ASKEP Ny.D CEMPAKAdocx
ASKEP Ny.D CEMPAKAdocx
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : Ny. D
Umur :31 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Cijaringao RT.04/RW.02, Desa Sukaraja,
Malangbong
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Tanggal masuk RS : 24 Desember 2012
No. CM : 01556944
Diagnosa medis : Stroke Infark
Tanggal pengkajian : 26 Desember 2012
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Umur : 35 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Cijaringao RT.04/RW.02, Desa Sukaraja,
Malangbong
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Hubungan dengan klien : Suami
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh tangan kanannya tidak bisa bergerak.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Menurut penurutan klien dan keluarga, klien mengeluh sesak napas sejak ± 2
SMRS, klien juga mengatakan bahwa sebagian tubuh klien bagian kanan tidak
bisa digerakkan, dan klien juga pernah mempunyai riwayat hipertensi sejak ± 2
bulan yang lalu SMRS. Dan pada saat ditemukan keluarga di rumahnya klien
sudah tidak bisa bicara, karena keluarga merasa khawatir dengan kondisi klien
yang akhirnya memutuskan untuk di bawa ke rumah sakit RSU dr. Slamet
Garut. Klien datang ke ruangan cempaka tanggal 24 Desember 2012. Pada saat
dilakukan pengkajian tanggal 26 Desember 2012 jam 08.30 WIB, klien
mengatakan nyeri dan pusing di bagian kelapa, nyeri di rasakan begitu berat,
nyeri seperti dibanting-banting, nyeri diperberat apabila klien tidak bisa
istirahat, dan nyeri diperingan apabila klien sedang istirahat, nyeri dapat
menjalar ke bagian belikat, skala nyeri 6 (1-10), dan nyeri dirasakan sewaktu-
waktu saja. Selain itu klien mengatakan bahwa sebagian dari badannya tidak
bisa digerakkan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut penuturan klien, bahwa klien sebelumnya belum pernah mempunyai
riwayat penyakit seperti yang dirasakan sekarang ini. Namun, apabila klien
sakit pun, klien hanya sakit biasa seperti penyakit flu dan batuk saja, yang
hanya membutuhkan waktu penyembuhan 2-3 hari saja.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut penuturan klien, bahwa dalam keluarganya tidak ada yang mengalami
riwayat penyakit seperti yang dirasakan klien sekarang. Dan dalam keluarga
juga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan lainnya yang mungkin
dapat memperberat penyakitnya klien sekarang.
e. Riwayat kesehatan Alergi
Menurut penuturan klien, bahwa klien pernah mempunyai riwayat alergi
makanan.
3. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
a. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan apabila dalam keluarga sakit, klien selalu memeriksakan ke
balai pengobatan terdekat yaitu ke puskesmas, dan apabila sakitnya tidak
kunjung sembuh klien berobat ke rumah sakit.
b. Nutrisi Metabolik
No. Jenis Sehat Sakit
1. Pola makan
Jenis Nasi, lauk pauk, sayuran, Bubur nasi, lauk pauk,
dan buah-buahan sayuran, dan buah-
buahan
Porsi 1 porsi habis 1 porsi tidak habis
Frekuensi 3 x/hari 3 x/hari
Diet khusus - Rendah Garam
Makanan disukai - -
Kesulitan menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi palsu Tidak ada Tidak ada
Napsu makan Baik Kurang
2. Pola minum
Jenis Air putih, teh dan susu Air putih
Frekuensi 6-8 gelas 2-4 gelas
Jumlah 1200-1600 cc 800-1200 cc
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Minuman disukai - -
c. Pola Eliminasi
No. Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat
1. BAB
Frekuensi 1x/hari 1x/hari
Warna Khas feses Khas feses
Masalah Tidak ada Tidak ada
2. BAK
Frekuensi >10x/hari Kateter
Warna Khas urin Khas urin
Jumlah 250 cc
Masalah Tidak ada Tidak ada
d. Pola aktivitas sehari-hari
No. Jenis Sehat Selama Dirawat
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
1. Mandi
2. Berpakaian
3. Eliminasi
4. Mobilisasi
5. Berpindah
6 Berjalan
7. Bekerja
8. Memasak
9. Naik tangga
10. Pemeliharaan
rumah
Ket : 0 : Mandiri
1 : Alat Bantu
2 : Di bantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung atau tidak mampu
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15 E:4 V: 5 M:6
Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 60 x/menit
R : 20 x/menit
Suhu : 36,5 0C
b. Head to toe
1. Rambut
Rambut : hitam
Tekstur : halus
Penyebaran : merata
Kebersihan : bersih
2) Kulit
Warna : kuning langsat
Tekstur : halus
Kelembaban : lembab
Edema : tidak ada
Kebersihan : bersih
Cyanosis : tidak ada
Turgor kulit : baik, kembali cepat > 3 detik
3) Kuku
Warna : putih
Tekstur : halus
Bentuk : cembung
CRT : cepat kembali <3detik
Kebersihan : bersih
4) Kepala
Bentuk : normochepal
Kebersihan : bersih
Keadaan : tampak tidak ada lesi, benjolan dan nyeri tekan
Bentuk muka : bulat
Mata
Posisi : simetris antara mata dektra dan sinistra
Sklera : putih
Konjungtiva : anemis
Refleks pupil : miosis terhadap respon cahaya
Kebersihan : bersih
Ketajaman penglihatan : baik, klien dapat membaca papan nama pengkaji
atau perawat 1 meter.
