UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROGRAM NERS

Tanggal pengkajian : March 23th 2017

Jam : 15.20 pm
I. DATA DEMOGRAFI
- Biodata
o Nama : Ny. R

o Usia / tanggal lahir : 79y.o

o Jenis kelamin : Perempuan

o Alamat : Tamban

o Suku / bangsa : Jawa/ Indonesia

o Status pernikahan : Menikah

o Agama / keyakinan : Islam

o Pekerjaan/sumber pendapatan : Swasta

o Diagnosa medik : Stroke Non Haemorraghic

o No. Medical record : 33.96.xx

o Tanggal masuk : March 20th 2017

- Penanggung jawab
o Nama : Juminem

o Usia : 55y.o

o Jenis kelamin : Perempuan

o Pekerjaan/sumber pendapatan : Swasta

o Hubungan dengan klien : Anak kandung

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh kaki dan tangan kiri tidak bisa digerakkan
III.RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan sekarang
Anak klien mengatakan bahwa kejadian terjadi pada petang minggu setelah klien
bangun tidur, klien tiba-tiba langsung tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki
kirinya, sebelumnya klien baru datang menengok cucunya yang tinggal di Pleihari.
Keluarga klien mengatakan keadaan klien masih belum mengalami perubahan
semenjak masuk rumah sakit.

B. Riwayat kesehatan lalu

Anak klien mengatakan bahwa klien sudah lama menderita hipertensi, klien
biasanya mengonsumsi obat-obatan herbal yang dibeli dari pedagang obat. Anak
klien dan mantri desa sudah melarang klien untuk mengonsumsi obat-obatan
tersebut tapi tidak didengarkan klien

C. Riwayat kesehatan keluarga

Adik klien menderita hipertensi seperti klien dan sudah meninggal dunia. Adik klien
maupun keluarga yang lain tidak memiliki riwayat diabetes mellitus, kanker,
hemophilia, anemia atau pun yang lainnya

- Buat bagan dengan genogram :

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Hubungan klien dengan keluarganya baik, klien masih sering gelisah dan sering
berbicara sendiri. Klien tinggal didaerah Tamban, klien beberapa kali mengatakan ingin
cepat pulang, tapi keadaannya masih belum memungkinkan. Anggota keluarga klien
selama dilakukan pengkajian tidk ada mengeluhkan tentang beban biaya yang
dikeluarkan untuk klien.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Keluarga selalu mengajak klien untuk berdo’a supaya cepat sembuh, Keluarga selalu
mensupport penuh klien.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum klien
Klien tampak tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki kirinya, klien tampak hanya
berbaring, miring kanan dan miring kiri saja.
B. Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,3 0C
- Nadi : 84x/minute
- Pernapasan : 16x/minute
- TD : 125/80 mmHg
C. System pernapasan
- Hidung : normal
- Leher : normal
- Dada
Bentuk dada normal, perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transverse,
ukuran dada simetris, gerakan dada teratur, pengembangan dada normal, proxsesus
xipoideus : normal, suara napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan, tidak
ada clubbing finger
D. System kardiovaskuler
Conjunctiva tidak anemis, bibir klien tampak lembab, tidak ada pembesaran arteri
karotis ataupun vena jugularis, tidak nampak ictus cordis pada klien, suara jantung
S1 S2 tunggal, Capillary refilling time kembali dalam 2 detik.
E. System pencernaan
Sclera tidak anemis, bibir klien tampak lembab, mulut tampak bersih, abdomen
tampak normal tidak ada luka ataupun pembesaran pada abdomen, klien belum BAB
sejak masuk rumah sakit
F. System indra
Mata klien tampak bersih, tidak ada edema ataupun luka, fungsi penglihatan
menurun sesuai usia, keadaan umum hidung tampak bersih, klien tidak mengalami
masalah dengan indra penciuman. Keadaan umum telinga tampak bersih, tidak ada
serumen ataupun inflamasi pada telinga klien, fungsi pendengaran menurun sesuai
usia.
G. System saraf
- Fungsi cerebral :
Daya ingat klien bagus, klien sering mengalami disorientasi tempat dan keadaan,,
kesadaran compos mentis (E4V5M6) dengan GCS:15, kemampuan berbicara
menurun.
- Fungsi cranial :
 Nerve I (Olfactory) memejamkan mata (+/+), penciuman (+)
 Nerve II(Optic) reflek pupil (+/+)
 Nerve III, IV, VI ( Oculamotor, Trochlear, Abducent)
 Nerve V (Trigeminal) mengunyah (+), sensori wajah (+)
 Nerve VII (Facial) mengangkat alis (+/+), mengerutkan dahi (+/+)
 Nerve VIII (Vestibulocochlear) pendengaran (+)
  Nerve IX (Glassopharyngeal) menelan (+)
 Nerve X (Vagus) menelan (+)
 Nerve XI (Spinal Accessory) menoleh kekanan + kekiri (+), mengangkat bahu
(+/-)
 Nerve XII (Hypoglossal) Babinski (+/+), kaku kuduk (-), pergerakan lidah (+)
- Fungsi motorik :
o Fungsi sensorik baik, klien defensive terhadap suhu dan nyeri, reflex bagus untuk
ekstremitas kanan baik atas ataupun bawah, no sign of either Kernig sign or
Brudzinski sign or even nuchal rigidity.

