkena TB,

tergantung jenis organ yang terkena, misalnya kelenjar limfe, susunan saraf pusat

(SSP), tulang, dan kulit, adalah sebagai berikut:6

1. Tuberkulosis kelenjar (terbanyak di daerah leher atau regio colli):

Pembesaran KGB multipel (>1 KGB), diameter ≥1 cm, konsistensi kenyal,

tidak nyeri, dan kadang saling melekat atau konfluens.

2. Tuberkulosis otak dan selaput otak:

 Meningitis TB: Gejala-gejala meningitis dengan seringkali disertai gejala

akibat keterlibatan saraf-saraf otak yang terkena.

 Tuberkuloma otak: Gejala-gejala adanya lesi desak ruang.

3. Tuberkulosis sistem skeletal:

 Tulang belakang (spondilitis): Penonjolan tulang belakang (gibbus).

 Tulang panggul (koksitis): Pincang, gangguan berjalan, atau tanda

peradangan di daerah panggul.

 Tulang lutut (gonitis): Pincang dan/atau bengkak pada lutut tanpa sebab

yang jelas.

 Tulang kaki dan tangan (spina ventosa/daktilitis).

18
4. Skrofuloderma: Ditandai adanya ulkus disertai dengan jembatan kulit

antar tepi ulkus (skin bridge).

5. Tuberkulosis mata:

 Konjungtivitis fliktenularis (conjunctivitis phlyctenularis).

 Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi).

6. Tuberkulosis organ-organ lainnya, misalnya peritonitis TB, TB ginjal

dicurigai bila ditemukan gejala gangguan pada organ-organ tersebut tanpa

sebab yang jelas dan disertai kecurigaan adanya infeksi TB.

H. DIAGNOSIS

Diagnosis kerja TB anak dibuat berdasarkan adanya kontak terutama dengan

pasien TB dewasa aktif/baru, kumpulan gejala dan tanda klinis, uji tuberkulin, dan

gambaran sugestif pada foto toraks. Meskipun demikian, sumber

penularan/kontak tidak selalu dapat teridentifikasi, sehinga analisis yang seksama

terhadap semua data klinis sangat diperlukan. Diagnosis pasti dapat ditegakkan

dengan ditemukannya kuman TB pada pemeriksaan apusan langsung (direct

smear), dan/atau biakan yang merupakan pemeriksaan baku emas (gold standart),

atau gambaran PA TB. Hanya saja, diagnosis pasti pada anak sulit didapatkan

karena jumlah kuman yang sedikit pada TB anak (paucibacillary), dan lokasi

kuman di daerah parenkim yang jauh dari bronkus, sehingga hanya 10-15% pasien

TB anak yang hasil pemeriksaan mikrobiologiknya positif/ditemukan kuman TB.

19
Diagnosis TB tidak dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis atau pemeriksaan

fisik saja, atau pemeriksaan fisik tunggal seperti pemeriksaan radiologis. Oleh

karena itu perlu dilakukan analisis kritik terhadap sebanyak mungkin fakta untuk

menegakkan diagnosis.6

Kesulitan menegakkan diagnosis TB pada anak menyebabkan banyak usaha

membuat pedoman diagnosis dengan sistem skoring dan alur diagnostik, misalnya

pedoman yang dibuat oleh WHO, Stegen dan Jones, dan UKK Respirologi PP

IDAI.6

Tabel 3. Kriteria diagnosis TB pada anak menurut WHO (Organisasi


Kesehatan Dunia).5

a. Dicurigai tuberculosis
1. Anak sakit dengan riwayat kontak pasien tuberkulosis dengan
diagnosis pasti
2. Anak dengan:
 Keadaan klinis tidak baik setelah menderita campak atau batuk
rejan
 Berat badan menurun, batuk dan mengi yang tidak membaik
dengan pengobatan antibiotika untuk penyakit pernafasan
 Pembesaran kelenjar superfisialis yang tidak sakit

b. Mungkin tuberculosis
Anak yang dicurigai tuberkulosis ditambah:
 Uji tuberculin positif (10mm atau lebih)
 Foto rontgen paru sugestif tuberkulosis
 Pemeriksaan histologis biopsy sugestif tuberkulosis
 Respons yang baik pada pengobatan dengan OAT

c. Pasti tuberkulosis (confirmed TB)


Ditemukan basil tuberkulosis pada pemeriksaan langsung atau biakan
Identifikasi Mycobacterium tuberculosis pada karakteristik biakan

20
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnosis pasti TB ditegakkan berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi

yang terdiri dari beberapa cara, yaitu pemeriksaan mikroskopis apusan langsung

atau biopsi jaringan untuk menemukan BTA dan pemeriksaan biakan kuman TB.

