Penelitian Perbandingan Fitur Radiologis dari Tuberkulosis Paru pada Pasien yang

Terinfeksi HIV yang Berhubungan dengan Jumlah CD4

Authors
Dr T.V.S.R.Raghu MD, Dr S. Sarath Kumar
Assistant Professor, Dept of General Medicine, Government Siddhartha Medical College,
GGH,
Vijayawada
Email: raghutvdr@yahoo.co.in, +91-8019785136, 8801526535
Post Graduate in Dept of General Medicine, Government Siddhartha Medical College, GGH,
Vijayawada
Email: sarathsamanthula@gmail.com, +918790941317

ABSTRAK
Tuberkulosis, adalah sebuah penyakit lama, dan masalah kesehatan masyarakat utama yang
sekarang dipersulit oleh penyebaran pandemi HIV & AIDS tanpa henti dan munculnya strain
yang resistan terhadap banyak jenis obat. HIV dan TB, masing-masing penyakit mempercepat
perkembangan penyakit yang lain. Penelitian ini dilakukan untuk membandingkan berbagai
penyajian radiografi tuberkulosis paru pada pasien HIV-positif dengan jumlah CD4 di atas
200/μL dan jumlah CD4 <200/μL. 100 pasien HIV-positif dengan tuberkulosis paru berusia
20 - 70 tahun (usia rata-rata 39,53 ± 10,82) dipilih untuk penelitian ini. Cara mereka
melakukan presentasi sinar X dan jumlah CD4 dipelajari. Sinar-X dilaporkan oleh Radiologist
dan perbandingan statistik dianalisis dengan uji Z dan χ2. Jumlah CD4 pada 35 kasus lebih
dari 200/μL dan 65 kasus kurang dari 200/μL. Diamati bahwa pasien dengan jumlah CD4
>200/μL menunjukkan insiden yang lebih tinggi dari distribusi bagian atas alveolar, luasnya
kavitas dan fibrosis yang lebih tinggi dibandingkan pasien dengan jumlah CD4 <200/μL.

1
Beberapa kavitas sering ditemukan pada pasien dengan jumlah CD4 >200/μL. Pasien dengan
jumlah CD4 <200/μL menunjukkan luasnya infiltrat di bagian pertengahan dan bagian bawah
yang lebih tinggi, insidensi efusi pleura yang lebih tinggi, insidensi adenopati yang lebih
tinggi dan insidensi bercak milier yang lebih tinggi dibandingkan dengan jumlah CD4
>200/μL.
Kata kunci: Tuberkulosis, HIV, CD4, Kavitas, Fibrosis, Infiltrat, efusi pleura, bercak milier,
Adenopati.

PENDAHULUAN
TUJUAN : 1.Untuk membandingkan presentasi radiologis khas TB Paru pada pasien HIV-
positif terkait dengan tingkat imunosupresi (jumlah CD4). 2. Untuk mengetahui persentase
pasien dengan rontgen dada atipikal pada pasien HIV-positif yang berhubungan dengan
jumlah CD4. 3. Untuk mengetahui hubungan antara rontgen dada atipik dan jumlah CD4.

BAHAN DAN METODE

Penelitian dilakukan di Perguruan Tinggi Kedokteran Siddhartha dan Rumah Sakit Umum
Pemerintah, Vijayawada, Andhra Pradesh selama periode Desember 2013 sampai Oktober
2015.
Kriteria inklusi
1. Semua subjek harus dikonfirmasi HIV
2. Semua subjek harus dikonfirmasi tuberkulosis paru (X-ray, smear atau keduanya)
3. Kelompok umur antara 20-70 tahun.

Kriteria Ekslusi
1. Usia lebih dari 70 tahun dan kurang dari 20 tahun.
2. Pasien yang mendapat pengobatan anti tuberkulosis sebelum presentasi.

Sputum AFB (Acid Fast Bacillus)

Dua spesimen batuk yang terpisah pertama batuk pagi dikumpulkan dalam botol steril sekali
pakai dan segera dikirim ke laboratorium rumah sakit untuk pewarnaan AFB. Jika penderita
batuk tidak produktif, dahak diinduksi dengan menggunakan nebulizer bertenaga hipertonik
melalui udara. Spesimen sputum diwarnai dengan metode Zeil Neelsen untuk mikroskopi.

