Definisi

Pneumonia adalah peradangan paru dimana asinus paru terisi cairan radang
dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang kedalam dinding alveoli dan
rongga interstisium. (secara anatomis dapat timbul pneumonia lobaris maupun
lobularis / bronchopneumonia.
Pneumonia merupakan salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan yang
terbanyak didapatkan dan sering merupakan penyebab kematian hampir di seluruh
dunia. Di Indonesia berdasarkan survei kesehatan rumah tangga tahun 1986 yang
dilakukan Departemen Kesehatan, pneumonia tergolong dalam penyakit infeksi
akut saluran nafas, merupakan penyakit yang banyak dijumpai.
Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru
atau alveoli. Pneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang dicirikan
dengan adanya konsolidasi akibat eksudat yang masuk dalam area alveoli. (Axton
& Fugate, 1993)    

Etiologi
Sebagian besar disebabkan oleh mikroorganisme, akan tetapi dapat juga oleh
bahan-bahan lain, sehingga dikenal:
1. Lipid pneumonia : oleh karena aspirasi minyak mineral
2. Chemical pneumonitis : inhalasi bahan-bahan organic atau uap kimia seperti
berilium
3. Extrinsik Allergik Alveolitis : inhalasi bahan-bahan debu yang mengandung
allergen, seperti debu dare parik-pabrik gula yang mengandung spora dare
actynomicetes thermofilik.
4. Drug Reaction Pneumonitis : nitrofurantion, busulfan, methotrexate
5. Pneumonia karena radiasi sinar rontgen
6. Pneumonia yang sebabnya tidak jelas : desquamative interstitial pneumonia,
eosinofilik pneumonia
PATOFISIOLOGI
Pneumonia bakterial menyerang baik ventilasi maupun difusi. Suatu reaksi
inflamasi yang dilakukan oleh pneumokokus terjadi pada alveoli dan
menghasilkan eksudat, yang mengganggu gerakan dan difusi oksigen serta karbon
dioksida. Sel-sel darah putih, kebanyakan neutrofil, juga bermigrasi ke dalam
alveoli dan memenuhi ruang yang biasanya mengandung udara. Area paru tidak
mendapat ventilasi yang cukup karena sekresi, edema mukosa, dan bronkospasme,
menyebabkan oklusi parsial bronki atau alveoli dengan mengakibatkan penurunan
tahanan oksigen alveolar. Darah vena yang memasuki paru-paru lewat melalui
area yang kurang terventilasi dan keluar ke sisi kiri jantung tanpa mengalami
oksigenasi. Pada pokoknya, darah terpirau dari sisi kanan ke sisi kiri jantung.
Percampuran darah yang teroksigenasi dan tidak teroksigenasi ini akhirnya
mengakibatkan hipoksemia arterial.
Sindrom Pneumonia Atipikal. Pneumonia yang berkaitan dengan
mikoplasma, fungus, klamidia, demam-Q, penyakit Legionnaires’. Pneumocystis
carinii, dan virus termasuk ke dalam sindrom pneumonia atipikal.
Pneumonia mikoplasma adalah penyebab pneumonia atipikal primer yang
paling umum. Mikoplasma adalah organisme kecil yang dikelilingi oleh membran
berlapis tiga tanpa dinding sel. Organisme ini tumbuh pada media kultur khusus
tetapi berbeda dari virus. Pneumonia mikoplasma paling sering terjadi pada anak-
anak yang sudah besar dan dewasa muda.
Pneumonia kemungkinan ditularkan oleh droplet pernapasan yang
terinfeksi, melalui kontak dari individu ke individu. Pasien dapat
diperiksaterhadap antibodi mikoplasma.
Inflamasi infiltrat lebih kepada interstisial ketimbang alveolar. Pneumonia
