KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT MARDI

RAHAYU KUDUS
NOMOR .........../RS/SK/XI/2014

TENTANG
KEBIJAKAN
UMUM
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RS.MARDI RAHAYU KUDUS

DIREKTUR RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Men!"#n$ :
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Mardi
Rahayu Kudus maka diperlukan pendekatan komprehensif dari peningkatan
mutu dan keselamatan pasien serta perencanaan, perancangan, monitor, analisa
dan perbaikan
 proses klinik serta manajemen dan sifat kepemimpinan yang jelas.

 b. Bahwa agar pelayanan yang mengutamakan mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Mardi Rahayu Kudus dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan Direktur Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus mengenai pelaksanaan
rogram Mutu dan Keselamatan asien sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan yang mengutamakan mutu dan keselamatan pasien.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus.

Men$n$#% :
!. "ndang "ndang R# $omor %% &ahun '(() &entang Rumah Sakit, asal %* +
Rumah Sakit wajib menerapkan Standar Mutu dan Keselamatan asien.
'. "ndang "ndang R# $omor %% &ahun '(() &entang Rumah Sakit, asal %( +
Rumah Sakit wajib dilakukan kreditasi secara berkala minimal * tahun sekali.
*. eraturan Menteri Kesehatan R# $o. !%-Menkeser#'(!( tentang eri/inan rumah
sakit
%. Keputusan Menteri Kesehatan Republik #ndonesia $omor. !
***MenkesSK0##
!))) tentang Standar elayanan Rumah Sakit+
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik #ndonesia $omor.
%)2MenkesSK#3'((1 tentang edoman udit Medis.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik #ndonesia
$omor.!')MenkesSK##'((4 tentang Standar elayanan Minimal 5SM6 Rumah
Sakit.

1
 -. Keputusan Direktur "tama RS. Mardi Rahayu $omor 7 (*)D#RSK(4'(!% tentang
Re8isi &erhadap Keputusan Direktur "tama RS.Mardi Rahayu Kudus
$omor 7 (!1D#RSK09'(!* tentang anitia eningkatan Mutu dan
Keselamatan RS. Mardi Rahayu.
4. Keputusan Direktur "tama RS. Mardi Rahayu $omor 7 (%(D#RSK(4'(!% tentang
erubahan anitia eningkatan Mutu dan Keselamatan asien menjadi Komite Mutu
dan Keselamatan Rumah Sakit RS. Mardi Rahayu Kudus
). Keputusan Direktur "tama RS. Mardi Rahayu $omor 7 (*4D#RSK(4'(!% tentang
Struktur :rganisasi dan &ata Kerja Komite Mutu dan Keselamatan asien Rumah
Sakit RS. Mardi Rahayu Kudus.
!(. Keputusan engurus ;ayasan Kristen Kesejahteraan Mardi Rahayu Kudus, $omor
7
<.. tentang Struktur :rganisasi Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
!!. Keputusan engurus ;ayasan Kristen Kesejahteraan Mardi Rahayu
tentang
enunjukan elaksana &ugas Direktur "tama Rumah Sakit Mardi Rahayu
Kudus,
 $omor 7 .....

M E M U T U S K A N :

Menetapkan 7

Satu 7 Keputusan Direktur "tama RS. MRD# R=;" K"D"S tentang

Kebijakan
eningkatan Mutu dan Keselamatan Rumah Sakit, meliputi 7
a. Kepemimpinan dan erencanaan
 b. Rancangan roses Klinik dan Manajemen
c. emilihan #ndikator dan engumpulan Data
d. 3alidasi dan analisis dari #ndikator enilaian
e. Manajemen Risiko
f. Mencapai dan Mempertahankan eningkatan.
Dua 7 dapun kebijakan khusus mengenai setiap kebijakan umum tentang
eningkatan Mutu dan Keselamatan asien tertera pada lampiran berikutnya.
Ketiga 7 Kebijakan ini merupakan acuan seluruh staf dan karyawan dalam
melaksanakan tugas di lingkungan Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus. Semua
unit pelayanan di lingkungan RS MRD# R=;" Kudus menjalankan program
eningkatan Mutu dan Keselamatan asien.
Keempat 7 RS MRD# R=;" Kudus membentuk Komite Mutu dan
Keselamatan
asien dengan rogram Mutu dan Keselamatan asien Rumah Sakit dan akan di
keluarkan edoman dan Standar rosedur :perasional pelaksanaannya.
Kelima 7 RS MRD# R=;" Kudus menerapkan standar eningkatan Mutu
dan Keselamatan asien dengan berpedoman pada Standar kreditasi
Rumah Sakit &ahun '(!'.

Ditetapkan di Kudus
ada..................'(!%

lt. Direktur "tama

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

Dr. Khrisna $ugraha >idjaja.

