Anda di halaman 1dari 5

64 Hadisaputra Med J Indones

Sebuah kornu kasus kehamilan ektopik: diagnosis, etiologi dan manajemen

Wachyu Hadisaputra

Divisi Kesehatan Reproduksi, Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / Rumah Sakit Dr Cipto
Mangunkusumo, Jakarta

Abstrak

Tulisan ini menyajikan Laporan KASUS Mengenai Kehamilan ektopik, Peran ultrasonografi transvaginal hearts mendeteksi Beroperasi dini, penapisan,
Pengukuran β-hCG, Serta Peran methotrexate sebagai terapi yang SEBELUM melakukan tindakan operatif PADA Kehamilan ektopik kornu Yang
ditatalaksana Beroperasi Konservatif. Mioma intramural beberapa (22 buah) PADA KASUS Penyanyi ditengarai sebagai penyebab Kehamilan kornunya. ( Med
J Indones 2008; 18: 64-8)

Abstrak

Ini adalah laporan dari kasus kehamilan ektopik kornu, dengan ultrasonografi transvaginal dilakukan untuk deteksi dini, skrining, β-hCG
pengukuran, juga dibahas adalah peran terapi methotrexate sebelum prosedur operatif dengan manajemen konservatif. Beberapa mioma
intramural (22 mioma) dalam kasus ini sangat dipercaya sebagai etiologi kehamilan kornu. ( Med J Indones 2008; 18: 64-8) Kata kunci: kehamilan
ektopik kornu, beberapa mioma, ultrasonografi, methotrexate

Kehamilan ektopik adalah suatu kondisi dengan usia kehamilan kantung teknologi dalam diagnosis dan pengobatan kehamilan ektopik kornu
yang terletak di luar rongga rahim, yang merupakan situasi yang sebagai kasus yang jarang terjadi. Juga dalam jurnal ini menyajikan
mengancam jiwa besar di awal kehamilan. Insiden di Amerika Serikat salah satu kasus ektopik kornu seperti yang terjadi dengan wanita
telah meningkat dalam lima dekade terakhir, dari 4,5 per 1000 berusia 42 tahun dengan infertilitas primer dan beberapa mioma di
kehamilan pada tahun 1970 menjadi 19,7 per 1000 kehamilan pada rahimnya. Ketimbang operasi cornuectomy umum, dalam hal ini
tahun 1992. 1,2 ruptur spontan bisa terjadi, pasien berisiko untuk ruptur operator dilakukan manajemen konservatif (insisi linear di daerah
tuba dan perdarahan bencana. Kehamilan ektopik masih merupakan kornu).
penyebab utama kematian ibu yang mencakup sekitar 4% dari 20
kematian yang berhubungan dengan kehamilan setiap tahun di Kanada. 1
frekuensi relatif tinggi dari kondisi ini sehingga deteksi dini masih
DIAGNOSA
merupakan tantangan sampai sekarang. Sekitar setengah dari wanita
dengan kehamilan ektopik yang datang ke unit gawat darurat, tidak Kehamilan ektopik biasanya didiagnosis pada trimester pertama
terdeteksi melalui penilaian awal. Pada populasi umum, kejadian kehamilan. usia kehamilan biasanya 6-10 minggu ketika diagnosis
kehamilan ektopik adalah sekitar 2% dan prevalensi ibu hamil yang dibuat. kehamilan ektopik hampir frekuensi yang sama dalam
datang ke unit gawat darurat dengan perdarahan dan / atau nyeri pada populasi besar usia ibu dan asal etnis. Dokumentasi tentang faktor
trimester pertama adalah 6% - 16%. 3 risiko adalah bagian penting dari anamnesis, dan pasien tanpa gejala
dengan faktor risiko bisa mendapatkan keuntungan dari pencitraan
awal rutin. 1 Tapi, lebih dari setengah EP diidentifikasi adalah wanita
tanpa faktor risiko yang jelas. 4,5

Ketersediaan maju hormonal penanda dan USG telah


meningkatkan kompleksitas lengkap diagnostik pada kehamilan Temuan fisik tergantung pada apakah atau tidak ruptur uteri telah
ektopik (EP) yang diduga pasien, dan evolusi dari teknik bedah terjadi. Wanita dengan perdarahan intraperitoneal datang dengan
yang kurang invasif dan juga perawatan medis non-invasif telah nyeri perut, disertai dengan beberapa derajat ketidakstabilan
mengubah situasi dan pengobatan strategi. Literatur ini dirangkum hemodinamik. Tapi, wanita tanpa pecah bisa datang dengan nyeri
beberapa literatur canggih yang membahas hasil dari muka panggul, perdarahan vagina, atau keduanya. Beberapa peneliti
telah mengukur nilai prediktif dari risiko tertentu
Vol.18, No.1, Januari - Maret 2009 manajemen konservatif kehamilan ektopik kornu 65

