POLRI DAERAH JAWA TIMUR LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA RUMAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU NOMOR : KEP/ 113 /I/2018
TANGGAL : 7 JANUARI 2018

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESEMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU

1. Seluruh kegiatan komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien

mengacu pada regulasi Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu dan
perundang-undangan yang berlaku
2. Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit
mengadakan pertemuan rutin untuk membahas semua hal yang terkait
dengan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Bhayangkara Hasta
Brata Batu.
3. Keselamatan pasien menjadi materi dalam program orientasi karyawan baru
4. Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit beserta
Kepala Rumah Sakit menetapkan indikator-indikator klinis, manajerial dan
sasaran keselamatan pasien serta insiden keselamatan pasien (IKP) yang
dapat diawasi oleh Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu.
5. Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit melakukan
evaluasi kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui
pengukuran indikator kinerja dan insiden keselamatan pasien (IKP) yang
dilakukan oleh unit terkait.
6. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi
untuk pembelajaran.
7. Manajemen tata kelola mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan komite
mutu dan keselamatan pasien berdasarkan pedoman, panduan, kebijakan,
dan SPO mutu dan keselamatan dalam menjalankan program mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu dan
perundang-undangan yang berlaku.
8. Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS berkolaborasi dengan
petugas yang berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam
mengumpulkan dan menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien
secara sistematik
9. Rumah Sakit bersama komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit melakukan manajemen risiko pada berbagai insiden yang
terjadi dalam kegiatan keselamatan pasien dengan menggunakan analisis
akar masalah(Root Cause Analysis /RCA)
10. Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien melakukan Healthcare
Failure Mode Effect Analysis (HFMEA) untuk proses risiko tinggi minimal
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA RUMAH
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU NOMOR : KEP/ 113 /I/2018
TANGGAL : 7 JANUARI 2018

satu tahun sekali

11. Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien menyusun laporan hasil
pertemuan dan hasil monitoring evaluasi dan disampaikan secara
tertulis kepada Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Hasta Brata Batu setiap
satu tahun untuk diketahui dan ditindaklanjuti.
12. Hasil kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien disampaikan
secara reguler kepada seluruh staf.

/STRUKTUR…..
STRUKTUR KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA RUMAH
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU NOMOR : KEP/ 113 /I/2018
TANGGAL : 7 JANUARI 2018

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA RUMAH
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU NOMOR : KEP/ 113 /I/2018
TANGGAL : 7 JANUARI 2018

1. Ketua Komite PMKP : dr WIWIN INDRIANI

2. Ketua Sub Komite Mutu : dr. Yunita, MMRS
3. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien : Sri Wahyuni
4. Sekretaris PMKP : Fenny Puspita Amd. Keb
5. PIC PMKP : Akhmad Kholil S. Kep. Ns
6. PIC Unit Keperawatan : Ferika Irma Amd. Kep
7. PIC Unit Kamar Bersalin : Farida Hanung, S. ST
8. PIC Instalasi Gawat Darurat : Rela Youlanda Amd. Kep
9. PIC Poli Rawat Jalan : Mariska Ayu Amd. Kep
10. PIC Unit Laboratorium : Friska Tika Amd. AK
11. PIC Unit Radiologi : Yuliasih Amd. Rad
12. PIC Unit Farmasi : Dynar Bugi S. Farm, Apt
13. PIC Unit Gizi : Mita Eka S. Gz
14. PIC Unit Kamar Operasi : M. Hasan S.Kep. Ns
15. PIC HCU/ICU : Akhmad Kholil S. Kep. Ns
16. PIC Unit RM : Indira Amd. RMIK
17. PIC URMIN : Sutarmi
18. PIC BENSAT : Nisa Yuliati S. Pd
19. IPCN : Jayanti Amd. Kep

/URAIAN…..

URAIAN TUGAS KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

a. Ketua Komite PMKP :
1) Menyusun dan merencanakan program kegiatan PMKP bersama
Kepala Rumah Sakit
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA RUMAH
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU NOMOR : KEP/ 113 /I/2018
TANGGAL : 7 JANUARI 2018

2) Menyusun dan merencanakan pelaksanakan kegiatan program

PMKP
3) Memimpin, mengkoordinasikan dan mengevaluasi pelaksanaan
operasional PMKP secara efektif, efisien dan bermutu
4) Menganalisis data indikator mutu pelayanan baik Indikator Mutu
Klinis Rumah Sakit maupun Indikator Mutu monitoring dan
evaluasi pelaksanaan program PMKP
5) Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program PMKP
6) Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan
diubah menjadi informasi
7) Melakukan validasi data PMKP secara internal dan dilakukan
secara periodik
8) Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien secara regular melalui papan pengumuman,
bulletin atau rapat staf (informasi mencakup proyek baru,
kemajuan pencapaian sasaran keselamatan pasien internasional,
hasil riset terkini atau program percontohan)
9) Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan
pelatihan terhadap staf yang ikut serta dalam program PMKP
10) Mempertanggungjawabkan pelaksanaan kegiatan PMKP kepada
Kepala Rumah Sakit

b. Ketua Sub Komite Mutu :

1) Membuat dan melakukan evaluasi kebijakan peningkatan mutu
Rumah Sakit
2) Membuat perencanaan program kegiatan peningkatan mutu
Rumah Sakit
/Membuat…..
3) Membuat panduan peningkatan mutu Rumah Sakit
4) Menentukan indikator mutu Rumah Sakit bersama Kepala Rumah
Sakit dan unit kerja
5) Membuat panduan pencatatan dan pelaporan indikator mutu
Rumah Sakit (klinis, manajemen, dan sasaran keselamatan
pasien)
6) Memimpin pertemuan berkala dengan anggota Sub Komite Mutu
7) Membuat panduan analisa dan validasi
8) Membuat panduan clinical pathway bersama komite medik
9) Melaksanakan program kegiatan peningkatan mutu Rumah Sakit
10) Melakukan evaluasi pelaksanaan program kegiatan peningkatan
mutu Rumah Sakit dan unit kerja
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA RUMAH
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU NOMOR : KEP/ 113 /I/2018
TANGGAL : 7 JANUARI 2018