 L#!&'#n
Ke&(%()#n D'e*%(' RS. M#'+ R#,#-( K(+()
N!' :
T#n$$# :

KEBIJAKAN KHUSUS
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

I. Pen$e'%#n :
Rumah sakit sebagai insitusi pelayanan kesehatan dimana pasien dan
keluarganya menerima pelayanan dari berbagai profesi setiap hari. Mutu dan keselamatan
pasien berakar 
 pada pekerjaan sehari9hari setiap profesional, baik dokter , perawat, staf kesehatan dan
staf lainnya. Dalam perencanaan dan pendekatan menyeluruh terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, RS. Mardi Rahayu Kudus mengupayakan secara
terus9menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf. Risiko semacam itu dapat muncul
dalam proses klinis maupun lingkungan fisik rumah sakit.

II. T((#n :
1. Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
2. Mengurangi risiko terhadap pasien dan staf.
. Mengubah budaya rumah sakit.
4. "ntuk memperlihatkan terjadinya perbaikan yang berkes inambungan.

III. Ke"#*#n K,()()

A. Ke&e!!&n#n +#n Pe'en#n##n

!. impinan 5Direksi dan ;ayasan6 Rumah Sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana
 peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
'. Rumah Sakit membentuk Komite Mutu dan Keselamatan asien 5MK6
yang
 bertanggung jawab kepada Direksi "tama. KMK dilengkapi dengan
pedoman,
 panduan dan prosedur kerja masing masing. Dan dalam hubungannya dengan
Komite lain, KMK memiliki kedudukan sederajatsama dengan Komite lain di
RS. Mardi Rahayu Kudus serta berhak meminta bantuan Komite lain apabila
diperlukan.
*. Dalam kaitan koordinasi dengan Komite lainnya, maka KMK diberi
wewenang untuk melakukan pertemuan dengan komite lain serta
memiliki hak untuk mengusulkan suatu usulan yang berkenaan dengan
eningkatan Mutu dan Keselamatan asien, serta berhak memberikan
pertimbangan keputusan Komite lain apabila diperlukan.
%. dapun rencana eningkatan Mutu dan Keselamatan asien akan tertuang
dalam
rogram eningkatan Mutu dan Keselamatan asien yang akan dirapatkan
bersama dalam Rapat &injauan Medis dengan Direksi dan ;ayasan.
1. Rapat &injauan Manajemen adalah rapat yang dilaksanakan untuk meninjau
proses manajemen di Rumah Sakit antara ;ayasan, Direksi dan KMK. dapun
pelaksanaan akan dilakukan ' tahap, yaitu
a. Rapat antara Direksi dengan KMK setiap ! bulan !?.
 b. Rapat antara Direksi, KMK, dan ;ayasan setiap * bulan !?.
dapun pelaksanaan Rapat &injauan Manajemen 5R&M6 akan dijelaskan lebih lanjut
dalam S: Rapat &injauan Manajemen.
2. rogram Mutu dan Keselamatan asien Rumah Sakit memenuhi persyaratan sebagai
 berikut +
a. Bersifat khas, dalam arti jelas sasaran, tujuan dan tata cara pelaksanaannya
serta diarahkan hanya untuk hal9hal yang bersifat pokok saja. Dengan adanya
syarat seperti ini, maka jelaslah untuk dapat melakukan program yang baik perlu
disusun dahulu rencana kerja program mutu dan keselamatan pasien.
 b. rogram mutu dan keselamatan pasien harus mampu melaporkan setiap
 penyimpangan secara tepat, cepat dan benar. "ntuk ini disebut bahwa suatu program
yang baik sebaiknya mempunyai mekanisme umpan balik yang baik.
c. rogram mutu dan keselamatan pasien harus fleksibel dan berorientasi pada
masa depan. rogram yang terlalu kaku dalam arti tidak tanggap terhadap setiap
perubahan,
 bukanlah program yang baik.
d. rogram mutu dan keselamatan pasien harus sesuai dengan keadaan
organisasi,
rogram menjaga mutu yang berlebihan, terlalu dipaksakan sehingga tidak
sesuai dengan kemampuan yang dimiliki, tidak akan ekonomis dan karena itu bukanlah
suatu
 program yang baik.
e. rogram mutu harus mudah dilaksanakan, #ni alasan dikembangkan
program menjaga mutu mandiri atau Self assesment.  da baiknya program
tersebut dilakukan secara langsung, dalam arti dilaksanakan oleh pihak9pihak
yang melaksanakan
 pelayanan kesehatan .
f. rogram mutu harus mudah dimengerti, rogram yang berbelit9belit
atau yang hasilnya sulit dimengerti, bukanlah suatu program yang baik.