Faktor fisik dan temuan saja atau dengan gabungan. Tidak ada memvisualisasikan lebih awal dan lebih jelas perkembangan embrio
menggabungkan akurat dan konsisten dalam tidak termasuk EP. Kasus ini normal atau abnormal. Sebuah kantung kehamilan normal, akumulasi

didiagnosis sangat akurat dengan ultrasonografi transvaginal. Dengan cairan bulat telur dekat garis endometrium, bisa divisualisasikan dengan
pemeriksaan transvaginal di usia kehamilan 5 minggu.
ditemukannya kantung kehamilan di daerah kornu kiri. Tanpa cepat

diagnostik itu akan hilang dari waktu untuk hasil yang baik dari operasi.

Yang jika terlambat dalam diagnosis, maka pecah kornu bisa terjadi. Sering bisa dilihat ketika diameter 2 atau 3 mm dan harus dilihat secara
konsisten pada 5 mm. Karena hormon lingkungan di EP bisa
menghasilkan akumulasi intrauterin cair dengan meniru kantung
Skrining dengan Mengukur β-hCG (Human Chorionic kehamilan (gestational semu kantung), maka hanya dengan mencari
Gonadotropin) kantung, tidak menjamin kehamilan intrauterin. 8 Temuan USG di EP
adalah luas. Identifikasi kehamilan kantung extrauterine yang berisi yolk
Penting untuk memiliki diagnosa definitif. Dalam pengaturan klinis,
kehamilan didiagnosis dengan tekad urin atau serum konsentrasi β-hCG. sac (dengan atau tanpa embrio) singkatan diagnosis EP. Banyak calon

Hormon ini dapat dideteksi pada urin dan darah sedini periode menstruasi penelitian telah menunjukkan pencitraan USG transvaginal dalam

sebelum diharapkan satu minggu. tes serum dapat mendeteksi tingkat pengaturan klinis memiliki akurasi tinggi dalam menjamin intrauterin dan
rendah untuk 5 IU / l, berarti sementara tes urine hanya bisa mendeteksi kehamilan ekstrauterin. Sebagian besar protokol menunjukkan bahwa
tingkat rendah untuk 20-50 IU / l. 7 Dalam kebanyakan kasus, skrining diagnosis definitif dapat membangun dalam penilaian awal lebih dari
hanya bisa dilakukan dengan tes urine, karena β-hCG tes serum 75% pasien dalam pengaturan klinis. Oleh karena itu skrining USG
memerlukan waktu yang lebih lama dan tidak selalu bisa dilakukan setiap transvaginal adalah suatu keharusan, terutama pada pasien yang
saat. Tapi, jika ada kecurigaan pada kehamilan, meskipun tes urine mengeluh perdarahan atau nyeri pada kehamilan trimester pertama. 8,9
negatif, tes serum akan memberikan hasil yang pasti.

Jika kadar serum β-hCG rendah (<1000 IU / l), maka hal ini terkait dengan
risiko yang lebih tinggi untuk EP. Meskipun tingkat serum sangat rendah (<100
IU / l) 29% dari mereka ditemukan memiliki ruptur tuba pada laparoskopi.
PENGOBATAN Obat
Penelitian lain menemukan 38 ruptur tuba di tingkat serum 10 sampai 189,
720 IU / l. 3 Jadi pengukuran serum β-hCG tunggal tidak bisa mengecualikan
Pengobatan
EP atau memprediksi pecah.

