nggal
Januari 2018
DAFTAR USULAN
LAMPIRAN I
LAMPIRAN II
LAMPIRAN III
NO.
LAMPIRAN IV
LAMPIRAN V
REKAP USULAN
MASA PENILAIAN
....................S/D......................... NAMA NIP
1 19620429 198304 2 004
2 1 januari s/d 31 Desember 2017 KIRISMAN, S.Pd 19750402 199703 1 007
KASMUN
3
4 SRI RAHAYU, S.Pd
5 1 Juli 2013 s/d 30 Juni 2014 AGUS FENDI HANDOKO, S.Pd.SD 19790421 200604 1 007
6 SONY ISKANDAR, S.Pd,SD
7
8
9
10
11
12
13
14
15 31 Desember 1899 2 3
IDENTITAS PEGAWAI
Kreditny
No.
NUPTK KARPEG TTL
29 April 1962 Perempuan S1/AKTA IV
029584 02 April 1975 Laki-laki S1/AKTA IV
Laki-laki
Laki-laki
8754 7576 5820 0022 N 046257 Jepara, 21 April 1979 Laki-laki DII/AKTA II
Perempuan PENGATUR MUDA TK. I/ IIB
4 5 6 7 8
Masa Krja Gol
Jab.Gr terhitung
Lama Baru
mulai Jenis
Pangkat / Gol TMT Jabatan TMT Thn Bln Thn Bln Guru
PEMBINA / IVA GURU PEMBINA Guru Kelas
PENATA TK.I /IIID 01 April 2015 GURU MADYA TK.I Guru Kelas
9 10 11 12 13 14 15 16 17
SD Negeri 2 Sinanggul
UNSUR UTAMA
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
Tugas LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR
Kepala Sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kepala Sekolah 3.000 19.500
Mengajar Kelas I 3.000 0.000 0.000 0.000 19.500
sampai VI
Mengajar Kelas VI 100.00 3.000 0.000 0.000 0.000 0.000 10.500
Mengajar Kelas VI 100 3.000 0.000 0.000 0.000 0.000 10.500
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
SUR UTAMA
MENGIKUTI/MENDAPAT
BARU PENDIDIKAN FORMAL KN STPPL
1.000
0.800 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.800 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)
Mengikuti Diklat Fungsional Kegiatan kolektif guru yg mening katkan kompetensi dan/ keprof gr
f.Lamanya antara
a.Lokakarya/kegiatan
c. Kegiatan kolektif
kegi ilmiah
81s.d.180 jam
( seminar,kologium,diskusi)
30s.d.80 jam
s.d. 480 jam
s.d 640 jam
dan/pembel
Tupoksi
bersama
Pembahas Peseta
LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
2.000 6.000
2.000 6.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
c. Kegiatan kolektif
lainnya yg sesuai denga
60
Tupoksi
BR
42
43
LM
a. Menjadi pemrasaran/nara
sumber pd seminar/loka
61 62
karya
44
BR
45
LM
63
b. Menjadi pemrasaran/nara
sumber pd kologium/diskusi
ilmiah
64
46
BR
65
Membuat karya tulis brp
0.000
0.000
laporan hasil penelitian pd
bid penddkn di
sklhnya,diterbitkan/dipublik
66
asikn dalam bentuk buku ber
ISBN&diedarkan secara
nasional atau telah lulus
48
BR
0.000
0.000
49
LM
67
Membuat karya tulis brp
0.000
0.000
68
Nasional yang terakreditasi
BR
50
0.000
0.000
69
0.000
0.000
70
sikan dlm majalah/jurnal
ilmiah tk.prov
BR
52
0.000
0.000
53
LM
71
72
dlm majalah ilmiah tingkat
kabupaten/ kota.
BR
54
0.000
0.000
Membuat karya tulis brp
55
LM
73
lap.hasl penelitian pd
0.000
0.000
bid.pendidikan di
sklhnya,diseminarkan di
74
sklhnya, dan disimpan di
BR
56
perpustakaan.
0.000
0.000
12.000
12.000
Membuat makalah brp
57
LM
75
0.000
0.000
tinjauan ilmiah dlm
bid.penddkn formal& pembel
pd satuan pnddknya,tdk
76
diterbitkan,disimpan
diperpus.
58
BR
0.000
0.000
2. Presentasi pada forum ilmiah
Membuat Artikel
59
LM
77
Ilmiah Populer di
0.000
0.000
bid.pnddk formal&
pembel pd satuan
78
pnddknnya dimuat
di media masa tk.nas.
BR
60
0.000
0.000
Membuat Artikel
61
LM
79
pendidikannya.
Ilmiah Populer di
0.000
0.000
bid.pnddkn formal
&pembel pd satuan
80
pddknnya dimuat di
media masa tk.prov.