-. rogram Mutu dan Keselamatan mempunyai prinsip prinsip sebagai berikut +

a. B erf ok us p ad a  a s ie n 7 Mutu dan Keselamatan asien dilihat sebagai
outcome
5hasil6 dari pemberian asuhan dan pelayanan, yang sesuai dengan
harapan
 pengguna jasa rumah sakit.
 b. Berfokus ada erbaikan roses 7 eningkatan mutu hanya dapat dicapai melalui
 perbaikan berkelanjutan dari proses dan sistem. Sistem adalah rangkaian langkah9
langkah manajerial oleh organisasi Rumah Sakit yang memberikan suatu
hasil 5outcome6 pada pasien melalui proses pengelolaan masukan 5input6  dan
tuntasnya
 pelaksanaan kebijakanpedomanprosedur atau tindakan yg dijalani pasien
(output6  . roses perbaikan terus9menerus melalui siklus D@
5 Plan, Do, Check, Action6 pada semua unit kerja.
c. Standar9standar dan Data 7 Data dan standar9standar profesi 5 Standar
raktek dan standar suhan 6 digunakan untuk menuntun dan menge8aluasi
perbaikan9
 perbaikan kegiatan yang telah diprogramkan
d. Kepemimpinan dan artisipasi Staf 7 Semua staf didorong untuk
berperan dan secara kreatif terlibat dalam perbaikan mutu secara
berkelanjutan.
Direksi,
 pejabat struktural, pejabat fungsional di RS 5Kepala Bagian Bidang
Seksi
enyelia, Komite, anitia6 memfasilitasi kegiatan9kegiatan berkaitan
dengan
 peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.
e.  er e nca naa n 7 Kegiatan erbaikan Mutu dan keselamatan pasien
merupakan
 bagian integral atau tak terpisahkan dari Rencana Strategis 5RA$S&R6
Rumah Sakit.
f. Kolaborasi 5kerjasama6 Multidisiplin 7 Kerjasama antara semua komponen
baik struktural maupun fungsional adalah elemen kunci dalam manajemen
mutudan keselamatan pasien di rumah sakit. Dalam hal ini bekerja sama
dengan + &eam Mutu Keperawatan, Komite encegahan dan
engendalian #nfeksi RS 5K#RS6,&im asien Safety, Sub Komite
Mutu rofesi pada Komite Medik,
rogram Kesehatan dan keselamatan kerja RS, Diklat dan =umas RS.
g. enampilan Kelompok Kerja 5&im6 dan #ndi8idu 7 Dalam melakukan
pekerjaan sehari9harinya baik kelompok kerja maupun setiap indi8idu
perlu senantiasa mempertahankan kinerjanya yang optimal dalam
menerapkan standar yang telah ditetapkan antara lain + bekerja sesuai
&":KS#, Kebijakan edoman, S:,
rogram dan Kerangka cuan, #nstruksi Kerja dengan berpatokan
pada
 pencapaian standar kinerja yang telah ditetapkan.
h. D ik la t 7 endidikan, latihan dan pengembangan bagi staf dan profesi
secara
 berkelanjutan merupakan elemen penting dalam perbaikan mutu dan keselamatan
  pasien secara berkelanjutan. dapun macam pelatihan Komite Mutu
dan Keselamatan asien terdiri dari * hal 7
a. elatihan dan &raining Staf Komite Mutu tentang Mutu
RS 9. Konsep Mutu
9. R@, K$@, K&D,
KRS 9. =andling
@omplain
9. Statistik 
9. Risk Management
9. udit #nternal
9. #S:
9. Ser8ice A?cellent
 b. elatihan dan &raining terhadap Koordinator Mutu  #@
9. Konsep Mutu
9. R@, K$@, K&D,
KRS 9. =andling
@omplain.
9. Statistik 
9. Risk Management
9. udit #nternal
9. #S:
c. Manajemen uncak elatihan dan &raining
Direksi 9. @linical athway
9. Balance Score @ard
9. kreditasi.
4. emberian pelatihan bagi staf Komite Mutu dan Keselamatan asien maupun
staf lainnya yang bersifat mandatory training  yang meliputi 7
a. Bantuan =idup Dasar  BS 5 Basic Life Support 6
b. ire SafetyR dan e8akuasi bencana.
c. Patient Safety dan Mutu
d. !edication eror 
e. # 5 "and "ygiene#
). Manajemen rumah sakit bersama Kepala "nit Kerja yang ada, berbagai
bidang, merancang suatu proses klinis dan manajerial dengan baik.
!(. Rumah sakit melakukan upaya berkesinambungan merencanakan,
merancang, mengukur, menganalisis dan meningkatkan proses klinis maupun
manajerial diatur dengan baik dan dengan kepemimpinan yang jelas agar dicapai hasil
maksimal.
!!. impinan Rumah Sakit memberikan bantuan teknologi dan lainnya untuk mendukung
rogram eningkatan Mutu dan Keselamatan asien, seperti @ dan rinter.
!'. Rumah sakit menerapkan dan mempertahankan perubahan yang ditimbulkan
dalam
 proses perbaikan mutu. Rumah sakit juga menggunakan data untuk memfokuskan diri
 pada masalah9masalah yang menjadi prioritas.
!*. Rumah sakit secara proaktif mengidentifikasi dan mengurangi risiko dan 8ariasinya
!%. emberian informasi ke staf rumah sakit mengenai setiap kegiatan atau hasil
e8aluasi maupun rapat berkenaan tentang eningkatan Mutu dan Keselamatan asien
melalui media cetak, media elektrolik, pertemuan rutin, sebagaimana
pelaksanaannya diatur melalui S: Komunikasi Sosialisasi Komite Mutu dan
Keselamatan asien.