Pada anak dengan gejala TB, dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan

mikrobiologi.6

Pemeriksaan penunjang utama untuk membantu menegakkan diagnosis

TB pada anak adalah membuktikan adanya infeksi yaitu dengan melakukan uji

tuberkulin/mantoux test. Tuberkulin yang tersedia di Indonesia saat ini adalah

PPD RT-23 2 TU dari Staten Serum Institute Denmark produksi dari Biofarma.

Namun uji tuberkulin belum tersedia di semua fasilitas pelayanan kesehatan. Cara

melaksanakan uji tuberkulin terdapat pada lampiran. Pemeriksaan penunjang lain

yang cukup penting adalah pemeriksaan foto toraks. Namun gambaran foto toraks

pada TB tidak khas karena juga dapat dijumpai pada penyakit lain. Dengan

demikian pemeriksaan foto toraks saja tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis

TB, kecuali gambaran TB milier. Secara umum, gambaran radiologis yang

menunjang TB adalah sebagai berikut:6

a. Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat (visualisasinya

selain dengan foto toraks AP, harus disertai foto toraks lateral)

b. Konsolidasi segmental/lobar

c. Efusi pleura

d. Milier

21
e. Atelektasis

f. Kavitas

g. Kalsifikasi dengan infiltrat

h. Tuberkuloma

Tabel 4. Diagnosis dengan scoring TB5


Parameter 0 1 2 3
Kontak TB Tidak jelas - Laporan BTA (+)
keluarga (BTA
negatif atau
tidak jelas)
Uji Tuberkulin Negatif - - Positif (≥ 10
mm, atau ≥5 mm
pada keadaan
imunosupresi)
Berat - BB/TB <90% Klinis gizi -
badan/keadaan atau BB/U <80% buruk atau
gizi BB/TB <70%
atau BB/U
<60%
Demam yang - ≥ 2 minggu - -
tidak diketahui
penyebabnya

Batuk kronik - ≥ 3 minggu - -

Pembesaran - ≥ 1 cm, jumlah - -


kelenjar limfe >1, tidak nyeri
kolli, aksila,
inguinal

Pembengkakan - Ada - -
tulang/sendi pembengkakan
panggul, lutut,
faring

Foto toraks Normal/kelainan Gambaran - -


tidak jelas sugestif TB*
Catatan:
 Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter.
 Bila dijumpai gambaran milier atau skrofuloderma, langsung didiagnosis TB.
 Berat badan dinilai saat pasien dating (moment opname).
 Demam dan batuk tidak memiliki respons terhadap terapi baku.
 Foto toraks bukan merupakan alat diagnostik utama pada TB anak.

22
 *Gambaran sugestif TB, berupa: pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa
infiltrat; konsolidasi segmental/lobar; kalsifikasi dengan infiltrat; atelektasis;
tuberkuloma. Gambaran milier tidak dihitung dalam skor karena diperlakukan secara
khusus.
 Mengingat pentingnya peran uji tuberculin dalam mendiagnosis TB anak, maka
sebaiknya disediakan tuberculin di tempat pelayanan kesehatan.
 Pada anak yang diberi imunisasi BCG, bila terjadi reaksi cepat BCG (≤ 7 hari) harus
dievaluasi dengan sistem skoring TB anak, BCG bukan merupakan alat diagnostik.
 Diagnosis kerja TB anak ditegakkan bila jumlah skor ≥6 (skor maksimal 13)

Sistem skoring dikembangkan terutama untuk penegakkan diagnosis TB

anak pada sarana kesehatan dengan fasilitas yang terbatas. Untuk mendiagnosis

TB di sarana yang memadai, sistem skoring hanya digunakan sebagai uji tapis.