Methotrexate (MTX), antagonis asam folat, menghambat sintesis


DNA dalam sel aktif berkembang biak, termasuk trofoblas. jika
pengukuran β-hCG serial sering digunakan untuk wanita dengan perdarahan
diberikan kepada pasien baik yang dipilih, tingkat keberhasilan bisa
atau nyeri pada trimester pertama, atau keduanya. Seperti pengukuran tunggal,
mencapai 94%. 8 Keberhasilan pengobatan kehamilan ektopik
pengukuran seri tidak dapat menemukan kantung kehamilan. Pada kehamilan
sebagian besar tergantung pada konsentrasi serum β-hCG.
normal, konsentrasi β-hCG trimester pertama meningkat dengan cepat, ganda
Sebuah meta-analisis dari 1,327 wanita dengan kehamilan ektopik
selama 2 hari. Peningkatan, selama 48 jam, setidaknya 66% telah digunakan
yang dirawat dengan MTX menunjukkan bahwa resolusi memiliki
untuk cut off point untuk kelangsungan hidup. Kehamilan ektopik dapat
asosiasi terbalik dengan tingkat β-hCG dan meningkatnya tingkat
ditemukan dengan peningkatan, penurunan, atau tingkat β-hCG stabil. Jadi
β-hCG memiliki korelasi dengan kegagalan pengobatan. Kegiatan
pengukuran serial sangat berharga untuk menjamin kelangsungan janin
jantung embrio juga berhubungan dengan kegagalan terapi MTX.
dibandingkan dengan identifikasi kehamilan ektopik.
Namun, baik diameter tabung falopi maupun ukuran janin
berhubungan dengan hasilnya. 8,9

USG Pencitraan

USG transvaginal memiliki evaluasi perubahan awal kehamilan Kriteria terapi MTX untuk kehamilan ektopik adalah sebagai tercantum di bawah

bermasalah, dengan kemungkinan untuk ini:


66 Hadisaputra Med J Indones

Tabel 1. acak percobaan klinis yang membandingkan methotrexate (MTX) dengan salphingostomy laparoskopi (LS) untuk
kehamilan ektopik. 9

Tingkat keberhasilan terapi (%) hasil lainnya komentar

MTX LS Perbedaan Tingkat

Hajenius dkk, 1997 82 72 NS Tidak ada perbedaan dalam


(100) tingkat pelestarian tuba Semua pasien akan
melalui laparatomi untuk
diagnosis dan terapi. empat
dosis MTX.

Fernandez et al, 88 96 NS Tingkat kehamilan di masa Salah satu beberapa pusat yang
1990 (100) depan lebih tinggi dalam Grup menggunakan sistem skor dan
MTX (96% vs 62%, p <0,05) injeksi lokal MTX untuk ektopik
tetapi tidak untuk diulang
ektopik kehamilan
kehamilan

Sarajetal 1998 95 91 NS Tidak ada perbedaan dalam tingkat Penelitian ini tidak
(75) patensi atau tingkat kehamilan di lengkap
masa depan

Sowteretal, 65 91 95% Cl 10-47 Sedikit waktu untuk β-hCG Penelitian ini merupakan
2001 (62) izin pada kelompok LS: 15 pengobatan klinis untuk
(5-49) vs 28 kehamilan ektopik
(14-71) d.

Secara keseluruhan tingkat keberhasilan terapi MTX lebih baik dalam - Hentikan suplemen asam folat
dosis dua kali lipat dari dosis tunggal (93% vs 88%). Namun, resimen - Menyarankan kepada pasien untuk membatasi aktivitas fisik

dosis tunggal lebih murah, tingkat efek samping lebih rendah (29% vs dan kontak seksual Day
48%), hanya perlu pengamatan lebih intensif, tidak perlu
• 7
penambahan asam folat, dan efektif untuk sebagian besar kasus.
Dua resimen belum dibandingkan secara langsung dalam percobaan
- Mengukur konsentrasi serum β-hCG

acak. Dengan kehadiran kontraindikasi, seperti pada tingkat tinggi


- Menyuntikkan dosis kedua MTX jika keturunan
dari β-hCG <25%
konsentrasi serum β-hCG dan aktivitas jantung embrio, maka
resimen dosis ganda harus dipertimbangkan. Para pasien yang • Mingguan
diobati dengan MTX harus diperhatikan secara intensif. Konsentrasi
- Mengukur konsentrasi serum β-hCG sampai
serum β-hCG harus diukur setiap minggu.
cocentration adalah <15 IU / l Lakukan
- USG transvaginal