ini menyebar ke seluruh saluran pernapasan, termasuk bronkiolus. Secara umum,
pneumonia ini mempunyai ciri-ciri bronkopneumonia. Sakit telinga dan miringitis
bulous merupakan hal yang umum terjadi. Pneumonia atipikal dapat menimbulkan
masalah-masalah yang sama baik dalam ventilasi maupun difusi seperti yang
diuraikan dalam pneumonia bakterial.
MANIFESTASI KLINIK
Pneumonia bakterial (atau pneumokokus) secara khas diawali dengan
awitan menggigil, demam yang timbul dengan cepat (39,5oC sampai 40,5oC), dan
nyeri dada yang terasa ditusuk-tusuk yang dicetuskan oleh bernapas dan batuk.
Pasien sangat sakit dengan takipnea sangat jelas (25 sampai 45 kali/menit) disertai
dengan pernapasan mendengkur, pernapasan cuping hidung, dan penggunaan otot-
otot aksesori pernapasan.
Pneumonia atipikal beragam dalam gejalanya, tergantung pada organisme
penyebab. Banyak pasien mengalami infeksi saluran pernapasan atas (kongesti
nasal, sakit tenggorok), dan awitan gejala pneumonianya bertahap. Gejala yang
menonjol adalah sakit kepala, demam tingkat rendah, nyeri pleuritis, mialgia,
ruam, dan faringitis. Setelah beberapa hari, sputum mukoid atau mukopurulen
dikeluarkan.
Nadi cepat dan bersambungan (bounding). Nadi biasanya meningkat sekitar
10 kali/menit untuk setiap kenaikan satu derajat Celcius. Bradikardia relatif untuk
suatu demam tingkatan tertentu dapat menandakan infeksi virus, infeksi
mycoplasma, atau infeksi dengan spesies Legionella.
Pada banyak kasus pneumonia, pipi berwarna kemerahan, warna mata
menjadi lebih terang, dan bibir serta bidang kuku sianotik. Pasien lebih menyukai
untuk duduk tegak di tempat tidur dengan condong ke arah depan, mencoba untuk
mencapai pertukaran gas yang adekuat tanpa mencoba untuk batuk atau napas
dalam. Pasien banyak mengeluarkan keringat. Sputum purulen dan bukan
merupakan indikator yang dapat dipercaya dari etiologi. Sputum berbusa, bersemu
darah sering dihasilkan pada pneumonia pneumokokus, stafilokokus, Klebsiella,
dan streptokokus. Pneumonia Klebsiella sering juga mempunyai sputum yang
kental; sputum H. influenzae biasanya berwarna hijau.
Tanda-tanda lain terjadi pada pasien dengan kondisi lain seperti kanker,
atau pada mereka yang menjalani pengobatan dengan imunosupresan, yang
menurunkan daya tahan terhadap infeksi dan terhadap organisme yang
sebelumnya tidak dianggap patogen serius. Pasien demikian menunjukkan
demam, krekles, dan temuan fisik yang menandakan area solid (konsolidasi) pada
lobus-lobus paru, termasuk peningkatan fremitus taktil, perkusi pekak, bunyi
napas bronkovesikular atau bronkial, egofoni (bunyi mengembik yang
terauskultasi), dan bisikan pektoriloquy (bunyi bisikan yang terauskultasi melalui
dinding dada). Perubahan ini terjadi karena bunyi ditransmisikan lebih baik
melalui jaringan padat atau tebal (konsolidasi) ketimbang melalui jaringan
normal.
Pada pasien lansia atau mereka dengan PPOM, gejala-gejala dapat
berkembang secara tersembunyi. Sputum purulen mungkin menjadi satu-satunya
tanda pneumonia pada pasien ini. Sangat sulit untuk mendeteksi perubahan yang
halus pada kondisi mereka karena mereka telah mengalami gangguan fungsi paru
yang serius.
 