2
Radiografi Dada
Pada saat masuk, sebelum memulai pengobatan antituberkulosis, gambaran sinar-X dada PA
(Postero-anterior) diambil pada semua pasien. X-ray dada dibagi dengan metode konvensional
menjadi tiga zona atas, tengah dan bawah.
Bagian Atas: Area paru-paru di atas batas bawah tulang rusuk kedua anterior
Bagian Tengah: Area paru antara batas bawah rusuk kedua dan batas bawah rusuk keempat
anterior.
Bagian Bawah: Sisa paru di bawah bagian tengah.
Radiografi setiap kasus dievaluasi
a) Infiltrat paru
b) Kavitas
c) Efusi pleura
d) Hilar Adenopati
e) Fibrosis paru
f) Efusi perikardial
g) Pneumotoraks
h) Kehilangan volume
i) Bronkiektasis
j) Bercak milier

Pemeriksaan Darah
1. Haemogram lengkap
2. Tingkat sedimentasi eritrosit
3. Gula darah
4. Semua pasien dengan efusi pleura dilakukan aspirasi pleura dan analisis cairan pleura.
5. Status HIV dengan enzyme linked immunosorbant assay (ELISA)
6. Jumlah CD4.

HASIL
100 subjek berpartisipasi dalam studi ini, di antaranya 60 adalah laki-laki dan 40 adalah
perempuan.
1. Usia pasien antara 20 - 70. Berarti usia 39,53 ± 10,82
Semua subjek memiliki kelas sosio-ekonomi rendah. Hanya 30 (30%) yang mengidap TB
positif, sedangkan sisanya 70 (70%) telah tuberkulosis negatif. Dengan stratifikasi jumlah

3
limfosit-T CD4, 35 kasus (35%) memiliki jumlah CD4 >200 sel/μL dan 65 kasus (65%)
memiliki jumlah CD4 <200 sel/μL.

3. Hasil radiologis pada Individu dengan jumlah CD4 >200 sel / μL

(Kelompok ini memiliki hasil radiologis pada frekuensi berikut)
a) 31 kasus (89%) memiliki infiltrat paru
b) 12 kasus (34%) memiliki kavitas
c) 3 kasus (9%) memiliki efusi pleura
d) 10 kasus (29%) memiliki adenopati
e) 3 kasus (9%) mengalami fibrosis
f) 3 kasus (9%) memiliki Bronkiektasis dan
g) Tidak ada bercak milier

Hasil radiologis pada Individu dengan jumlah CD4 <200 sel / μL

(Kelompok yang memiliki temuan radiologis pada frekuensi berikut)
a) 55 kasus (85%) memiliki infiltrat paru
b) 8 kasus (12%) memiliki kavitas
c) 11 kasus (17%) memiliki efusi pleura
4
d) 35 kasus (54%) memiliki adenopati
e) 1 kasus (2%) mengalami fibrosis
f) 3 kasus (5%) mengalami bercak milier dan
g) 1 kasus (2%) memiliki Bronkiektasis

5
3A) Infiltrat Paru dan Jumlah CD4
Jumlah CD4 >200 sel / μL
12 kasus (34%) memiliki infiltrat di bagian atas yang dominan
7 kasus (20%) memiliki infiltrat di bagian tengah yang dominan
12 kasus (34%) mengalami infiltrat di beberapa bagian
Tidak ada kasus infiltrat di bagian bawah

6
Jumlah CD4 <200 / μL
8 kasus (12%) memiliki infiltrat di bagian atas yang dominan
16 kasus (25%) memiliki infiltrat di bagian tengah dominan dan
13 kasus (20%) memiliki infiltrat di bagian terendah yang dominan
18 kasus (28%) mengalami infiltrat di banyak bagian

3B) Kavitas dan Jumlah CD4

Jumlah CD4 >200 / μL
4 kasus (11%) memiliki kavitas tunggal
8 kasus (23%) memiliki banyak kavitas dan
2 dari total 12 kasus (6%) memiliki kavitas dengan cairan udara

7
Jumlah CD4 <200
7 kasus (11%) memiliki kavitas tunggal
1 kasus (2%) memiliki banyak kavitas dan
1 dari 8 kasus (2%) memiliki kavitas dengan cairan udara

Kavitas dan Zona

Kelompok CD4> 200 / μL
10 kasus (29%) memiliki kavitas di bagian atas yang dominan
5 kasus (14%) memiliki kavitas di bagian tengah yang dominan dan
4 kasus (11%) memiliki kavitas di bagian bawah yang dominan.

8
Kelompok CD4 <200 / μL
2 kasus (3%) memiliki kavitas di bagian atas yang dominan
5 kasus (8%) memiliki kavitas di bagian tengah yang dominan dan
2 kasus (3%) memiliki kavitas di bagian bawah yang dominan.

3C) Efusi pleura dan jumlah CD4

Kelompok CD4 >200 / μL
3 kasus (9%) memiliki efusi pleura
Semua kasus berhubungan dengan infiltrat paru ipsilateral.
Kelompok CD4 <200 / μL
11 kasus (17%) memiliki efusi pleura.
Dari 11, 10 kasus (15%) berhubungan dengan infiltrat ipsilateral
1 kasus (2%) efusi pleura tidak memiliki infiltrat paru.