11) Membuat laporan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu

kepada Kepala Rumah Sakit
12) Menyampaikan rekomendasi dari Kepala Rumah Sakit kepada
anggota Komite PMKP dan unit yang terkait
13) Melakukan pertemuan berkala dengan Ketua PMKP

c. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien :

1) Membuat dan melakukan evaluasi kebijakan keselamatan pasien
Rumah Sakit
2) Membuat perencanaan program kegiatan keselamatan pasien
Rumah Sakit
3) Membuat panduan keselamatan pasien Rumah Sakit
4) Membuat panduan pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien (IKP) Rumah Sakit
5) Membuat panduan manajemen risiko
6) Membuat panduan FMEA dan RCA
7) Memimpin pertemuan berkala dengan anggota Sub Komite
Keselamatan Pasien
8) Membuat SPO yang terkait dengan program keselamatan pasien
Rumah Sakit
/9)Melaksanakan…..
9) Melaksanakan program keselamatan pasien Rumah Sakit
10) Melakukan evaluasi pelaksanaan program kegiatan keselamatan
pasien Rumah Sakit
11) Melakukan koordinasi tentang laporan insiden keselamatan
pasien dengan Kepala unit terkait untuk menentukan risk grading
dan tindak lanjut
12) Membuat laporan insiden keselamatan pasien kepada Kepala
Rumah Sakit, Wakil Kepala Rumah Sakit dan Ketua PMKP dalam
rapat kerja bulanan
13) Melakukan pertemuan berkala dengan Ketua PMKP

d. Sekretaris
1) Membuat dokumen Komite PMKP
2) Merencanakan kegiatan pertemuan
3) Membuat Notulen pertemuan Komite PMKP
4) Menyiapkan keperluan yang terkait dengan kegiatan PMKP
5) Merencanakan anggaran kegiatan Komite PMKP
6) Membuat laporan kegiatan dan laporan program kerja Komite
PMKP

e. Anggota Tim
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA RUMAH
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU NOMOR : KEP/ 113 /I/2018
TANGGAL : 7 JANUARI 2018

1) Membantu Ketua Sub Komite Mutu dan Sub Komite Keselamatan

Pasien dalam pembuatan kebijakan, program kerja, panduan dan
SPO yang terkait dengan kegiatan PMKP Rumah Sakit
2) Membantu Kepala Rumah Sakit dan Ketua Sub Komite Mutu
dalam menentukan indikator mutu Rumah Sakit
3) Menerima data indikator mutu Rumah Sakit
4) Membantu Ketua Sub Komite Mutu membuat analisa indikator
mutu Rumah Sakit dan unit kerja
5) Menerima dan merekapitulasi laporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP)

/10) Membantu…..

6) Membantu Ketua Sub Komite Mutu dan Sub Komite Keselamatan

Pasien dalam melakukan evaluasi pelaksanaan program kegiatan
PMKP Rumah Sakit
7) Membantu Ketua Sub Komite Mutu dan Sub Komite Keselamatan
Pasien dalam membuat laporan pelaksanaan kegiatan PMKP
Rumah Sakit
8) Membantu Ketua Sub Keselamatan Pasien dalam menganalisa
dan membuat matrix risk grading laporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP)
9) Membantu Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien dalam
investigasi insiden keselamatan pasien (IKP)
10) Menghadiri pertemuan-pertemuan komite PMKP baik yang rutin
maupun insidentil

f. PIC Data Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Menerima pengumpulan data indikator mutu dan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) dari unit kerja
b. Mengolah data indikator mutu dan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP) menjadi suatu informasi yang dapat disampaikan kepada
seluruh karyawan Rumah Sakit
c. Membuat laporan indikator mutu dan Insiden Keselamatan Pasien
(IKP) Rumah Sakit
d. Menyimpan file dokumen kegiatan Komite PMKP

g. PIC Unit Kerja

1. Melakukan pengumpulan data indikator mutu unit dan indikator
mutu kunci (RS) melalui pengisian formulir sensus harian
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA RUMAH
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU NOMOR : KEP/ 113 /I/2018
TANGGAL : 7 JANUARI 2018

2. Merekap data sensus harian ke data sensus bulanan

3. Melaporkan data indikator mutu kunci (RS) kepada PIC Data
Komite Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien (PMKP)
/5) Bersama…..

4. Bersama Kepala Unit Kerja melakukan analisa data indikator mutu

unit kerja setiap bulan dan membuat story boardnya
5. Membuat laporan pelaksanaan program PMKP unit kerja dan
pencapaian indikator mutu unit kerja setiap 3, 6 bulan dan 1 tahun
kepada Kepala Rumah Sakit melalui Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP)
6. Membuat identifikasi risiko dan risk register unit kerja setiap tahun

Ditetapkan di : Batu
pada tanggal : Januari 2018

KEPALA RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA

BATU

drg. WAHYU ARI PRANANTO, MARS

KOMISARIS POLISI NRP 76030927

 POLRI DAERAH JAWA TIMUR LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA RUMAH
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN SAKIT BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU NOMOR : KEP/ 113 /I/2018
TANGGAL : 7 JANUARI 2018