B. R#n#n$#n P')e) Kn* +#n M#n#e!en

$. Bahwa dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya pelayanan rumah sakit
perlu dibuat alur klinis 5Clinical Path%ay6 untuk kasus penyakit tertentu
atau tindakan tertentu.
&. Clinical Path%ay didefinisikan sebagai suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu
yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar 
 pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil
yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama pasien berada di Rumah Sakit.
'. impinan RS menetapkan proses rancang baru dari asuhan klinik yang ada melalui 7
a. edoman raktek Klinik 
b. embuatan Clinical Path%ays.
dapun pembuatan proses rancang baru dari asuhan klinik dilakukan oleh setiap SMC
yang ada melalui koordinasi Komite Medik, sesuai anduan dari standar kreditasi
Rumah Sakit '(!'.
. Bahwa penyusunan clinical path%ay diperlukan pada kasus penyakit atau
tindakan yang 7
a. Banyak dilakukan di RS 5high )olume6 ,
b. Risiko tinggi 5high risk 6,
c. @enderung bermasalah 5 problem prone6 dan
d.  Biaya &inggi 5high cost#
*. Sesuai Standar akreditasi @#8ersi '(!', maka RS. Mardri Rahayu menyusun lima
516 Clinical Path%ays dimulai pada tahun akreditasi KRS '(!' pertama. Dan
dalam
 tahun berikutnya, akan ditambah minimal ! Clinical Path%ay tiap tahun berdasarkan
rekomendasi Komite Medis.
+. Direktur menetapkan &im @ dari berbagai multidisiplin yang akan membuat @
dan @ disahkan oleh Komite Medis.
. Karena Clinical Path%ay bersifat multi disiplin dan komprehensif maka
dalam menyusun Clnical Path%ay, SMC, harus bersama sama unsur +
Keperawatan, Carmasi, Ei/i , laboratorium, radio9diagnostik imaging, Cisioterapi,
Bagian keuangan RS serta untuk yang bersifat Clinical Path%ay tindakan harus
melibatkan unit anestesi dan unit bedah:K.
-. Dan dalam pelaksanaannya akan disertakan Kebijakan, S:, serta anduan
tersendiri mengenai Clinical Path%ay
. &im @ akan melakukan pengumpulan data sebelum @
diimpelmentasikan dan setelah @ diimplementasikan.

3. Pe!,#n In+*#%' +#n Pen$(!&(#n D#%#

!. impinan Rumah Sakit menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur,

proses, dan hasil setiap upaya eningkatan Mutu dan Keselamatan asien.
'. #ndikator Rumah Sakit yang ditetapkan di RS. MRD# R=;" Kudus, meliputi
* 5tiga6 area, yaitu area klinik, area manajemen, dan sasaran keselamatan
pasien internasional.
*. #ndikator Mutu dan keselamatan pasien di RS terdiri dari 7
a. #ndikator rea Klinik 5#K6.
 b. #ndikator rea Manajemen 5#M6.
c. #ndikator Sasaran Keselamatan asien 5#SK6.
d. #ndikator @# /nternational Library !easurement  5#M6.
%. angkah9langkah pemilihan indikator.
a. &entukan prosedur, proses, hasil yang akan dinilai.
 b. Cokuskan pada +
c. &itik9titik risiko dalam proses.
d. rosedur yang sering bermasalah.
e. rosedur yang sering dilakukan.
f. =asil dapat jelas di defenisikan.
g. Berada di bawah kendali rumah sakit.
1. Masing masing indikator harus di buat profil indikator yang memuat 7
!6 Standar
 '6 udul indikator
*6 Defenisi operasional
%6 "nit  Bagian
16 erson #n @harge 5#@6
26 Kebijakan Mutu  Dimensi Mutu
-6 Rasionaliasiatar belakanglasan #mplikasi
46 Cormula Kalkulasi 7
  $umerator
Denumerator
)6 $umerator
!(6 Denominator
!!6 &arget Kinerja
!'6 Kriteria #nklusi
!*6 Kriteria Aksklusi
!%6 Crekuensi dan Metodologi  @ara engumpulan Data 7
a. Crekuensi engumpulan Data
 b. elaksana engumpulan Data
c. Metodologi  @ara engumpulan
!16 &ipe engukuran #ndikator
!26 Sumber data
!-6 >aktu elaporan
!46 Crekuensi elaporan
!)6 umlah Sampel
'(6 rea Monitoring
'!6 Rencana Komunikasi ke Staf
''6 Referensi
'*6 Metodologi 3alidasi Data 5untuk @# ibrary of Measure6

