PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH
Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah
Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
Website : http:// rsud-jaragasasameh.barselkab.org/rsud-buntok
Email : rsud-jaragasasameh.buntok@gmail.com

Kepada,
Kepala Seksi Askep
Profesi, dan Etika Keperawatan
di-
Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Perwita Wana Sari, S.Kep. Ns
NIP : 19850924 201001 2 006
Pangkat/Golongan : Penata , III/c
Jabatan : Perawat Muda
Unit Kerja : RSUD Jaraga Sasameh

Memberi Izin Kepada :

Nama : Teguh Saputra, Amd. Kep
NIP : 19831028 201001 1 011
Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : UPT RSUD Jaraga Sasameh

Untuk melanjutkan pendidikan S1 keperawatan Stikes Suaka Insan Banjarmasin di Buntok Kabupaten
Barito Selatan dengan ketentuan perkuliahan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan.

Demikian surat izin ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buntok, 30 Juli 2018

Kepala Ruang Pinus

PERWITA WANA SARI, S.Kep. Ns

NIP. 19850924 201001 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

 DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JARAGA SASAMEH
Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah
Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
Website : http:// rsud-jaragasasameh.barselkab.org/rsud-buntok
Email : rsud-jaragasasameh.buntok@gmail.com

Kepada,
Yth.
Peningkatan Mutu &
Sertifikasi Keperawatan
di-
Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Perwita Wana Sari, S.Kep. Ns
NIP : 19850924 201001 2 006
Pangkat/Golongan : Penata, III/c
Jabatan : Perawat Muda
Unit Kerja : RSUD Jaraga Sasameh

Memberi Izin Kepada :

Nama : Teguh Saputra, Amd. Kep
NIP : 19831028 201001 1 011
Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : UPT RSUD Jaraga Sasameh

Untuk melanjutkan pendidikan profesi keperawatan (Ners) Stikes Suaka Insan Banjarmasin di Buntok
Kabupaten Barito Selatan dengan ketentuan perkuliahan tidak mengganggu kelancaran tugas
kedinasan.

Demikian surat izin ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buntok, 30 Juli 2018

Kepala Ruang Pinus

PERWITA WANA SARI, S.Kep. Ns

NIP. 19850924 201001 2 006
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Teguh Saputra, Amd. Kep

NIP : 19831028 201001 1 011
Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : UPT RSUD Jaraga Sasameh

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa untuk melanjutkan pendidikan dengan proses ijin
belajar saya bersedia :
a. Bersedia menanggung seluruh biaya berkenaan dengan pendidikan dan tidak akan mengajukan
permohonan bantuan biaya/penggantian biaya pendidikan kepada Pemerintah Barito Selatan ;
b. Bersedia melaksanakan pendidikan di luar jam kerja dan tidak mengganggu tugas kedinasan
sebagai ASN ;
c. Bersedia menyelesaikan pendidikan sesuai dengan ketentuan waktu yang telah ditetapkan ;
d. Bersedia menerima sansksi administrasi apabila terbukti melanggar peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini
terbukti tidak benar.

Buntok, 30 Juli 2018

Yang Membuat Pernyataan

TEGUH SAPUTRA, Amd. Kep

NIP. 19831028 201001 1 011