lapang pandang : baik, klien dapat melihat saat pengkaji menggerakan pena
kearah samping kepala klien.
Hidung
Posisi : simetris antara lubang hidung dektra dan sinistra
Warna : sama dengan kulit sekitar
Kebersihan : bersih
Mukosa hidung : warna merah nuda, lembab dan tidak ada lesi
Fungsi hidung : baik, terbukti klien dapat membedakan bau kayu putih
Keluhan tidak ada
Telinga
Posisi : simetris
Warna : sama dengan kulit sekitar
Tekstur : halus
Kebersihan : bersih, tidak tampak serumen
Fungsi pendengaran : baik, terbukti klien dapat menjawab pertanyaan yang di
lontarkan oleh pengkaji dengan tepat meskipun cara bicaranya lambat dan
suaranya kecil.
5) Mulut
Bibir
Warna : merah muda
Tekstur : halus
Mukosa : lembab
Kondisi : tidak tampak ada lesi atau stomatitis
Gigi
Jumlah : 32 buah
Warna : putih
Kondisi : tidak ada caries pada gigi graham
Lidah
Warna : merah muda
Tekstur : halus
Mukosa : lembab
Kondisi : tidak tampak ada lesi dan tidak kotor
Pergerakan : baik, dapat digerakan kesegala arah
Fungsi lidah: baik, terbukti klien dapat membedakan jenis rasa
Refleks menelan : baik, dapat menelan dengan lancar
Keluhan : tidak ada.
Gusi
Warna : merah muda
Keluhan : tidak ada
6) Leher
JVP : tidak ada peningkatan
Kelenjar tiroid : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Pergerakan : tidak ada keterbatasan pergerakan
7) Dada
Jantung
Irama : bunyi jantung “lub dub”
Frekuensi : 60 x/menit
Paru-paru
Pengembangan : simetris antara dextra dan sinistra
Bunyi napas : vesikuler
Frekuensi : 20 x/menit
Keadaan : tidak ada keluhan.
8) Abdomen
Bising usus : 4-5 x di seluruh kuadran
Bentuk : datar
Tekstur : halus
Kebersihan : bersih
Keluhan : tidak ada
Hati : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
9) Genitalia
Keadaan : tidak ada lesi dan bersih, terpasang kateter.
Rektal : berdasarkan penuturan klien, tidak terdapat benjolan atau lesi.
10) Ektermitas
Ektermitas atas
Bentuk : simetris antara tangan dextra dan sinistra
Pergerakan : tangan kiri dapat digerakan, dan dapat melawan tekanan
pengkaji, kecuali ektermitas atas kiri tidak bisa digerakan atau tidak ada
tahanan.
Refleks : bisep dan trisep (+), kecuali yang ektermitas atas kiri.
