SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan :
Jabatan :
Lokasi Penempatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengajukan pindah mutasi antar unit
kerja maupun antar Instansi Pemerintah minimal 10 (sepuluh tahun) sejak Terhitung Mulai
Tanggal (TMT) sebagai Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi Bali.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Denpasar,
Yang membuat pernyataan

Materai 6000