G.Membuat Tulisan Ilmiah Populer di
BR
62
(koran daerah)
0.000
0.000
bid.penddknformal&pembeljrn pada satuan
1. Membuat Artikel
Ilmiah dlm bid.
63
LM
81
0.000
0.000
pndidikn
formal&pembel pd
satuan
82 pnddknnya&dimuat
di jurnal tk.nas.yg
BR
64
terakreditasi
0.000
0.000
2. Membuat Artikel
65
LM
83
pndidikn
formal&pembel pd
satuan
pnddknnya&dimuat
B. MELAKSANAKAN PUBLIKASI ILMIAH
di jurnal tk.nas.yg
tidak
terakreditasi/tk.prov
satuan pendidikann
Membuat Artikel Ilmiah dlm bid.penddk
BLIKASI ILMIAH
pnddknnya&dimuat
2. Membuat Artikel
3. Membuat Artikel
formal&pembel pd
formal&pembel pd
di jurnal tk.nas.yg
di jurnal Tk.lokal
seklh/madrasah
Ilmiah dlm bid.
Digunakan di Digunakan di
(kab./kota/
bid.pnddkn
Ilmiah dlm
tk.Prov.dg tk.Prov.dg
pndidikn
dstnya).
pengesahan pengesahan
satuan
satuan
Buku pelajaran yg dicetak oleh yg dicetak oleh
tidak
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96
u teks pelajaran,buku pengayaan, dan pedoman guru 1. Menemukan teknologi tepat guna 2. Mnemukn/mencipta
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111
MELAKSANAKAN KARYA INOVATIF
2. Mnemukn/menciptakn karya seni Membuat / modifikasi alat pelaj / peraga / praktikum:
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123
4. Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,
ga / praktikum: Pedoman, Soal dan sejenisnya A.Memperoleh gelar/ijazah yg tdk sesuai dg bidang yg diampu
Penyusunan Standar/
padatingkat nasional.
Mengikuti Kegiatan
Mengikuti Kegiatan
Standar/Pedoman/
tingkat provinsi.
sejenisnya pada
Kategori Komplek Sederhana Sarjana (S-1) /
Doktor (S-3) Pascasarjana (S-2)
Penyusunan
Diploma IV
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135
UNSUR PENUNJANG, PENUNJANG TUGAS GURU
Menjadi anggota kegiatan
ai dg bidang yg diampu B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru C. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
sebagai:
0.000 0.000 0.000 0.000 0.800 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.500 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.500 0.000
136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147
C. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Menjadi anggota kegiatan kepramukaan,
sebagai: 1. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM
130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141
1.000 4.000 4.000
0.000 0.000 0.150 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.150 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159
nghargaan/tanda jasa
PENDIDIKAN
atya Lancana Karya Satya
Jabatan
Memperoleh Fungsional / TMT
Penghargaan/tan
10 (spuluh) tahun da jasa
BR LM BR
142 143 144 S1
S1
S1
0.000 0.000 0.000 S1
0.000 0.000 0.000 S1 Guru / 1 April 2006
S1
DAFTAR USULAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : 822.2 / ……... / Disdikpora.03
INSTANSI : TK/SD/SMP/SMA/SMK Masa Penilaian tgl bulan : 1 januari s/d 31 Desember 2017
NO KETERANGAN PERORANGAN
2
1 N A M A KIRISMAN, S.Pd
2 NIP 19750402 199703 1 007
3 NUPTK 0
4 Nomor Seri Kartu Pegawai 029584
5 Tempat dan Tanggal Lahir 02 April 1975
6 Jenis Kelamin Laki-laki
7 Pendidikan Yang Diperhitungkan Angka Kreditnya S1/AKTA IV
8 Pangkat / Golongan,ruang/TMT PENATA TK.I /IIID 01 April 2015
9 Jabatan Guru TMT GURU MADYA TK.I 30 Desember 1899 MAST
10 Masa Kerja Golongan
Lama 0 Tahun 0 Bulan ER
Baru 0 Tahun 0 Bulan
11 Jenis Guru / Mengajar Guru Kelas
12 Unit Kerja SDN 3 Telangkah
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN
DAN TUGAS TERTENTU
A Melaksanakan proses pembel
-. merencanakan dan melak
sanakan pembel,mengeval, - 19.500 19.500
menganalisis,melaksanakan
tindak lanjut
B. Melaksanakan proses BIMB
-. merencanakan dan melak
sanakan Bimb,mengeval, - - -
menganalisis,melaksanakan
tindak lanjut bimbingan
C. Melaks tugas lain yg relevan dg
fungsi sekolah/madrasah
1 Menjadi Kepala Sekolah - 1.000 1.000
2 menjadi Wkl Kepala Sekolah - - -
3 Menjadi Ketua Prog.keahlian - - -
Prodi atau sejenisnya
4 Menjadi Kepala Perpustakaan - - -
JUMLAH PBM(A/C+D) 3.000 20.500 23.500
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR,SUB UNSUR DAN SEKOLAH TIM PENILAI
NO
BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PINDAHAN JUMLAH …
JUMLAH PBM
3 PENGEMBGAN KEPROPFESIAN
BERKELANJUTAN (PKB )
A Melaksanakan Pengembangan Diri