• Setiap saat
Protokol untuk terapi MTX yang sering diikuti secara internasional adalah
Lakukan laparoskopi jika pasien mengalami nyeri perut akut
sebagai tercantum di bawah ini 9:
abdomen atau berat atau sonografi ultra menunjukkan
• Pra-terapi Pemeriksaan
perdarahan intrabdominal
- hitung darah lengkap > 100 ml.
- Menentukan jenis darah dan kehadiran
antibodi Efek samping dari terapi MTX biasanya tidak serius dan terbatas,
- Menentukan fungsi hati dan ginjal stomatitis yang paling umum dan konjungtivitis. Efek samping lain
- Mengukur konsentrasi serum β-hCG yang jarang terjadi termasuk pleuritis, dermatitis, alopecia,
- Melakukan USG transvaginal gastritis, enteritis, enzim hati meningkat, dan penekanan sumsum
• Hari 0 obat tulang yang jarang terjadi. Sekitar 30% pasien akan memiliki efek
2) intramuskuler yang merugikan dengan dosis tunggal dan 40% dengan dosis
- MTX injeksi (50 mg / m
ganda. 10
- RhoGAM injeksi (300 mg) intramuskuler
jika diperlukan
Vol.18, No.1, Januari - Maret 2009 manajemen konservatif kehamilan ektopik kornu 67

Kornu Kehamilan ektopik Kondisi bedah pasien stabil dan keluar dari rumah sakit 3 hari
setelah.
kehamilan kornu didefinisikan sebagai implantasi trofoblas di
bagian kornu rahim. kehamilan kornu hanya ditemukan di 2-4
persen dari kehamilan ektopik, dengan terjadinya diperkirakan satu
di setiap 2.500-5.000 pengiriman. 10 Diagnosis kehamilan kornu di
awal kehamilan sulit. Rahim pendarahan, nyeri panggul dan pecah
terjadi kemudian pada kehamilan kornu bila dibandingkan dengan
kehamilan ektopik berlokasi di tuba falopi. 10 The kehamilan kantung
dalam rongga rahim jika dalam posisi yang sangat lateral, dapat
ditampilkan dengan menggunakan echography transvaginal. 10

Dalam beberapa kasus, magnetic resonance imaging (MRI) dapat digunakan


untuk mengkonfirmasi kehamilan kornu dicurigai. Seperti kehamilan kornu
terletak dekat dengan suplai darah uterus, pecahnya kehamilan kornu dapat
menyebabkan perdarahan hebat. Perdarahan ini bisa berlebihan,
meninggalkan histerektomi sebagai satu-satunya pilihan.
Gambar 1. janin dan plasenta benar-benar dihapus.

ILUSTRASI KASUS

Mrs Z, berusia 42 tahun, dengan infertilitas primer selama 2 tahun


dirawat di rumah sakit di Agustus 15 th 2008 (di rumah sakit Bunda
Bersalin, Jakarta) menderita perdarahan vagina sedikit, periode
menstruasi terakhirnya adalah 10 Jun th 2008. Hasil laboratorium: Hb
13,3 g%, leukosit
12.500 / mm 3, golongan darah O Rh +, Glukosa 97 mg / dl, EKG adalah
dalam batas normal.

Pemeriksaan ultrasonografi transvaginal ditemukan beberapa


mioma di ukur uterus bervariasi antara 4,5 cm sampai dengan 1,0
cm (sekitar 22 mioma). Rongga rahim kosong, tapi kehamilan
kantung hadir dalam kornu kiri dengan presentasi dari diameter Gambar 2. Beberapa mioma. 22 mioma telah dihapus. Ukuran mereka

tiang janin bervariasi antara 1-4,5 cm.

1,7 cm sesuai dengan 8-10 minggu usia kehamilan. Pasien


memutuskan untuk menjalani laparatomi. Sebelum operasi, dosis
DISKUSI
ganda dari 25 mg methotrexate (MTX) diberikan dengan selang
waktu 24 jam. Pasien menjalani laparotomi pada 31 Agustus st 2008. The kehamilan kornu yang paling sering pembedahan dipotong,
Selama laparotomi, mengingat bahwa pasien telah mengambil memerlukan penghapusan sebagian dari miometrium juga. Sebuah
jumlah minimum jaringan harus dipotong untuk mencegah pecahnya
MTX, operator dilakukan insisi linear longitudinal di kornu kiri,
rahim mungkin di masa depan. 11
kira-kira 2 cm, untuk menghapus janin dan plasenta benar-benar
(Gambar
Mengenai hal ini, itu sangat mengejutkan bahwa MTX diberikan
sebelum operasi sangat berharga dengan perdarahan minimal
1) pendarahan benar-benar dikendalikan oleh dua lapisan jahitan pada saat sayatan kornu. Jadi, hanya sayatan linear cornu
menggunakan vicryl no. 1 maka operasi diikuti dengan diperlukan. Dengan ketersediaan transvaginal ultrasonografi
miomektomi, diambil 22 mioma (diameter 4,5 sampai 1,0 cm), diagnosis awal kehamilan kornu dapat dilakukan dan komplikasi
menduduki difus di korpus uteri (Gambar 2). sehingga pecah dapat dicegah. 8