9
10
3D) Adenopati Vs jumlah CD4
Jumlah CD4 >200 / μl
10 kasus (29%) memiliki adenopati dari jumlah tersebut, 4 kasus (11%) memiliki hilar
unilateral adenopati dan 6 kasus (17%) memiliki hilar bilateral adenopati.
Jumlah CD4 <200 / μL
35 kasus (54%) memiliki adenopati. 10 kasus (15%) memiliki adenopati hilar unilateral dan
25 kasus (38%) memiliki adenopati hilar bilateral.

11
3E) Fibrosis Vs Jumlah CD4
Pada kelompok CD4 >200 / μL, 3 kasus (9%) memiliki fibrosis.
Pada kelompok CD4 <200 / μL, 1 kasus (2%) memiliki fibrosis.
3F) Bronkiektasis Vs jumlah CD4
Pada kelompok CD4 >200 / μL, 2 kasus (6%) memiliki bronkiektasis.
Pada kelompok CD4 <200 / μL, kasus bronkiektasis tidak ditemukan.
3G) Bercak Miliar Vs Jumlah CD4
Pada kelompok CD4> 200 / μL, tidak ada kasus bercak milier.
Pada kelompok CD4 <200 / μL, 3 kasus (5%) memiliki bercak milier.

12
3H) Fibrosis VS Jumlah CD4

PEMBAHASAN
100 pasien positif HIV dengan TB paru diambil untuk analisis. Dari jumlah didapatkan 35
pasien dengan CD4 > 200 dan 65 pasien dengan CD4 <200 / μL.
Ciri frekuensi radiografi
Dalam penelitian ini, tanda spesifik satistik radiologi ditemukan melalui observasi
perbandingan pada pasien dengan jumlah CD4 >200 / µL dan pasien dengan jumlah CD4
<200 / µL.
1. Infiltrat paru
Secara signifikan distribusi infiltrat pada alveolus menunjukkan dampak tertinggi pada
bagian atas dengan membandingkan pasien dengan jumlah CD4 <200 (34% Vs 12%, P=
0.009). Pasien dengan jumlah CD4 <200/µL, secara signifikan distribusi infiltrat

13
 menunjukkan dampak tertinggi pada bagian tengah dan bawah dengan membandingkan
pasien dengan jumlah CD4 >200 (25% Vs 20%, P= 0.601, 20% Vs 0%, P= 0.005).
Maj Debnath dan rekan-rekannya melaporkan secara signifikan insiden tertinggi
gambaran infiltrat terdapat pada bagian atas pada kelompok HIV positif dengan imunitas
yang baik.
Batung Wanayo dkk melaporkan secara signifikan insiden tertinggi gambaran infiltrat
terdapat pada bagian tengah dan bawah pada pasien positif HIV dengan jumlah CD4 yang
kurang dengan membandingkan pasien yang positif HIV dengan imunitas yang terjaga.
Pengamatan yang sama dilakukan oleh Perlman DC dkk dan Abouya L et al.
2. Kavitas paru
Pasien dengan kekebalan tubuh yang terjaga (jumlah CD4>200) menunjukkan insiden
tertinggi pada kavitas dengan membandingkan pasien dengan jumlah CD4 <200/µL (34%
Vs 12%, P = 0,009). E. Tshibwabava-Tumba dkk melaporkan kejadian kavitas yang
rendah pada kasus HIV positif dengan imunitas rendah. Pada pasien dengan imunitas yang
baik, dengan rongga yang banyak dibandingkan dengan pasien yang memiliki imunitas
rendah. (23% Vs2%, P = 0,155). Pada tahap awal infeksi HIV, bentuk tuberkulosis paru
menggambarkan hal serupa dengan yang terlihat pada pasien tanpa HIV, dengan pola khas
kavitas. Namun saat jumlah CD4 mulai menurun, kavitas berhenti terjadi. Dengan
jumlah CD4 antara 200-500, contoh yang paling sering pada TB paru adalah kavitas,
ketika jumlah ini turun di bawah 200 sel/μL. Dalam penelitian lain yang dilakukan oleh
Perlman Dc, El Sadr WM, Nelson ET, Matts JP, Telzak EE,Salomon N et al menemukan
kavitas paling terbanyak dan paling umum pada rontgen dada pasien dimana jumlah sel
CD4 sama dengan atau lebih besar dari 200 dan biasanya banyak diantara pasien dengan
presentasi jumlah dibawah nilai ini (20% Vs 7%).
Studi lain yang dilakukan oleh Keiper MD, Beumont M, Elshami A, Langlots CP, Miller
WT menemukan nilai kavitas yang lebih rendah (28,9%) pada pasien dengan jumlah CD4
<200 dan 53% pada mereka yang memiliki CD4 >200. Temuan serupa dilaporkan oleh
Jones BE et al (22% Vs7%, p = 0,08) dan Abouya etal (63,9% Vs 30,9%, p = 0,01). Hal
ini menunjukkan bahwa di daerah dengan prevalensi tinggi TB dan pasien dengan HIV
mengembangkan penyakit ini dalam fase di mana imunitas selular mereka relative utuh
(sebelum berkembang menjadi AIDS) dan oleh sebab itu menjadi kavitas. Pasien dan
karena nya hadir dengan kavitasi Hipotesis ini konsisten dengan data eksperimen yang
menunjukkan bahwa rongga Pembentukan memerlukan reaktivitas limfosit yang kuat
terhadap antigen mycobacterium tuberculosis.

