Anda di halaman 1dari 19

ASUHAN KEPERAWATAN NY.

E
DENGAN STROKE HEMORAGIK (PIS)
DI RUANG HCU RSUD AL-IHSAN
PROVINSI JAWA BARAT

Ditujukan Untuk Memenuhi Salahsatu Tugas Matakuliah


Stase Keperawatan Medikal Bedah II

Di Susun Oleh :

Hery Fajar Apriady


KHG.D15023

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN V


STIKES KARSA HUSADA GARUT
2016
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.E (90Tahun)
DENGAN STROKE HEMORAGIK (PIS)
DI RUANG HCU RSUD AL-IHSAN
PROVINSI JAWA BARAT

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 31-08-2016
Tanggal pengkajian : 01-08-2016
A. Identitas Pasien
Nama : Ny.E
Umur : 56 Tahun
Alamat : Kp.Nagara Tengah Kecamatan Tarogong Kaler
No Register : 878502
Ruang : IGD
Cara Pengkajian : Autoanamnesa
Diagnosa Medis : Stroke PIS

Identitas Penanggungjawab:
Nama : Tn.A
Umur : 56 Tahun
Alamat : Cembul 01/16 Rancamangar Baleendah
Telp : 081320980148
Hubungan : Anak

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Klien mengalami penurunan kesadaran dengan nilai GCS 4 atau sophor, nilai
respon mata (E) = 1, respon verbal (V) : 2 , dan respon Motorik (M) : 1.
2. Riwayat penyakit sekarang
Menurut hasil pengkajian dengan anak klien pada tanggal 01-08-2016, pada
awalnya Ny.E pergi ke kamar mandi, setelah itu Ny.E mengalami jatuh dari
kamar mandi, lalu tidak sadarkan diri. Setelah itu Ny.E dibawa ke UGD RSUD
Pamengpeuk dan setelah itu di rujuk ke UGD RSUD dr.Slamet Garut.

3. Riwayat penyakit dahulu


Menurut hasil wawancara dengan anak dari Ny.E, klien memiliki riwayat
penyakit hipertensi sudah 5 tahun lebih.

4. Riwayat penyakit keluarga


Menurut hasil wawancara dengan anak Ny.E mengatakan tidak tahu kalo
dikeluarganya ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti hipertensi dan
DM.

II. PENGKAJIAN PRIMER


Airway Pada jalan napas tidak ada sumbatan. Tidak terpasang OPA dan
lidah tidak jatuh ke belakang.
Breathing RR : 25 kali/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat
retraksi otot interkosta, tidak menggunakan otot bantu pernapasan,
ada suara ronkhi basah di basal paru kanan dan tidak terdapat
wheezing, terpasang O2 dan kebutuhan O2 yang diberikan sebanyak
3 Lpm menggunakan nasal canul.suara nafas stridor
Circulation TD 180/100 mmHg, Nadi 90x/menit, capillary refill < 3 detik, kulit
tidak pucat, konjungtiva tidak anemis.
Disability Kesadaran : soporokoma, GCS : E1M2V1, reaksi pupil +/-, pupil
miosis, dan besar pupil 2 mm.
Explosure Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu
37,3 ⁰C

III. PENGKAJIAN SEKUNDER


A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
Klien dalam kondisi coma dengan GCS 4
2. Tanda-tanda vital
TD : 180/100 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Respirasi : 25 x/menit
Suhu : 37,3 ⁰C

3. Kepala
Bentuk Normocephal tidak ada luka dan jejas, rambut hitam dengan uban
merata, tidak ada oedem
Mata Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva
anemis, kedua pupil miosis, reflek pupil +/-.
Hidung Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada
napas cuping hidung.
Telinga Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada
serumen.
Mulut Bibir merah muda.reflek menelan tidak ada
Leher Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi
kaku kuduk.

4. Dada
Inspeksi Ictus Cordis tak tampak

Palpasi Ictus Cordis tak teraba

Perkusi Pekak

Auskultasi Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan

5. Abdomen
Inspeksi Datar

Auskultasi Bising Usus 13x/menit

Perkusi Timpani

Palpasi Tidak terjadi distensi abdomen

6. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Gerak : Lemah
Kekuatan Otot : 1/1
Ekstremitas Bawah
Gerak : Lemah
Kekuatan Otot : 1/1

7. Sistem Integumen
Mukosa Capillary
Tanggal/jam Warna kulit Turgor Kelainan
bibir refill
Kuning
12-05-2016 Kering <3
Kecoklatan

8. Genetalia
Tidak Dikaji

9. Sistem Persyarafan
a) Fungsi serebral/Status Mental
Tanggal 12-05-2016
Status mental
 Tingkat kesadaran Sopor
 GCS E1M2V1
 Gaya bicara
Tidak ada