2. #ndikator rea Klinis 5#K6 terdiri dari 7

!6 ssessment pasien+
'6 elayanan aboratorium+

10
 *6 elayanan radiologi dan diagnostic imaging+
%6 rosedur bedah+
16 enggunaan antibiotik dan obat lainnya+
26 Kesalahan medikasi 5medication eror# dan kejadian nyaris cedera 5K$@6
-6 enggunaan anestesi dan sedasi+
46 enggunaan darah dan produk darah+
)6 Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien+
!(6 encegahan dan pengendalian infeksi, sur)eillance dan pelaporan+
!!6 Riset klinis+
a. Dengan adanya pemantauan #ndikator Klinis maka dapat diketahui data K&D.
 b. RS Mardi Rahayu Kudus belum melaksanakan riset9riset klinis.+
-. aling sedikit 1 penilaian terhadap upaya klinis harus dipilih dari
indikator yang ditetapkan di @# #nternational ibrary 7
4. #ndikator #nternational ibrary 7
a. Acute !yocardial /nfarction  5M#6 7 Femberian spirin dalam '% jam
sejak 
 pasien sampai di rumah sakit dan didiagnosa menderita  Acute !
yocardial 
 /nfarkG 
b. Stroke 5S&K6 7 F asien dengan ischemic stroke
mendapatkan terapi antitrombotik saat pulang. F
c. "eart ailure 5=C6 7 F asien didiagnosa  "eart ailure dengan
pencatatan di rekam medis dan telah die8aluasi adanya 3SD 5 Left
0entricular Systolic
 Dysfunction6 sebelum sampai di rumah sakit, saat di rumah sakit, dan setelah
keluar dari rumah sakit. F

d. Pneumonia 7 Fngka kepatuhan dokter dalam memberikan edukasi kepada

 pasien yang merokok dan menderita hospital pneumonia. ” 

e. Children1s Asthma Care 7 F ngka penggunaan bronkodilator pada pasien

yang didiagnosa sma bronchial. F
 "ntuk akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil indikator,
dilakukan
 pengumpulan data dan analisis data.
 Masing9masing rea Klinis minimal ada ! indikator, jadi dari !! area klinis
akan muncul !! indikator klinis 5dalam hal ini RS Mardi Rahayu
Kudus belum melakukan rea nomor !! riset klinis, sehingga jumlah
indikator hanya !( indikator6.
 Dari !( indikator klinis , 1 indikator menggunakan indikator klinis dari
@#
 /nternational Library.
  Bila dari !! indikator klinis tersebut tidak ada yang menggunakan indikator klinis
dari 2C/ /nternational Library , maka RS harus mengumpulkan indikator
sebanyak 
!1 indikator yaitu !( indikator klinis ditambah 1 indikator @#
/nternational 
 Library.
). lur pelaksanaan monitoring indikator kinis sebagai berikut 7
a. emilihan indikator+
 b. engumpulan data+
c. nalisa data+
$. &etapkan frekuesnsinya
&. Metode statistik.
'. Dibandingkan dengan 7 dalam RS, trend, dengan RS lain,
dengan standar, dengan good practice.
d. 3alidasi data.
!(. emilihan indikator klinik 7
a. =igh Risk 5Risiko &inggi 6
 b. =igh 3okume 5 Sering &erjadi6
c. roblem rone 5 Masalah yang sering dihadapi6
d. =ight @ost 5 Biaya &inggi6
!!. #ndikator rea Manajemen 5#M +
!6 engadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien+
'6 elaporan akti8itas yang diwajibkan oleh peraturan perundang9 undangan+
*6 Manajemen risiko+
%6 Manajemen penggunaan sumber daya+
16 =arapan dan kepuasan pasien dan keluarga+
26 =arapan dan kepuasan staf+
-6 Demografi pasien dan diagnose klinis+
46 Manajemen keuangan+
)6 encegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
 bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
!'. #ndikator Sasaran Keselamatan asien 5SK6, MK *.*+
!6 Ketepatan identifikasi pasien+
'6 eningkatan komunikasi yang efektif+
*6 eningkatan keamanan obat yang perlu diwaspdai+
 %6 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi+
16 engurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan+
26 engurangan risiko cidera pada pasien jatuh.
!*. Metode pembuatan sasaran mutu meliputi prinsip SMR& 5 spesifik,
measurable, achie)able, rele)ant, time3bond 6.