Keadaan : bersih tidak nampak adanya lesi, benjolan atau kotoran
Edema : tidak ada
Turgor kulit : baik kembali dalam < 3 detik
Tangan kiri terpasang infus
Kekuatan otot : 0 5
Ektermitas bawah
Bentuk : simetris
Pergerakan : dapat digerakan melawan tekanan
Refleks : patella (+)
Keadaan : bersih tidak nampak adanya kotoran
Edema : tidak ada
Turgor kulit : baik kembali dalam < 3 detik
Kekuatan otot : 5 5
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Pemeriksaan Labolatorium
No lab : 12 No cm : 01556944
Nama : Ny. D Ruangan : Cempaka
Umur : 31 Tahun Tanggal : Desember 2012
Alamat : Kp. Cijaringao RT.04/RW.02, Desa Sukaraja, Malangbong, Garut
b) Pemeriksaan EKG
6. THERAPY
Asering 20 gtt/menit melalui selang infus
Ranitidin 2.1 mg melalui iv
Citicolin 2.500 mg melalui iv
Piracetam 2.3 mg melalui iv
B. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Problem
1. DS Sumbatan pembuluh darah di otak Perfusi jaringan tidak
- Klien mengatakan tangan efektif
kanannya serasa mati rasa Suplai O2 menurun di otak
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan suplai O2 ke otak menurun
2. Gangguan mobilitas fisik sehubungan dengan kelemahan ektremitas
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan sehubungan dengan gangguan N.
Cranialis
4. Gangguan komunikasi verbal sehubungan dengan menurunnya fungsi
D. RENCANA KEPERAWATAN
No.
Tanggal/Jam Tujuan Intervensi
DP
26 Desember I NOC : NIC :
2012 Setelah dilakukan tindakan keperawatan• Management Sensasi Perifer:
14.30 selama 3x/24 jam perfusi jaringan Monitor adanya parastesi
teratasi dengan kriteria hasil: mati rasa dan tengling
TTV dalam batas normal Monitor sataus cairan
Berkomunikasi dengan jelas dan termasuk intake dan output
sesuai dengan kemampuan Monitor fungsi bicara
Menunjukkan perhatian, konsentrasi Upayakan suhu dalam batas
dan orientasi normal
Monitor GCS secara teratur
Memproses informasi
Catat perubahan dalam
Membuat keputusan dnegan benar penglihatan
Tingkat kesadaran mambaik
Tidak ada gerakan-gerakan
involunter
2. Mendengar aktif
Ajak klien berbicara sesuai
kemampuan
Rangsang timbal balik dari
klien
Dengarkan klien dengan
penuh perhatian
Berikan reinforcemen
terhadap keberhasilan
pencapaian tujuan
B. IMPLEMENTASI
No.
Tanggal/Jam Implementasi
DP
27 Desember I Memonitor adanya parastesi mati rasa dan tengling
2012 Memonitor sataus cairan termasuk intake dan output
20.30 WIB Memonitor fungsi bicara
Mengupayakan suhu dalam batas normal
Memonitor GCS secara teratur
Mencatat perubahan dalam penglihatan
27 Desember II Memonitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien
2012 saat latihan
20.35 WIB Mengajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai
kemampuan
Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
C. EVALUASI
No.
Tanggal/Jam Evaluasi Paraf
DP
28 Desember I S
2012 - Klien mengatakan tangan kanannya serasa mati rasa
05.00 WIB
O:
- Pada saat di gerakan tangan kanannya tidak ada respon dan
lemah Yeti S
- Kekuatan otot 0
28 Desember S: Yeti S
2012 - Klien mengatakan sebagian dari tubuhnya tidak bisa
05.15 WIB digerakkan yaitu tangan bagian kanan
O:
- Klien terlihat lemas dan terbaring di tempat tidur
- ADL klien dibantu
- Kekuatan otot ekstermitas atas 5 0
A : Masalah teratasai sebagian
P : Lanjutkan itervensi
28 Desember S: Yeti S
2012 - Klien mengatakan porsi makannya habis 3/2 dari 1 porsi
05.40 WIB - Klien mengatakan nafsu makan sudah mulai meningakat
O:
- Klien terlihat lemas dan terbaring di tempat tidur
- Porsi makan klien habis 3/2 dari 1 porsi
O:
- Klien terlihat lemas dan terbaring di tempat tidur
- Komunikasi verbal sudah jelas meskipun pelan
- Pada saat di ajak bicara klien dapat menjawab dengan suara
yang kecil