10. Eliminasi
BAK
Tgl/shif Frek BAK Warna Retensi Inkontinensia Jumlah
t
12/05/16 DC Kuning √ - 150 cc
(Pagi)

BAB
Tanggal Frek BAB Warna Konsistensi
12/05/16 - - -
(Pagi)

11. Tingkat ketergantungan


Aktivitas
Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan
Tanggal
12/05/16 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu
(Pagi)

12. Pemeriksaan Penunjang


1) Laboratorium
Nama : Ny.E (56 tahun)
No.CM : 878502
Tanggal : 31-07-2016
TEST FLAG HASIL UNIT NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
Hemoglobin 13,3 g/dL 12,0 - 16,0
Lekosit * 23,830 sel/uL 3.800 – 10.600
Eritrosit 3,58 Juta/uL 3,6 - 5,8
Hematokrit 41 % 35 – 47
Trombosit 336.000 sel/uL 150.000 – 440.000

13. Therapy
Injeksi:
1. Manitol 200-100-100
2. Citicoline 2x1 gr
3. Ranitidine 2 x 1
4. Levofloxacin 1 x 750
5. Cefotaxime 2 x 1 gr
ANALISA DATA
Nama : Ny.E
No CM : 267726
Usia : 90 Tahun
Dianosa Medis : Stroke PIS
No Data Etiologi Masalah
1 DS: - Hipertensi/perdarahan Gangguan perfusi
DO : ↓ jaringan serebral b.d
-
Klien mengalami Rupture arteri serebral edema serebral
penurunan ↓
kesadaran. Perdarahan serebral
-
GCS : E1M2V1 ↓
-
Kesadaran sopor Iskemia
-
Reflek menelan ↓
tidak ada Aktifitas elektrolit terhenti
-
Kelemahan dan ↓
paralisis Pompa Na+ dan Ka+ gagal
ekstremitas. ↓
-
Gangguan status Na+ dan H2O masuk ke sel
mental. ↓
-
Perubahan status Edema intrasel
motorik. ↓
Edema ekstrasel

Gangguan perfusi jaringan
serebral
2. DS : Perdarahan Bersihan jalan nafas
DO : ↓ tidak efektif b.d
-
Suara nafas Kematian progresif sel otak disfungsi neuromuskular
stridor (defisit fungsi otak)
-
RR = 37 x/m ↓
-
Akumulasi sekret Lesi di batang otak
-
Perubhan ↓
frekuensi dan Kerusakan Nerves I-XII
irama nafas. ↓
Kesulitan mengunyah &
menelan, refleks batuk ↓

Bersihan jalan nafas tidak
efektif
3. DS: - Hipertensi/perdarahan Gangguan mobilitas fisik
DO: (defisit fungsi otak) b.d kerusakan persepsi
-
Kekuatan otot ↓ sensori.
ekstremitas atas Lesi di Med. Spinalis
1/1 ↓
-
Kekuatan otot Lesi upper & lower motor
ekstremitas neuron
bawah 1/1 ↓
-
Kesulitan Gangguan mobilitas fisik
merubah posisi
-
Keterbatasan
ROM
-
BAK/BAB klien
dibantu
-
Personal hygiene
pasien dibantu
-
Mobilisasi klien
dibantu
-
Kontinen klien
dibantu
-
Pemenuhan
kebutuhan nutrisi
klien dibantu.
-
KATZ Indeks : G

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d edema serebral
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d disfungsi neuromuskular
3. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan persepsi sensori.

V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Nama : Ny.E
No CM : 267726
Usia : 90 Tahun
Diagnosa Medis : Stroke PIS
No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
Dx. KEPERAWATAN HASIL
1 Gangguan perfusi NOC : NIC :
jaringan serebral 1. Circulation status 1. Monitor TTV
b.d edema serebral 2. Neurologic status 2. Monitor AGD, ukuran pupil,
3. Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan
cerebral reaksi
Setelah dilakukan asuhan 3. Monitor adanya diplopia,
selama 3 x 24 jam pandangan kabur, nyeri kepala
ketidakefektifan perfusi 4. Monitor level kebingungan
jaringan cerebral teratasi dan orientasi
dengan kriteria hasil: 5. Monitor tonus otot
1. Tekanan systole dan pergerakan
diastole dalam rentang 6. Monitor tekanan intrkranial
yang diharapkan dan respon nerologis
2. Tidak ada 7. Catat perubahan pasien
ortostatikhipertensi dalam merespon stimulus
3. Komunikasi jelas 8. Monitor status cairan
4. Menunjukkan 9. Pertahankan parameter
konsentrasi dan hemodinamik
orientasi 10. Tinggikan kepala 0-45o
5. Pupil seimbang dan tergantung pada konsisi pasien
reaktif dan order medis
6. Bebas dari aktivitas
kejang
7. Tidak mengalami nyeri
kepala