D. #+#) +#n #n#)) +#' In+*#%' Pen##n

!. Maksud dan tujuan dari 8alidasi dan analisis dari #ndikator penilaian
adalah memberikan umpan balik dari manajemen informasi untuk membantu
perbaikan mutu klinik dan manajemen.
'. impinan rumah sakit menetapkan bahwa apabila jumlah data H !(( maka data
akan diambil semua, dan apabila lebih dari !((, maka akan diambil *(I dalam !
bulan. Bila hasil sampling kurang dari !(( maka akan data akan diambil
semua, yang selanjutnya akan diatur dalam S: dan anduan 3alidasi dan nalisa
Data.
*. engambilan data akan dilakukan oleh setiap unit kerja masing9masing dan setiap
unit kerja wajib melaporkan ke Komite Mutu dan Keselamatan asien untuk
dilakukan rekapitulasi data. Data di ambil setiap hari kemudian direkap menjadi
data bulanan, dan dilaporkan.
%. impinan Rumah Sakit memastikan reliabilitas data apabila data dipublikasikan.
1. "ntuk menjaga kesahihan data, maka akan dilakukan 8alidasi oleh ' pihak 7 yaitu
a. ihak pertama 7 adalah unit terkait.
 b. ihak kedua 7 adalah Komite Mutu dan Keselamatan asien
2. elaporan hasil e8aluasi akan dilaporkan secara per bulan, * bulan, dan tahunan.
-. Alemen 8alidasi data 7
a. engumpulan data ulang oleh orang kedua
b. Sampel yang diambil 8alid secara statistik 
c. erbandingan hasil data asli dengan hasil data ulangan.
d. erhitungan akurasi.
e. erbedaan elemen data, alasan, correcti)e action
 f. engumpulan data ulang setelah correcti)e aciton.
4. 3alidasi data dilakukan apabila 7
a. #mplementasi pengukuran proses baru
 b. ublikasi data 5termasuk kepada sur8eyor akreditasi6
c. &erjadi perubahan proses pengukuran yang sudah berjalan.
 d. &erjadi perubahan hasil pengukuran yang dengan sebab tidak diketahui
e. SubjekSumber pengumpulan data berubah.
). &eknik analisis dan penyajian data hasil analisa dan 8alidasi data dilakukan
dengan menggunakan +
a. @ontrol @hart.
 b. ie @hart .
c. =istogram
d. Scattered Diagram
!(. Dalam rangka melakukan peningkatan berkesinambungan yang melibatkan
 perbandingan dengan pihak internal  eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan
mempertahankan best practice, maka RS. Mardi Rahayu melakukan 7
a. #nternal benchmark 5periodik6.
adalah membandingkan proses yang sama pada area yang berbeda
dalam satu organisasi, dalam periode tertentu.
 b. Aksternal benchmarking .
adalah membandingkan performa, target atau proses dengan antara satu atau lebih
organisasi dalam waktu tertentu. :rganisasi yang dipilih adalah rumah sakit yang
setingkat dengan RS. Mardi Rahayu Kudus dan memiliki tingkatan mutu lebih
 baik.
!!. Bandingkan informasi dengan mitra benchmarking.  erbandingan data
numerik, diagram alur atau jalur klinis dan kunjungan lapangan semua bisa
berguna. =al ini harus dilakukan dalam budaya keterbukaan dan kerjasama.

E. M#n#e!en R)*
!. Dalam rangka menanggulangi risiko yang berhubungan dengan pelayanan
kesehatan di RS Mardi Rahayu Kudus, maka impinan menetapkan menerapkan
manajemen risiko berkelanjutan yang digunakan untuk identifikasi dan
mengurangi K&D dan Kejadian Sentinel, K$@, K@.
'. impinan Rumah Sakit menetapkan definisi untuk Kejadian Sentinel adalah 7
!6 Kematian yang tidak terantisipasi yang tidak berhubungan dengan
proses
 penyakit, bunuh diri pasien di RS, kematian bayi aterm
'6 enularan penyakit kronis  fatal akibat tranfusi darah atau transplantasi organ.
*6 Kehilangan permanen dari fungsi fisiologis pasien yang tidak
berhubungan dengan proses penyakit.
%6 Salah lokasi, prosedur, dan salah pasien saat pembedahan.
16 enculikan bayi, salah identifikasi bayi.
26 emerkosaan, kekerasan di tempat kerja 5yang mengakibatkan kematian atau cacat
 permanen6, kasus bunuh diri di RS.
*. impinan Rumah Sakit menetapkan analisa risiko yang bersifat proaktif dan reaktif.
a. nalisa risiko bersifat proaktif artinya setiap tahun RS melaksanakan
dan mendokumentasikan kegiatan CMA, #nsiden report, 4isk 4egister. 
a. !. CMA
a6 Definisi7 mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi.
 b6 &ujuan7
!. mencegah dan memprediksi kesalahan
'. mengantisipasi kesalahan dan meminimalkan dampak buruk.
c6 dapun hal yang dijadikan CMA adalah hal yang bersifat high risk
( risiko tinggi6 , high )olume ( sering terjadi6 , high prone 5banyak masalah6.
a. '. 4isk
4egister a6
Definisi 7
!. usat dari proses manajemen risiko organisasi
'. lat manajemen yang memungkinkan suatu organisasi memahami
profil risiko secara menyeluruh.
*. @atatan dari segala risiko yang dapat mengancam RS dalam
mencapai targetnya.
 b6 RS dalam kurun ! tahun harus dibuat risk register RS berdasarkan risiko yang
teridentifikasi, juga potensial risiko maupun risiko aktual.
 b. nalisa risiko bersifat reaktif artinya RS melakukan R@ terhadap
kejadian Sentinel dan K&D yang ada.
b. $. /nsiden 4eport 5elaporan #nsiden6
a6 Definisi 7 pelaporan secara tertulis setiap insiden yang menimpa pasien.
 b6 dapun kejadian tersebut meliputi 7
 !. K ej ad ia n S en ti ne l
Suatu K&D yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius+
 biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau
tidak dapat diterima seperti7 operasi pada bagian tubuh yang salah.
emilihan kata F sentinel F terkait dengan keseriusan cedera
yang terjadi 5mis. amputasi pada kaki yang salah, dsb6 sehingga
pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah
yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku
'. Kejadian &idak Diharapkan 5K&D6
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya
atau kondisi
 pasien. @edera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
*. Kejadian &idak @edera 5K&@6
Kesalahan akibat melakukan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil 5omission6, yang dapat
mencederai
 pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena FkeberuntunganG
%. Kejadian $yaris @edera 5K$@6
&erjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
1. Kondisi otensial @edera 5K@6
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden cedera

