Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 06/04/2018

Kode Rumah Sakit : 3172505 Kelas Rumah Sakit : B


Nama RS : RS ISLAM JAKARTA TIMUR Jenis Tarif : TARIF RS KELAS B SWASTA

Nomor Peserta : 000 Nomor SEP : 000


Nomor Rekam Medis : 00307192 Tanggal Masuk : 06/04/2018
Umur Tahun : 36 Tanggal Keluar : 06/04/2018
Umur Hari : 13513 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 07/04/1981 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.8 Follow-up exam after other treatment for other conditions

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 13.41 Phacoemulsification and aspiration of cataract

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK Rp 3,969,000.00


Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : YY-10-III PHACOEMULSIFICATION Rp 3,969,000.00

Total Tarif : Rp 7,938,000.00

Generated : E-Klaim 5.2.2.201806040537 @ 2018-08-31 22:29:58 Lembar 1 / 1