2 Bersihan jalan NOC: NIC:


nafas tidak efektif 1. Respirator 1. Pastikan kebutuhan oral /
b.d disfungsi y status : Ventilation tracheal suctioning.
neuromuskular 2. Respirator 2. Berikan O2 8 l/mnt, metode
y status : Airway NRM
patency 3. Anjurkan pasien untuk istirahat
3. Aspiration dan napas dalam
Control 4. Posisikan pasien untuk
Setelah dilakukan tindakan memaksimalkan ventilasi
keperawatan selama 3 x 24 5. Lakukan fisioterapi dada jika
jam pasien menunjukkan perlu
keefektifan jalan nafas 6. Keluarkan sekret dengan batuk
dibuktikan dengan kriteria atau suction
hasil : 7. Auskultasi suara nafas, catat
1. Mendemonstrasikan adanya suara tambahan
batuk efektif dan suara 8. Berikan bronkodilator :
nafas yang bersih, tidak ………………………
……………………….
ada sianosis dan
………………………
dyspneu (mampu
9. Monitor status hemodinamik
mengeluarkan sputum,
10. Berikan pelembab udara Kassa
bernafas dengan
basah NaCl Lembab
mudah, tidak ada
11. Atur intake untuk cairan
pursed lips)
mengoptimalkan
2. Menunjukkan jalan
keseimbangan.
nafas yang paten (klien
12. Monitor respirasi dan status
tidak merasa tercekik,
O2
irama nafas, frekuensi
13. Pertahankan hidrasi yang
pernafasan dalam
adekuat untuk mengencerkan
rentang normal, tidak
sekret
ada suara nafas 14. Jelaskan pada pasien dan
abnormal) keluarga tentang penggunaan
3. Mampu peralatan : O2, Suction,
mengidentifikasikan Inhalasi.
dan mencegah faktor
yang penyebab.
4. Saturasi O2 dalam
batas normal
5. Foto thorak dalam
batas normal
3 Gangguan NOC : NIC :
mobilitas fisik b.d 1. Joint Exercise therapy : ambulation
kerusakan persepsi Movement : Active
1. Monitoring vital sign
sensori. 2. Mobility
sebelm/sesudah latihan dan
Level
lihat respon pasien saat latihan
3. Self care :
2. Konsultasikan dengan terapi
ADLs
fisik tentang rencana ambulasi
4. Transfer
sesuai dengan kebutuhan
performance
3. Bantu klien untuk
Setelah dilakukan tindakan
menggunakan tongkat saat
keperawatan selama 3 x 24
berjalan dan cegah terhadap
jam gangguan mobilitas
cedera
fisik teratasi dengan kriteria
4. Ajarkan pasien atau tenaga
hasil:
kesehatan lain tentang teknik
1. Klien
ambulasi
meningkat dalam
5. Kaji kemampuan pasien dalam
aktivitas fisik
mobilisasi
2. Mengerti
6. Latih pasien dalam pemenuhan
tujuan dari peningkatan
kebutuhan ADLs secara
mobilitas
mandiri sesuai kemampuan
3. Memverbal
7. Dampingi dan Bantu pasien
isasikan perasaan
saat mobilisasi dan bantu
dalam meningkatkan
penuhi kebutuhan ADLs ps.
kekuatan dan 8. Berikan alat Bantu jika klien
kemampuan berpindah memerlukan.
4. Memperag 9. Ajarkan pasien bagaimana
akan penggunaan alat merubah posisi dan berikan
Bantu untuk mobilisasi bantuan jika diperlukan
(walker)

VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


Nama : Ny.E
No CM : 267726
Usia : 90 Tahun
Diagnosa Medis : Stroke PIS

TGL NO.
IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM DX.
12-05-2016 DX 1 1. Memantau tekanan S: -
(15.00) darah, nadi, respirasi dan suhu O:
setiap 8 jam, ekstra bila diperlukan -
TD : 124/52mmHg
-
Nadi : 109
-
RR: 24 x/m
-
Suhu : 39 0C
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan Intervensi
2. Mengevaluasi tingkat S: -
kesadaran dan orientasi klien. O:
-
Kesadaran Coma
-
GCS: E1M1V1
-
Terpasang O2 8
Lpm
A: Masalah Belum teratasi
P: Pertahankan intervensi
3. Memantau adanya pucat, S: -
sianosis, kulit dingin / lembab O:
-
Tanda pucat negatif
-
Sianosis negatif
-
Kulit dingin dan
lembab
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan Intervensi
4. Mendorong latihan aktif S: -
dan pasif sesuai kondisi klien O:
-
Klien dapat
dilakukan latihan
pasif dengan
dibantu oleh
perawat.
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan intervensi
5. Mengobservasi fungsdi S: -
GIT (anoreksia, mual, muntah, O:
distensi abdomen, konstipasi dan -
Fungsi GIT klien
penurunan bising usus) baik
-
Distensi abdomen
negatif
-
Bising usus =
13x/m
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan Intervensi
6. Menganjurkan klien S: -
untuk bedrest O:
-
Klien nampak
bedrest
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
7. Mengubah posisi untuk S: -
kenyamanan dan mengurangi O:
tekanan setiap 2 jam -
Klien mampu
dilakukan
mobilisasi dini
untuk mengurangi
atrofi otot.
-
Gerak otot kaku
A: Masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
8. Mengobservasi dan catat S: -
Intake-Output O:
-
Intake: 440 cc
-
Output : 340 cc
-
Balance cairan :
+100 cc
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
9. Mengatur posisi dengan S: -
kepala 15-450 sesuai dengan O:
indikasi -
Kepala klien dapat
digerakkan dengan
posisi 150
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan Intervensi

10. Memantau Frekuensi S: -


jantung dan iramanya O:
-
HR: 109 x/m
-
Irama: Sinus
Takikardi
A: Masalah Belum teratasi
P: Pertahankan Intervensi
11. Merubah posisi klien S: -
setiap 2 jam O:
-
Klien dapat
digerakkan miring
kanan dan miring
kiri
A: Masalah Teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
12-05-2016 DX 2 1. Memastikan kebutuhan oral / S: -
tracheal suctioning. O:
-
Suara nafas
tambahan : stridor
-
RR: 24 x/m
-
Suara nafas
tambahan
berkurang.
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
2. Memberikan O2 8 L/mnt, metode S: -
NRM O:
-
Klien terpasang O2
via NRM
-
RR : 24 x/m
A: Masalah Teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3. Keluarkan sekret dengan batuk S: -
atau suction O:
-
Klien dilakukan
suction
-
Bunyi nafas
tambahan
berkurang
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan intervensi
4. Auskultasi suara nafas, catat S: -
adanya suara tambahan O:
-
Suara nafas stridor
-
Akumulasi secret
positif
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan Intervensi
5. Atur intake untuk cairan S: -
mengoptimalkan keseimbangan. O:
-
Intake : 440 cc
-
Balance cairan :
+100cc
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
6. Monitor respirasi dan status O2 S: -
O:
-
RR : 24 x/m
-
Saturasi O2 : 100%
-
O2 via NRM : 8
L/m
A: Masalah Teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
7. Pertahankan hidrasi yang adekuat S: -
untuk mengencerkan sekret O:
-
Kepala klien
tampak miring ke
sebelah kiri untuk
menccegah resiko
aspirasi secret.
A: Masalah Teratasi
P: Lanjutkan intervensi
DX 3

VII. EVALUASI
Nama : Ny.E
No CM : 267726
Usia : 90 Tahun
Diagnosa Medis : Stroke PIS

NO
TGL/JAM EVALUASI ( SOAP ) TTD
DX
12-05-2016 1 S: -
O:
-
TD : 124/52mmHg, Nadi : 109, RR: 24, Suhu : 39 0C
-
Kesadaran Coma
-
GCS: E1M1V1
-
Terpasang O2 8 Lpm
-
Tanda pucat negatif
-
Sianosis negatif
-
Kulit dingin dan lembab
-
Klien dapat dilakukan latihan pasif dengan dibantu oleh
perawat.
-
Fungsi GIT klien baik
-
Distensi abdomen negatif
-
Bising usus = 13x/m
-
Klien nampak bedrest
-
Klien mampu dilakukan mobilisasi dini untuk mengurangi
atrofi otot.
-
Intake: 440 cc
-
Output : 340 cc
-
Balance cairan : +100 cc
-
Kepala klien dapat digerakkan dengan posisi 150
-
HR: 109 x/m
-
Irama: Sinus Takikardi
-
Klien dapat digerakkan miring kanan dan miring kiri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi

2 S: -
O:
-
Suara nafas tambahan : stridor
-
RR: 24 x/m
-
Suara nafas tambahan berkurang.
-
Klien terpasang O2 via NRM
-
RR : 24 x/m
-
Klien dilakukan suction
-
Bunyi nafas tambahan berkurang
-
Suara nafas stridor
-
Akumulasi secret positif
-
Intake : 440 cc
-
Balance cairan : +100cc
-
RR : 24 x/m
-
Saturasi O2 : 100%
-
O2 via NRM : 8 L/m
-
Kepala klien tampak miring ke sebelah kiri untuk
menccegah resiko aspirasi secret.

A: Masalah teratasi sebagian


P: Lanjutkan Intervensi