b. &.4CA (4oot Causes Analysis#

!6 adalah metode e8aluasi terukur untuk mengidentifikasi akar masalah
dari kejadian yang tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk
mencegah kejadian yang sama berulang kembali.
'6 @ara pelaksanaan R@ 7
a. &entukan tim in8estigator 
b. Kumpulkan data baik dari obser8asi, dokumentasi maupun inter8iew
 c. etakan kronologi kejadian melalui 7 timeline, &ime person grid atau
narasi kronologis
d. #dentifikasi masalah dengan brain storming
e. nalisis informasi dengan 7 1 F>=;G, analisis perubahan, analisis
 penghalang, fish bone analys.
*6 elaksanaan R@ dilakkukan dalam waktu %1 hari sejak adanya kejadian.

%. Euna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman, Rumah Sakit

melaksanakan G&ujuh standar keselamatan pasien Rumah SakitG sebagai berikut +
a. H#* &#)en +#n *e(#'$#.
asien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi
tentang rencana serta hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya K&D
5Kejadian &idak Diharapkan6.
 b. Men++* &#)en +#n *e(#'$#
Rumah Sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban
dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
c. Ke)e#!#%#n &#)en +#n *e)n#!"(n$#n &e#-#n#n.
Rumah Sakit menjamin kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi
antar tenaga dan antar unit pelayanan.
d. Pen$$(n##n !e%+e5!e%+e &enn$*#%#n *ne'# (n%(* !
e#*(*#n e6#(#) +#n &'$'#! &enn$*#%#n *e)e#!#%#n &#)en
Rumah Sakit harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yg
ada, memonitor dan menge8aluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis
secara intensif K&D, serta melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
K.
e. Pe'#n *e&e!!&n#n +##! !enn$*#%*#n *e)e#!#%#n &#)en
impinan Rumah Sakit mendorong dan menjamin implementasi
program Keselamatan asien melalui penerapan F- angkah Menuju K RS G.

f. Men++* )%#7 %en%#n$ *e)e#!#%#n &#)en

Rumah Sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan
untuk meningkatkan, memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien.
$. K!(n*#) !e'(&#*#n *(n "#$ )%#7 (n%(* !en#&# *e)e#!
#%#n &#)en.
Rumah Sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi Keselamatan asien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan
eksternal.
1. Euna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman, Rumah Sakit menerapkan
F&ujuh langkah menuju Keselamatan asien Rumah sakitG, yang terdiri dari +
a. impinan Rumah Sakit membangun kesadaran akan nilai Keselamatan
asien melalui kepemimpinan yang terbuka dan adil..
 b. impinan Rumah sakit memimpin dan mendukung seluruh sta f rumah sakit dalam
membangun komitmen yang fokus, kuat dan jelas tentang rogram
Keselamatan
asien.
c. impinan Rumah Sakit mengembangkan sistem dan proses pengelolaan
risiko serta, serta melakukan identifikasi dan asesmen hal9hal yang
potensial
 bermasalah.
d. Rumah Sakit mengembangkan sistem pelaporan yang baik serta
memudahkan
 bagi staf untuk melaporkan kejadianinsiden. Rumah sakit juga membuat
system
 pelaporan secara teratur kepada KMK.
e. Rumah sakit mengembangkan cara cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
f. impinan Rumah sakit mendorong seluruh staf utk melakukan analisis
akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul sebagai
sarana
 belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan asien Rumah Sakit.
g. Dalam rangka mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan
asien, Rumah sakit menggunakan informasi yang ada tentang kejadian
atau masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
h. Dalam upaya perbaikan sistem terkait dengan e8aluasi Manajemen #nsiden
Klinis, maka impinan Rumah Sakit akan melakukan R@ terhadap
setiap Kejadian &idak Diharapkan atau Kejadian Sentinel yang ada sesuai
anduan Manajemen #nsiden Klinis.