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Radiologis Pola radiologis dapat berupa pneumonia alveolar
dengan gambaran air bronchogram (airspace disease) misalnya oleh Streptococcus
pneumoniae; bronkopneumonia (segmental disease) oleh antara lain
staphylococcus, virus atau mikoplasma; dan pneumonia interstisial (interstitial
disease) oleh virus dan mikoplasma. Distribusi infiltrat pada segmen apikal lobus
bawah atau inferior lobus atas sugestif untuk kuman aspirasi. Tetapi pada pasien
yang tidak sadar, lokasi ini bisa dimana saja. Infiltrat di lobus atas sering
ditimbulkan Klebsiella, tuberkulosis atau amiloidosis. Pada lobus bawah dapat
terjadi infiltrat akibat Staphylococcus atau bakteriemia.

PENGKAJIAN
        Aktivitas/istirahat
        Gejala: Kelemahan, kelelahan, insomnia.
        Tanda: Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas.

        Sirkulasi
        Gejala: Riwayat adany/GJK kronis.
        Tanda: Takikardia, penampilan kemerahan atau pucat.

         Integritas ego
        Gejala: Banyaknya stresor, masalah finansial.

        Makanan/cairan
        Gejala:
Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, riwayat diabetes melitus.
        Tanda:
Distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering
dengan      turgor buruk, penampilan kakeksia (malnutrisi).
       
Neurosensori
        Gejala: Sakit kepala daerah frontal (influenza).
        Tanda: Perubahan mental (bingung, somnolen).

 Nyeri/keamanan
       Gejala:
Sakit kepala, nyeri dada (pleuritik), meningkat oleh batuk;
nyeri dada substernal (influenza), mialgia, artralgia.
Tanda:
Melindungi area yang sakit (pasien umumnya tidur pada sisi
yang        sakit untuk membatasi gerakan).

Pernapasan
Gejala: Riwayat adanya/ISK kronis, PPOM, merokok sigaret,
takpnea,   dispnea progresif, pernapasan dangkal, penggunaan
otot aksesori,   pelebaran nasal.
Tanda: Sputum: merah muda, berkarat, atau purulen, perkusi: pekak
di atas area yang konsolidasi, fremitus: taktil dan vokal
bertahap meningkat   dengan konsolidasi, gesekan friksi
pleural, bunyi napas: menurun atau tak    ada di atas area yang
terlibat, atau napas bronkial, warna: pucat atau   sianosis
bibir/kuku.
 Keamanan
Gejala:Riwayat gangguan sistem imun, mis: SLE, AIDS,
penggunaan     steroid atau kemoterapi, institusionalisasi,
ketidakmampuan umum, demam (mis: 38, 5-39,6oC).
Tanda:Berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan
mungkin     ada pada kasus rubeola atau varisela.
Penyuluhan/pembelajaran
Gejala: Riwayat mengalami pembedahan; penggunaan alkohol kronis.
Pertimbangan: DRG menunjukkan rerata lama dirawat: 6,8
 hari. Rencana pemulangan: Bantuan dengan perawatan diri,
tuga  pemeliharaan rumah, oksigen mungkin diperlukan bila
ada kondisi pencetus.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d peningkatan produksi sputum.
2. Gangguan pertukaran gas b/d pneumonia.
3. Intoleransi aktivitas b/d kerusakan pertukaran gas sekunder.
4. Nyeri akut b/d inflamasi parenkim paru.
 5. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d peningkatan kebutuhan metabolik sekunder
terhadap demam dan proses infeksi.
6. Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan berlebihan  (demam,
berkeringat banyak, napas mulut/hiperventilasi, muntah).

INTERVENSI.
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d peningkatan produksi sputum.
        Tujuan :
Jalan napas paten dengan bunyi napas bersih, tak ada
dispnea, sianosis.
Intervensi :
1) Kaji frekuensi/kedalaman pernapasan dan gerakan dada. R/
Takipnea, pernapasan dangkal, dan gerakan dada tak simetris
sering           terjadi karena ketidak nyamanan gerakan dinding
dada dan cairan       paru.
2) Auskultasi area paru, catat area penurunan/tak ada aliran udara
dan                bunyi napas adventisius, mis: krekels, mengi. R/
Penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan
cairan.        Bunyi napas bronkial (normal pada bronkus) dapat juga
terjadi pada area   konsolidasi. Krekels, ronki, dan mengi terdengar
pada inspirasi dan/atau ekspirasi pada respons terhadap
 pengumpulan cairan, sekret kental, dan spasme jalan
napas/obstruksi.
3) Bantu pasien latihan napas sering. Tunjukkan/bantu pasien
mempelajari melakukan batuk, mis: menekan dada dan batuk
efektif sementara posisi duduk tinggi. R/ Napas dalam
memudahkan ekspansi maksimum paru-paru/jalan napas lebih
kecil. Batuk adalah mekanisme pembersihan jalan napas alami,
membantu silia untuk mempertahankan jalan napas paten.
Penekanan menurunkan ketidaknyamanan dada dan posisi duduk
memungkinkan upaya napas lebih dalam dan lebih kuat.
4) Lakukan penghisapan sesuai indikasi. R/ Merangsang batuk atau
pembersihan jalan napas secara mekanik pada pasien yang tak
mampu melakukan karena batuk tak efektif atau penurunan tingkat
kesadaran.
5) Berikan cairan sedikitnya 2500 ml/hari (kecuali kontraindikasi).
Tawarkan air hangat daripada dingin. R/ Cairan (khususnya yang
hangat) memobilisasi dan mengeluarkan sekret.
6) Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi: mukolitik, ekspektoran,
bronkodilator, analgesik. R/ Alat untuk menurunkan spasme
bronkus dengan mobilisasi sekret. Analgesik diberikan untuk
memperbaiki batuk dengan menurunkan ketidaknyamanan tetapi
harus digunakan secara hati-hati, karena dapat menurunkan upaya
batuk/menekan pernapasan.