H. System musculoskeletal
Bentuk kepala normal, tidak ada keterbatasan gerak pada leher klien, extremitas atas
dan bawah bagian kiri klien tidak bisa digerakkan, bahu kiri tidak bisa digerakkan,
I. System integument
Rambut klien berwarna hitam keabu-abuan, distribusi rambut baik, rambut klien
lembab, klien belum keramas. Warna kulit klien sawo matang, kulit lembab, tidak
ada ruam ataupun tanda-tanda infeksi pada kulit klien, kulit klien tampak bersih.
kuku klien tampak bersih, warna agak kekuningan, permukaan kuku agak kasar.
J. System endokrin

Tidak ada enlargement pada kelenjar tiroid, tidak ditemukan tanda dan gejala
kreatinisme atau gigantisme, ekskresi urine normal (600-1600/24 jam), suhu tubuh
dalam rentang normal, tidak ada keringat berlebih, tidak ada leher kaku, klien tidak
memiliki penyakit diabetes.
K. System perkemihan
Tidak ada edema palpebral ataupun edema anasarka, klien tidak menderita Down
Syndrome, tidak ada keluhan mengenai fungsi seksual klien, klien menggunakan
pampers.
L. System reproduksi
- Wanita
Payudara Nampak menurun karena factor usia, putting dan areola mamae tampak
normal, tidak ada keluhan tentang payudara.
M. System imun
Klien tiudak memiliki alergi baik itu pada cuaca, debu, bulu binaang ataupun zat
kimia.
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Kebutuhan Nutrisi
Selera makan klien menurun, klien hanya mampu menghabiskan separuh dari diet
yang diberikan. Klien makan 3x sehari dengan menu yang bermacam-macam,
klien belum boleh makan makanan yang banyak garam, diet makanan klien bubur
 B. Kebutuhan Cairan
Klien biasa mengonsumsi ait putih hangat ataupun teh hangat, klien sering minum

C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

Klien menggunakan pampers, klien belum BAB semenjak masuk rumahsakit
- Obat-obatan untuk memperlancar :

D. Kebutuhan Istirahat Tidur

Klien sering gelisah kalau malam, klien juga sering terbangun dimalam hari, klien
sulit untuk tidur dimalam hari
E. Kebutuhan Olahraga
Klien tidak melakukan olahraga apapun

F. Rokok/Alkohol dan Obat-Obatan

Klien tidak memiliki ketergantungan baik itu alcohol ataupun obatobatan, klien tidak
merokok.

G. Personal Hygiene
Klien diseka oleh keluarganya setiap hari, klien belum mencuci rambutnya sejak
pertama masuk rumahsakit, klien gosok gigi dibantu kelurganya

H. Aktifitas / Mobilitas Fisik

Klien hanya berbaring diatas tempat tidur, aktivitas dibantu oleh keluarga,klien
kesulitan menggerakkan ekstremitas kirinya.

I. Rekreasi
Klien belum pernah pergi rkreasi selama masuk rumahsakit.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal pemeriksaan:

- Laboratorium :
- Ro Foto :
- CT Scan :
IX. TERAPI SAAT INI

Golongan Indikasi/Kontra Cara

Nama Obat Komposisi Dosis
Obat indikasi Pemberian

X. ANALISA DATA

No. Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Nursing
No. Diagnosa Nursing Outcome Rasional
Diagnosa Intervention
XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal :

Nomor
Jam
No. Diagnose Tindakan Evaluasi Paraf
Tindakan
NANDA
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP)
Hari/tanggal :

No. Jam Nomor Respon Respon Respon Perencanaan Paraf

Evaluasi Diagnosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya
NANDA
(S) (O) (A) (P)