DAFTAR No. Revisi : 00 Tanggal Mulai Berlaku : 03 Januari 2017 TILIK Halaman : 1/3 Unit : ………………………………………………………………......... Nama Petugas : …………………………………………………………………...... Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………......... PETUNJUK PENGISIAN Berilah tanda centang ( √ ) pada jawaban yang dipilih: TDK BERLAKU No KEGIATAN YA TIDAK (TB) 1 .........................................................? 2 .........................................................? dst Jumlah Compliance rate (CR)