Jumlah perdarahan bedah adalah sekitar 200 ml. Pasien tidak Etiologi dari kehamilan ektopik kornu dalam hal ini sangat percaya
menerima transfusi darah sama sekali. Pos- sebagai akibat adanya
68 Hadisaputra Med J Indones

beberapa mioma di rahim sehingga implantasi terjadi di daerah 2. Davey A, Maher PJ. adhesi bedah: Pembaruan tepat waktu,
tantangan besar untuk masa depan. The Journal of Minimally Invasive
yang bebas dari mioma, yang di kornu kiri.
Ginekologi. 2007. 14 (1): 15-22. Abusheika N, O. Salha, et al. kehamilan
3. ekstra-uterin
Berikut konsepsi assited pengobatan. Manusia
Berbeda dari pendekatan umum yang dilakukan reseksi kornu, Reproduksi Update. 2000. 6 (1): 80-92. Buckley RG, Raja KJ, Disney
Dalam hal ini kita dilakukan insisi linear untuk mempertahankan 4. JD, Gorman ID, Klausen
cornu utuh. JH. Sejarah dan pemeriksaan fisik untuk memperkirakan risiko
kehamilan ektopik: validasi model prediksi klinis. Ann Emerg Med
1999; 34: 589-94. Komentar di Ann Emerg Med 1999; 34: 664-7
Hal ini diasumsikan bahwa melakukan pendekatan konservatif di kornu
Dart RG, Kaplan B, nilai prediktif Varaklis K. sejarah
akan membuat fungsi reproduksi pasien lebih baik daripada cara lain.
5.
dan pemeriksaan fisik pada pasien dengan dugaan kehamilan ektopik.
Ann Emrg Med 1999; 33: 283-90 Mol BW, Hajenius PJ, Engelshel S,
Ankum
6. Veen WM, van
F, Hemrika deral. Dapat alat diagnostik noninvasif memprediksi ruptur
DJ, et
KESIMPULAN
tuba atau perdarahan aktif pada pasien dengan kehamilan tuba? Fertil
1. diagnosis
Utrasonography
kehamilan
sangat
ektopik.
berharga pada awal Steril 1999; 71: 167-73 Cash RL, Rahmani R, et al. trimester pertama

7. screening bantu
2. Pendekatan kehamilan
MTX memiliki ektopik
peran penting kornu.
dalam Beberapa
konservatif mioma
bedah dalam diagnosis dan manajemen dari kehamilan ektopik di tanduk
rahim noncommunicating. Journal of Clinical USG. 2006. 34 (9):
446-9. Mavrelos, DE Sawyer, et al. USG diagnosis
intramuraldifus
3. miometrium yangdapat
menduduki
menyebabkan kehamilan ektopik kornu.
8.
kehamilan ektopik di tanduk non-berkomunikasi dari rahim
unicornuate (kehamilan kornu). USG di Obstetric & Gynecology.
pengobatan vatif 4. conser
Dengan diagnosis dini, bahkan situs ektopik di kornu itu, 2007. 30 (5): 765-70. Murray H, Baakdah H, Barden T, Tulandi T.
9. Diagnosis dan
untuk menghemat cornu adalah
pengobatan ektopik SYNTHESE kehamilan. CMAJ. Oktober, 11 2005: 905-12
mungkin.
Donnez
10. seri: J, Nisolle M.operatif
atlas laparoskopi Ensiklopedia obat visual 2
dan histeroskopi, yang
nd edisi. Canforth,

REFERENSI Lancs, UK: The Parthenon Publishing Group 2001; 15: 155-60.

1. Martinelli P, Maruotti GM, Oppedisano R, et al. Apakah rahim 11. Kehamilan


Tinnebergektopik. Dalam Allahbadia
HR, Manajemen GN,
Tinneberg R.Merchant R. ginekologi
Laparoskopi
embolisasi arteri untuk serviks kehamilan ektopik selalu aman ?. The
Journal of Minimally Invasive Ginekologi. Endoskopi dan Infertilitas. Jaypee Saudara Medis Penerbit. 2005:
2007. 14 (26): 758-63.
535-41.