RM-004e

Nama :

PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN No. RM :

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
Tgl.Lahir :
RSUD BIAK
Tanggal : Jam :
Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya ……………………………………………
Rujukan : Tidak  Ya,  RS……………  Puskesmas  Dokter  Bidan
Diagnosa rujukan……………………………………………………………………

1. IDENTITAS SUAMI

Nama : Nama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Gol darah : Gol darah :
No. Telp :
Alamat :

2. KELUHAN UTAMA :

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit lalu :  Tidak  Ya, Penyakit …………………………………………………………………..
 Pernah dirawat :  TidakYa, Diagnosa ………………… Kapan : …………….. Di : …..................
 Pernah di operasi :  Tidak Ya, Jenis operasi : ……………… Kapan : ……………………………..
 Masih dalam pengobatan :  Tidak  Ya, Obat ………………………………………………………………….
b. Riwayat penyakit keluarga :
 Tidak  Ya ( Hipertensi,  Jantung,  Paru,  DM,  Ginjal,  Lainnya ……………....)
c. Ketergantungan terhadap zat tertentu:
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Obat–obatan  Rokok  Alkohol  Lainnya ……………………..
d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) :
 Tidak  Ya, Sebutkan …………………………………………………………………………………………...
e. Riwayat alergi :  Tidak  Ya : Obat …………….  Makanan ……………  Lainnya …………….
Reaksi : …………………………………………………………………………
f. Riwayat pemakaian alat kontrasepsi
□ Tidak □ Ya, Jenis: …………… Lama pemakaian : ………….. Keluhan : …………………………
g. Riwayat Pernikahan
 Status pernikahan :  Single  Menikah, ……. Kali  Bercerai  Janda
 Umur waktu , pertama kawin: ……….tahun, Kawin dgn suami 1: ……... tahun, ke 2,3,……. : …….. tahun
h. Riwayat Menstruasi
 Menarche umur : ……. tahun, Siklus : ……. hari,  Teratur  Tidak teratur, lama : …...… hari
 Volume ……………. cc/24 jam Keluhan saat haid :  Tidak  Ya ……………….………………
 HPHT : ………………………………. Taksiran persalinan: ……………………………….
i. Riwayat penyakit ginekologi :
 Tidak  Ya, ( Infertilitas,  Infeksi virus,  PMS,  Endometriosis,  Myoma,
 Polyp Cervix,  Kanker ,  Lainnya ………………………………………...............)

1/4
4. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

Anak Keadaan
Tgl/th Tempat Umur Jenis Penolon
No Penyulit Nifas anak
partus partus kehamilan persalinan g
sekarang
JK BB PB

6. STATUS EKONOMI DAN SOSIAL

Status ekonomi :  Asuransi  Jaminan  Biaya Sendiri  Lainnya …………………….. ………….
7. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Bicara :  Normal  Gangguan Bicara, jelaskan ………………………………………………………………..
Dibutuhkan Penerjemah :  Tidak  Ya, sebutkan…………..…. Bahasa Isyarat :  Tidak  Ya
Hambatan Belajar :  Tidak  Ya, sebutkan……………………………………………………………….
8. RISIKO CEDERA / JATUH
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan)
?
 Tidak  Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
 Tidak  Ya
Hasil :  Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)  Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
 Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
Diberitahukan ke dokter :  Tidak  Ya, pukul ……………..

Status Fungsional
Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan .....................................................................

Alat bantu, sebutkan ………………………..…………......................................................................................................

Bila terdapat gangguan fungsional, pasien di konsul ke Rehabilitasi Medis melalui DPJP

9. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya

1 – 3 : Nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Nyeri Menggangunggu Berat
8 – 10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri

□ Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… frekuensi : …………. Durasi ………….

□ Nyeri Akut Lokasi : ……………… frekuensi : …………. Durasi ………….
□ Score nyeri (0-10) : ……………..
Nyeri Hilang
□ Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur
□ Lain–Lain sebutkan…………………………………………………………………………………………….....................

10. NUTRISI

2/4
  Untuk pasien dengan masalah obstetri / Kehamilan / Nifas :
No Parameter Penilaian
1. Apakah asupan makan berkurang karena nafsu makan berkurang?  Tidak  Ya
Ada gangguan metabolism (DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi
2  Tidak  Ya
kronis, lain-lain (sebutkan) ........................
Ada pertambahan berat badan yang kurang atau lebih sesuai usia
3.  Tidak  Ya
kehamilan
4. Nilai Hb < 10b g/dl atau HCT < 30%  Tidak  Ya
Bila jawaban ya ≥ 1 dilaporkan kepada Tim Terapi Gizi. Tgl: ……………………… Jam : …………………

 Untuk pasien dengan masalah Ginekologi / Onkologi :

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak  Ya ( DM  Ginjal  Hati  Jantung  Paru
 Stroke  Kanker  Penurunan Imunitas  Geriatri  Lain-lain …………….)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi :  Tidak  Ya, tanggal & jam ..................
11. DAFTAR MASALAH KEBIDANAN
MASALAH KEBIDANAN TUJUAN / TARGET TERUKUR

 Disusun Rencana Kebidanan

DATA MEDIS (diisi oleh dokter)

1. PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran :  Compos Mentis  Apatis, TD …………….. mmHg Suhu …………….. 0C
Pernapasan ……………… x/mnt Nadi ………………… x/mnt BB ………… kg TB …………… cm
Index Masa Tubuh …………………………………

2. STATUS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

 Inspeksi :

 Palpasi :

 Auskultasi : TBJ :

 Inspekulo :

3/4
  Periksa dalam :

3. PELVIMETRI KLINIK ( Khusus ibu Hamil 34 – 36 minggu atau inpartu )

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK (CTG, USG ,LAB ) :

5. PENATALAKSANAAN
a. Diagnosa Kerja / Assessment (ICD-10):

b. Rencana Diagnostik :

c. Terapi :

d. Rencana Edukasi :

6. PROGNOSIS :

Tanggal, …………… Jam …………..

BIDAN DPJP

(..........................................) (..........................................)

4/4
5/4