14
3. Efusi pleura
Dalam penelitian ini, kejadian efusi pleura lebih tinggi ditemukan pada pasien dengan
jumlah CD4 <200 dengan membandingkan pasien dengan jumlah CD4 >200 sel/ µL.
(17% Vs 9%, p = 0,251).
Debanath dkk melaporkan insiden secara signifikan lebih tinggi pada efusi pleura (28%
Vs 10%, p <0,01) dan adenopati (36% Vs 8%, p <0,001) pada Pasien HIV dengan jumlah
CD4 <200 dibandingkan dengan pasien dengan jumlah CD4> 200. Kawooya
VK,Kawooya M, Okwera A97 membandingkan terjadinya efusi pleura dengan derajat
imunosupresi.
Mereka mengamati bahwa 36,8% pasien dengan efusi pleura memiliki status kekebalan
normal atau sedang dimana 63,2% pasien dengan efusi pleura memiliki tingkat penekanan
immuno yang tinggi. Serupa Hasil diperoleh Perlman DC dkk (22%Vs12,9%, p = 0,1).
4. Adenopati
Dalam penelitian ini kami menemukan bahwa adenopati di X-ray dada lebih sering terjadi
pada kelompok dengan CD4 ≤ 200Sel dibandingkan dengan kelompok CD4 >200 sel
(54% Vs 29%, p = 0,015). Observasi yang sama adalah dilaporkan oleh Jones BE dan
rekannya, mereka menemukan tuberkulosis paru yang terinfeksi HIV dengan Adenopati
memiliki jumlah CD4 lebih rendah dari pada mereka tanpa adenopati (34% Vs 14%, p =
0,04). Keiper MD, Beumont M, Elshami A, Langlots CP94, menemukan bahwa
pembesaran kelenjar getah bening intratorakal lebih sering terjadi pada pasien dengan
AIDS dibandingkan dengan HIV positif tanpa AIDS dan juga AIDS lebih umum pada
orang positif HIV dengan CD4 <200 dibandingkan pada pasien dengan CD4> 200 (30%
Vs7%, p = 0,01).
Prevalensi pembesaran limfadenopati tertinggi pada pasien positif HIV dengan CD4 yang
rendah ditemukan dalam penelitian lain. Karena itu pembesaran kelenjar getah bening
intrathoracic pada orang dewasa dengan TB paru sangat menyarankan adanya
imunosupresi kuat. Sering limfadenopati yang dominan atau hanya ditemukan pada pasien
dengan imunosupresi yang lemah. Jasmer etal menemukan pasien terinfeksi HIV dengan
nekrotik limfadenopati 26 kali lebih mungkin terjadi memiliki infeksi mikobakteri
daripada pasien terinfeksi HIV tanpa limfadenopati nekrotik.
5. Fibrosis paru
Rendahnya kejadian fibrosis pada rontgen dada pada pasien dengan jumlah CD4 ≤ 200
dibandingkan dengan pasien dengan jumlah CD4 tinggi (2% Vs 9%,p = 0,087). Debnath
dkk melaporkan lebih sedikit kejadian fibrosis pada pasien dengan jumlah CD4 <200
dibandingkan dengan pasien dengan CD4>200. Temuan ini menunjukkan bahwa
15
 kemampuan untuk membentuk bekas luka fibrotic berhubungan langsung dengan jumlah
CD4 yaitu tingkat imunitas yang dimediasi sel.
6. Bercak milier
Dalam penelitian, kami menemukan bahwa pola milier pada rontgen dada telah dilaporkan
terjadi lebih sering pada pasien dengan kekebalan tubuh yang rendah daripada pada pasien
yang kompeten.

16