Setelah itu dilengkapi dengan pemeriksaan penunjang lainnya, seperti bilas

lambung (BTA dan kultur M. Tuberculosis), patologi anatomik, pungsi pleura,

pungsi lumbal, CT-scan, funduskopi, serta pemeriksaan radiologis untuk tulang

dan sendi.6

I. TATALAKSANA

Tatalaksana TB pada anak merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan antara

pemberian medikamentosa, penanganan gizi, dan pengobatan penyakit penyerta.

Selain itu, melacak sumber infeksi juga harus dilakukan untuk segera

mendapatkan pengobatan. Pemberian medikamentosa tidak lepas dari penyuluhan

kesehatan kepada masyarakat tentang pentingnya menelan obat secara teratur

dalam jangka waktu yang cukup lama, pengawasan terhadap jadwal pemberian

obat, keyakinan bahwa meminum obat dan sebagainya.6

23
MEDIKAMENTOSA

Obat TB utama (first line) saat ini adalah rifampisin (R), isoniazid (H),

pirazinamid (Z), etambutol (E) dan streptomisin (S). rifampisin dan isoniazid

merupakan obat pilihan utama dan ditambah dengan pirazinamid, etambutol, dan

streptomisin. Obat TB lain (second line) adalah para-aminosalicylic acid (PAS),

cycloserin terizidone, ethionamide, prothionamide, ofloxacin, levofloxacin,

moxifloxacin, gatifloxacin, ciprofloxacin yang digunakan bila terjadi MDR.6,7

 Rifampisin

Diberikan secara oral dengan dosis 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600

mg/hari, dengan dosis pemberian satu kali sehari. Baik dikonsumsi 1 jam sebelum

makan karena dapat di absoprsi dengan baik pada saat perut kosong. Jika

diberikan bersama isoniazid, dosis rifampisin tidak lebih dari 15mg/kgBB/hari

dan dosis isoniazid 10 mg/kgBB/hari. Efek samping berupa perubahan warna urin,

ludah, keringat, sputum dan air mata menjadi warna orange kemerahan, selain itu

efek samping lainnya seperti gangguan gastrointestinal (mual dan muntah) dan

hepatoroksisitas (icterus/hepatitis) ditandai oleh peningkatan kadar transaminase

serum yang asimtomatik, rifampisin juga menyebabkan trombositopenia dan

menyebabkan kontrasepsi oral menjadi tidak efektif.6,7

 Isoniazid

Diberikan secara oral dengan dosis harian 5-15 mg/kgBB/hari, maksimal 300

mg/hari diberikan dalam satu kali pemberian. Umumnya tersedia dalam bentuk

tablet 100 mg dan 300 mg dan dalam bentuk sirup 100 mg/5 ml. sediaan dalam

24
bentuk sirup tidak stabil maka tidak dianjurkan penggunaannya. Isoniazid

memiliki efek toksik seperti hepatotoksik dan neuritis perifer tetapi jarang terjadi

pada anak. Sebagian besar anak mengalami peningkatan kadar transaminase darah

yang tidak terlalu tinggi dalam 2 bulan pertama, tetapi akan menurun sendiri tanpa

penghentian obat.6,7

Kadar piridoksin berkurang pada anak yang menggunakan isoniazid, tetapi

manifestasi klinisnya jarang sehingga tidak diperlukan pemberian piridoksin.

Anak-anak dengan asupan susu dan daging yang kurang, malnutrisi dan bayi yang

hanya minum ASI memerlukan piridoksin tambahan. Piridoksin diberikan 25-50

mg satu kali sehari, atau 10 mg piridoksin setiap 100 mg isoniazid.6,7

 Pirazinamid

Diberikan secara oral dengan dosis 15-30 mg/kgBB/hari dengan dosis maksimal 2

gram/hari. Tersedia dalam bentuk tablet 500 mg. Diberikan 1 jam sebelum makan.

