Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA & REGISTRASI RAJAL

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI


No. SEP : 0903R0090518V005978 No Pasien : 00380738
Tgl. SEP : 16-05-2018 Jam :02:28:20
No. Registrasi : 1805160297 No Urut
No. Kartu : 0000043855007
Waktu Daftar : Pagi
Nama Peserta : HJ SRI HADINURuMI
Kunj Akhir : 2018-05-05

26
Tgl. Lahir : 17-06-1947
Klinik THT I
Jns. Kelamin : P
Jns. Rawat : Rawat Jalan
Poli Tujuan : Klinik Dalam IV
Kls. Rawat : Kelas 3
Peserta : PENERIMA PENSIUN TNI Catatan : dinsos:
Asal Rujukan : 0113U005 - KLINIK BINA HUSADA BHAKTI Iuran:
COB : Prolanis:
Diagnosa Awal I10 - Essential (primary) hypertension
Diagnosa Akhir :

Pasien/ Petugas Dokter


Keluarga Pasien BPJS Kesehatan

HJ SRI HADINURuMI Administrator WASIS SANTOSO, H, DR, SPD

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan Menggunakan Infromasi Medis Pasien jika diperlukan
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Cetakan ke :2 Tanggal 05/19/2018 2:17:03 pm