2. Gangguan pertukaran gas b/d pneumonia.

Tujuan:
Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan
GDA dalam rentang normal dan tak ada gejala distres pernapasan.
Intervensi:
1)    Kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan bernapas. R/
Manifestasi distres pernapasan tergantung pada/indikasi derajat
keterlibatan paru dan status kesehatan umum.
2)    Observasi warna kulit, membran mukosa, dan kuku, catat
adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral
(sirkumoral). R/ Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi
atau respon tubuh terhadap demam/menggigil. Namun sianosis
daun telinga, membran mukosa, dan kulit sekitar mulut
menunjukkan hipoksemia sistemik.
3)    Awasi suhu tubuh, sesuai indikasi. Bantu tindakan
kenyamanan untuk menurunkan demam dan menggigil, mis:
selimut tambahan, suhu ruangan nyaman, kompres hangat atau
dingin. R/ Demam tinggi (umum pada pneumonia bakterial
dan influenza) sangat meningkatkan kebutuhan metabolik dan
kebutuhan oksigen dan mengganggu oksigenasi seluler.
4)    Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi (fowler
atau semi fowler), napas dalam dan batuk efektif.
R/ Tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal,
meningkatkan pengeluaran sekret untuk memperbaiki ventilasi.
5)    Berikan terapi oksigen dengan benar, mis: dengan nasal prong,
masker, masker Venturi. R/ Tujuan terapi oksigen adalah
mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg. Oksigen diberikan
dengan metode yang memberikan pengiriman tepat dalam
toleransi pasien.
6)    Awasi GDA, nadi oksimetri. R/ Mengevaluasi proses penyakit
dan memudahkan terapi paru.
3.    Intoleransi aktivitas b/d kerusakan pertukaran gas sekunder terhadap
pneumonia.
Tujuan: Melaporkan/menunjukkan peningkatan toleransi terhadap
aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya dispnea,
kelemahan berlebihan, dan tanda vital dalam rentang normal.

Intervensi:
1) Evaluasi respons pasien terhadap aktivitas. Catat laporan dispnea,
peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital
selama dan setelah aktivitas. R/ Menetapkan
kemampuan/kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan
intervensi.
2)      Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase
akut sesuai indikasi. Dorong penggunaan manajemen stres dan
pengalih yang tepat. R/ Menurunkan stres dan rangsangan
berlebihan, meningkatkan istirahat.
3)    Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan
perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat.
R/ Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk
menurunkan kebutuhan metabolik, menghemat energi untuk
penyembuhan. Pembatasan aktivitas ditentukan dengan respons
individual pasien terhadap aktivitas dan perbaikan kegagalan
pernapasan.
4)    Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat dan/atau
tidur. R/ Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di
kursi, atau menunduk ke depan meja atau bantal.
5)   Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan
kemajuan peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan.
R/ Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen.
4.     Nyeri akut b/d inflamasi parenkim paru.
Tujuan:

Intervensi:
1)    Tentukan karakteristik nyeri, mis: tajam, konstan,
ditusuk. Selidiki perubahan karakter/lokasi/intensitas
nyeri. R/ Nyeri dada, biasanya ada dalam beberapa
derajat pada pneumonia, juga dapat timbul komplikasi
pneumonia seperti perikarditis dan endokarditis.
2)    Pantau tanda vital. R/ Perubahan frekuensi jantung atau
TD menunjukkan bahwa pasien mengalami nyeri,
khususnya bila alasan lain untuk perubahan tanda vital
telah terlihat.
3)    Berikan tindakan nyaman, mis: pijatan punggung,
perubahan posisi, musik tenang/perbincangan,
relaksasi/latihan napas. R/ Tindakan non-analgesik
diberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan
ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi
analgesik.
4)    Tawarkan pembersihan mulut dengan sering.
R/ Pernapasan mulut dan terapi oksigen dapat
mengiritasi dan mengeringkan membran mukosa,
potensial ketidaknyamanan umum.
5)    Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada
selama episode batuk. R/ Alat untuk mengontrol
ketidaknyamanan dada sementara meningkatkan
keefektifan upaya batuk.
6)    Berikan analgesik dan antitusif sesuai indikasi.
R/ Obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk non-
 produktif/paroksismal atau menurunkan mukosa
berlebihan, meningkatkan kenyamanan/istirahat umum.