Efek samping yang ditimbulkan seperti hepatotoksisitas, anoreksia dan iritasi

salurna cerna.6,7

 Etambutol

Diberikan secara oral dengan dosis 15-20 mg/kgBB/hari maksimal 1,25 gram/hari

dengan dosis tunggal. Tersedia dalam bentuk tablet 250 mg dan 500 mg.6,7

 Streptomisin

25
Diberikan secara intramuskular dengan dosis 15-40 mg/kgBB/hari maksimal 1

gram/hari. Efek samping yang ditimbulkan seperti telinga berdenging (tinismus)

dan pusing. Streptomisin dapat menembus plasenta.6,7

Tabel 5. Dosis OAT


Nama obat Dosis harian Dosis maksimal Efek samping
(mg/kgBB/hari) (mg per hari)
Isoniazid 5-15 300 Hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitas
Rifampisin 10-20 600 Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis,
peningkatan enzim hati, cairan tubuh
berwarna orange kemerahan
Pirazinamid 15-30 2000 Toksisitas hati, atralgia, gastrointestinal
Etambutol 15-20 1250 Neuritis optik, ketajaman mata berkurang,
buta warna merah-hijau, penyempitan lapang
pandang, hipersensitivitas, gastrointestinal
Streptomisin 15-40 1000 Ototoksik, nefrotoksik

PANDUAN OBAT ANTITUBERKULOSIS

2 bl 6 bl 9 bl 12 bl

INH _______________________...................................................................

RIFAMPISIN _______________________...................................................................

PIRAZINAMID _______

ETAMBUTOL ________

STREPTOMISIN ____.........

PREDNISON ___ __ _ . _ . _ .

FIXED DOSE COMBINATION (FDC)

Salah satu masalah dalam terapi TB adalah keteraturan pasien dalam

menjalani pengobatan yang relatif lama dengan jumlah obat yang banyak. Untuk

mengatasi hal tersebut dibuat suatu kombinasi dengan dosis yang sudah

ditentukan, yaitu FDC atau Kombinasi Dosis Tetap (KDT).6,7

26
Tabel 6. Dosis FDC berdasarkan BB
2 bulan 4 bulan
Berat badan (kg)
RHZ (75/50/150 mg) RH (75/50 mg)
5-9 1 tablet 1 tablet
10-14 2 tablet 2 tablet
15-19 3 tablet 3 tablet
20-32 4 tablet 4 tablet
Catatan:
 Bila BB ≥33 kg, dosis disesuaikan dengan dosis maksimal
 Bila BB <5 kg, sebaiknya dirujuk ke RS
 Obat tidak boleh diberikan setengah dosis tablet
 Perhitungan pemberian tablet diatas sudah memperhatikan kesesuaian dosis per kgBB

NON MEDIKAMENTOSA

Hal yang paling penting pada tatalaksana TB adalah keteraturan

(adherens) menelan obat. Pasien TB biasanya telah merasa sembuh setelah

beberapa minggu pengobatan dan tidak lagi melanjutkan pengobatan. Keteraturan

menelan obat ini menjamin keberhasilan pengobatan serta mencegah relaps dan

terjadinya resistensi. Salah satu upaya untuk meningkatkan keteraturan adalah

dengan melakukan pengawasan langsung terhadap pengobatan (directly observed

treatment). Directly observed treatment shortcourse adalah strategi yang telah

direkomendasikan oleh WHO dalam pelaksanaan program penanggulangan TB,

dan telah dilaksanakan di Indonesia sejak tahun 1995. Penanggulangan TB

dengan strategi DOTS dapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi6,7.

Sesuai dengan rekomendasi WHO, strategi DOTS terdiri atas lima

komponen:

1. Komitmen politis dari para pengambil keputusan, termasuk dukungan dana.

2. Diagnosis TB dengan pemeriksaan sputum secara mikroskopis.

27
3. Pengobatan dengan panduan OAT jangka pendek dengan pengawasan

langsung oleh pengawas menelan obat (PMO).

4. Kesinambungan persediaan OAT jangka pendek dengan mutu terjamin.

5. Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan

evaluasi program penanggulangan TB.

Kelima komponen DOTS diatas terutama untuk pasien TB dewasa,

khususnya pada butir dua dan lima. Butir dua menyatakan diagnosis TB dengan

pemeriksaan sputum secara mikroskopis, yang pada anak sulit dilaksanakan.