2. Euna mewujudkan pelayanan kesehatan yang aman Rumah Sakit menjalankan FAn
am Sasaran Keselamatan asien Rumah SakitG, yang terdiri dari +
a. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan yang akurat untuk
memperbaiki dan meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
 b. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan
efekti8itas komunikasi antar para pemberi layanan. Komunikasi dapat
berbentuk elektronik, 8erbal atau tertulis. Komunikasi yang baik harus +
tepat waktu, akurat, tidak membingungkan dan dapat dimengerti.
c. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk
memperbaiki keamanan dari obat yang perlu diwaspadai 5high9alert6termasuk
identifikasi jenis obat
 serta area dimana obat memang diperlukan dan pengaturan cara pelabelan
dan
 penyimpanan obat tersebut.
d. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan
tepat9 lokasi, tepat9prosedur, dan tepat9 pasien pada saat pembedahan. Kesalahan
merupakan hasil ketidak efektifan dan ketidak adekuatan komunikasi antar anggota
tim bedah, kurangnya keterlibatan pasien dalam site marking, dan kurangnya
8erifikasi lokasi operasi.
e. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi
risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan, yang terdiri dari
rogram  "and "ygiene, Monitoring "&#, Blood stream infection dan 3.
f. Rumah Sakit mengembangkan suatu prosedur untuk mengurangi risiko
pasien dari cedera karena jatuh dan Rumah Sakit wajib menge8aluasi risiko jatuh
pasien serta mengambil langkah langkah untuk mengurangi risiko jatuh.
-. Setiap kejadian insiden keselamatan pasien di rumah sakit wajib dilaporkan ke
KMK RS Mardi Rahayu Kudus dalam waktu '?'% jam dengan berpedoman pada
Fanduan Manajemen #nsiden Klinis RSG.
4. RS memberikan defenisi dan menetapkan insiden keselamatan pasien
serta jenis insiden medis yang harus dilaporkan secara berkala.
). Rumah Sakit melaksanakan monitoring dan pelaporan indikator mutu Klinis,
Mutu Manajemen dan Mutu Keselamatan asien Rumah Sakit, serta
menyampaikan secara
 periodik kepada ;ayasan Kristen Kesejahteraan Mardi Rahayu Kudus.

8. Men#&# +#n Me!&e'%#,#n*#n Penn$*#%#n.

!. Dalam rangka mencapai dan mempertahankan peningkatan mutu dan
keselamatan
 pasien di RS. Mardi Rahayu Kudus, maka impinan Rumah Sakit memutuskan
akan melakukan e8aluasi rutin setiap bulan, * bulan, dan tahunan.
'. "nit kerja melakukan R@ jika hasil monitoring tidak mencapai target
*. ika hasil R@ mengindikasikan harus dilakukan redesign proses maka unit
tersebut mengajukan kembali proses kerja yang telah di redesign beserta
sasaran mutunya sesuai prosedur.
%. J*# )#)#'#n !(%( %e'#&# &#+# )#%( (n% )e#!#  "(#n9 maka dilakukan trial
di unit yang lebih besar atau diseluruh unit rumah sakit serta dilakukan monitoring
kembali. ika sasaran mutu tercapai selama 2 bulan maka proses tersebut dibakukan
dan disosialisasikan kepada staf.
1. J*# ,#) %#'$e% )#)#'#n !(%( tidak tercapai maka dilakukan R@.
2. ika hasil R@ mengindikasikan harus dilakukan redesign proses maka unit
tersebut mengajukan kembali proses kerja yang telah di redesign beserta
sasaran mutunya sesuai prosedur.
-. impinan Rumah Sakit akan memberikan tanggapan hasil e8aluasi paling lambat !
 bulan setelah laporan diserahkan, dan apabila diperlukan maka akan
dilakukan
 perubahan sesuai hasil e8aluasi.
4. Sosialisasi hasil MK dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan asien setiap
 bulan setelah hasil rapat tinjauan manajemen mendapatkan tanggapan dari
Direksi. Sosialisasi dari Komite Mutu dan Keselamatan asien dilakukan melalui
notulen rapat ke Kepala "nitBagian, dan dari Kepala bagianunit ke staf dilakukan
melalui rapat
 bulanan dan di catat dalam notulen.

Ditetapkan di Kudus
ada..................'(!%

lt. Direktur "tama

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

Dr. Khrisna $ugraha >idjaja.

20