5.    Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d peningkatan kebutuhan metabolik sekunder

terhadap demam dan proses infeksi.
Tujuan:
Menunjukkan peningkatan masukan makanan,
mempertahankan/ meningkatkan berat badan, menyatakan
perasaan sejahtera.
Intervensi:
1)    Pantau: presentase jumlah makanan yang dikonsumsi setiap
kali makan, timbang BB tiap hari, hasil pemeriksaan protein
total, albumin dan osmolalitas. R/ Mengidentifikasi
kemajuan atau penyimpangan dari sasaran yang diharapkan.
2)    Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering
mungkin. Bartikan/bantu kebersihan mulut setelah muntah,
setelah tindakan aerosol dan drainase postural, dan sebelum
makan. R/ Menghilangkan tanda bahaya, rasa, bau dari
lingkungan pasien dan dapat menurunkan mual.
3)   Rujuk kepada ahli diet untuk membantu memilih makanan
yang dapat memenuhi kebutuhan nutrisi selama sakit panas.
R/ Ahli diet ialah spesialisasi dalam hal nutrisi yang dapat
membantu pasien memilih makanan yang memenuhi
kebutuhan kalori dan kebutuhan nutrisi sesuai dengan
keadaan sakitnya, usia, tinggi dan berat badannya.
4)    Berikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan
kering dan makanan yang menarik untuk pasien.
R/ Tindakan ini dapat meningkatkan masukan dan
memerlukan lebih sedikit energi.
6.     Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan berlebihan (demam,
berkeringat banyak, napas mulut/hiperventilasi, muntah).
Tujuan:
Menunjukkan keseimbangan cairan dibuktikan dengan parameter
individual yang tepat, mis: membran mukosa lembab, turgor kulit
baik, pengisian kapiler cepat, tanda vital stabil.

Intervensi:
1)    Kaji perubahan tanda vital, contoh peningkatan suhu/demam
memanjang, takikardia, hipotensi ortostatik. R/ Peningkatan
suhu/memanjangnya demam meningkatkan laju metabolik dan
kehilangan cairan melalui evaporasi, TD ortostatik berubah
dan peningkatan takikardia menunjukkan kekurangan cairan
sistemik.
2)    Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa (bibir, lidah).
R/ Indikator langsung keadekuatan volume cairan, meskipun
membran mukosa mulut mungkin kering karena napas mulut
dan oksigen tambahan.
3)    Pantau masukan dan haluaran, catat warna, karakter urine.
Hitung keseimbangan cairan. Waspadai kehilangan yang tak
tampak. Ukur berat badan sesuai indikasi. R/ Memberikan
informasi tentang keadekuatan volume cairan dan kebutuhan
penggantian.
4)   Tekankan cairan sedikitnya 2500 ml/hari atau sesuai kondisi
individual. R/ Pemenuhan kebutuhan dasar cairan, menurunkan
risiko dehidrasi.
5)    Berikan cairan tambahan IV sesuai keperluan. R/ Adanya
penurunan masukan/banyak kehilangan, penggunaan
parenteral dapat memperbaiki/mencegah kekurangan.
6)    Lapor dokter jika ada tanda-tanda kekurangan cairan menetap
atau bertambah berat. R/ Merupakan tanda-tanda kebutuhan
cairan yang meningkat atau mulai timbulnya komplikasi.
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E. (1993). Rencana Asuhan keperawatan. Edisi 3.Jakarta: EGC.

Smeltzer, S.C., & Bare, B.G. (2002). Keperawatan Medikal-bedah Brunner &
Sudarth. Edisi 8. Vol 3. Jakarta: EGC.
Suyono, Slamet. 2001. Ilmu Penyakit Dalam. Balai Penerbit FKUI : Jakarta