Sebagai gantinya, untuk diagnosis TB anak digunakan uji tuberkulin. Dikarenakan

oleh ketidakpatuhan pasien dalam mentuntaskan pengobatan TB dengan alasan

jumlah obat yang di konsumsi terlalu banyak, maka pemerintah mengadakan

paket OAT (kombipak) untuk anak, yang dapat diperoleh secara gratis dan obat

antituberkulosis dalam bentuk KDT (FDC) untuk anak-anak6,7.

Pencegahan

 Imunisasi BCG

Imunisasi BCG diberikan sebelum usia 2 bulan, dosis untuk bayi sebesar

0,05 ml dan untuk anak 0,10 ml diberikan secara intrakutan di daerah

insersi otot deltoid kanan. Bila BCG diberikan diusia >3 bulan sebaiknya

dilakukan uji tuberculin terlebih dahulu. Kontraindikasi imunisasi BCG

adalah kondisi imunokompromais, misalnya defisiensi imun, infeksi berat,

28
gizi buruk, dan gagal tumbuh. Pada bayi premature BCG ditunda dulu

hingga bayi mencapai BB optimal.6,7

 Kemoprofilaksis

Ada 2 macam yaitu kemoprofilaksis primer dan sekunder. Primer

bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi TB, sedangkan sekunder

untuk mencegah berkembangnya infeksi menjadi sakit TB. Pada primer

diberikan isoniazid dengan dosis 5-10 mg/kgBB/hari dengan dosis

tunggal. Diberikan kepada anak dengan kontak TB menular dengan BTA

positif, jika tetap negatif dilanjutkan hingga 6 bulan. Sekunder diberikan

kepada anak yang sudah terinfeksi, tetapi belum sakit ditandai dengan uji

tuberculin positif, sedangkan klinis dan radiologis normal. Lama

pemberian untuk kemoprofilaksis sekunder adalah 6-12 bulan.6,7

29
BAB III

KESIMPULAN

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan

oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis) yang bisanya jika terjadi pada

anak, ini disebabkan karena paparan secara droplet dari orang dewasa. sedangkan

pada anak masih memiliki imunitas yang lemah, yang memudahkan anak sangat

rentan terinfeksi dari TB. Sebagian besar penyakit ini juga mengenai organ tubuh

lainnya. TB anak adalah penyakit TB yang terjadi pada anak usia 0-14 tahun.1

Data TB Anak Indonesia menunjukan proporsi kasus TB Anak di antara

semua kasus TB pada tahun 2010 adalah 9,4%, kemudian menjadi 8,5% pada

tahun 2011 dan 8,2% pada tahun 2012. Kasus BTA positif pada TB anak tahun

2010 adalah 5,4% dari semua kasus TB anak, sedangkan tahun 2011 naik menjadi

6,3% dan tahun 2012 menjadi 6%.4

Tuberkulosis disebabkan oleh kuman dari kelompok Mycobacterium yaitu

Mycobacterium Tuberculosis yang juga dikenal sebagai bakteri tahan asam

(BTA). Kelompok Mycobacterium lain selain M. Tuberculosis (M. Atricanum, M.

Bovis, M.Leprae) yang bisa menimbulkan gangguan pada saluran nafas dikenal

sebagai MOTT (Mycobacterium Other Than Tuberculosis) terkadang

mengganggu penegakan diagnosis dan pengobatan TB.6,7

Manifestasi TB antara lain demam lama (≥ 2 minggu) dan/atau berulang

tanpa sebab yang jelas (bukan demam tifoid, ISK, malaria, dll) yang dapat disertai

30
dengan keringat malam, batuk lama >3minggu, berat badan turun, nafsu makan

tidak, lesu dan diare persisten.6,7

Salah satu masalah dalam terapi TB adalah keteraturan pasien dalam

menjalani pengobatan yang relatif lama dengan jumlah obat yang banyak. Untuk

mengatasi hal tersebut dibuat suatu kombinasi dengan dosis yang sudah

ditentukan, yaitu FDC atau Kombinasi Dosis Tetap (KDT) agar masyarakat dapat

menuntaskan pengobatan TB sampai tuntas.6,7

31