1 Mengikuti Diklat Fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam - - -
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam - - -
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam - - -
d. Lamanya antara 181 s.d. 480 jam - - -
e.Lamanya antara 81s.d.180 jam - 2.000 2.000
f.Lamanya antara 30s.d.80 jam - 6.000 6.000
2 Kegiatan kolektif guru yg mening
katkan kompetensi dan/ keprof gr
a.Lokakarya/kegiatan bersama - - -
(spt;KKG,KKS,MKKS)untk me
nyus perangkat kur dan/pembel
b. Keikutsertaan pd bag kegi ilmi
ah ( seminar,kologium,diskusi)
sebagai ; 1).Pembahas - - -
2) Peserta - - -
c. Kegiatan kolektif lainnya yg - - -
sesuai dg tupoksi guru
-
JUMLAH PUBLIKASI ILMIAH 0.000 12.000 12.000
4 Mengikuti Pengembangan
Penyusunan Standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan 0.000 0.000 0.000
Standar/Pedoman/ Soal&sejenis
nya padatingkat nasional.
b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan 0.000 0.000 0.000
Standar/ Pedoman/ Soal dan
sejenisnya pada tingkat provinsi.
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A Memperoleh gelar/ijazah yg tdk
sesuai dg bid yg diampu
1 Memperoleh gelar/ijazah yg
tdk sesuai dg bid yg diampu
a. Doktor (S-3) 0.000 0.000 0.000
b. Pascasarjana (S-2) 0.000 0.000 0.000
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV 0.000 0.000 0.000
B Melaksanakan kegiatan yang
mendukung tugas guru
1 Melaksanakan kegiatan yang
mendukung tugas guru:
a. Membimbing siswa dalam praktik 0.000 0.000 0.000
kerja nyata / praktik industri/eskul
dan yang sejenisnya
b. Sebagai pengawas ujian
penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar tingkat :
1) sekolah 0.000 1.000 1.000
2) nasional 1.000 2.000 3.000
memeperoleh gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan
B Pembelajaran/bimbingan dan
tugas tertentu
C PKB
Kirisman, S.Pd
NIP, 19750402 199703 1007
…………………………………………
Pangkat :…………………………………..
NIP ………………………………….
VI. CATATAN KETUA TIM
1. ……………………………………………………………………… Jepara,
…………………………………………………………………….. Ketua Tim Penilai
…………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………. ..................................................................
3. …………………………………………………………………… NIP.
…………………………………………………………………..
4. dst.
* dilampiri konsep PAK
2
MAST
ER
SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/ MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 06 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Menyatakan bahwa :
Nama : KIRISMAN, S.Pd
NIP : 19750402 199703 1 007
NUPTK :0
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA TK.I /IIID / 01 April 2015
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN 3 Telangkah
Kirisman, S.Pd
NIP, 19750402 199703 1007
*) dipilih dari kegiatan berikut:
1. menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi,
pendidikan terpadu atau sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
BERKELANJUTAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 06/05/2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Menyatakan bahwa :
Nama : KIRISMAN, S.Pd
NIP : 19750402 199703 1 007
NUPTK :0
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA TK.I /IIID / 01 April 2015
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN 3 Telangkah
c. .............................. 0
Jumlah 0 0
2. Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
a. Laporan 0 Makalah
b. 0
c. 0
Jumlah 0 0
3. Melaksanakan Karya
Inovatif
a. Laporan 0 Makalah
b. 0
c. 0
Jumlah 0 0
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Menyatakan bahwa :
Nama : KIRISMAN, S.Pd
NIP : 19750402 199703 1 007
NUPTK :0
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA TK.I /IIID / 01 April 2015
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN 3 Telangkah
2.
3.
4. Dst....
Kirisman, S.Pd
NIP, 19750402 199703 1007
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
BERKELANJUTAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 06/05/2010
...............................................
NIP.
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11
PEMBI
1 30 Desember 1899 0 19620429 198304 2 004 0 29 April 1962 Perempuan S1 0
NA / IVA
PENAT
1 januari s/d 31
2 KIRISMAN, S.Pd 19750402 199703 1 007 029584 02 April 1975 Laki-laki S1 0 A TK.I
Desember 2017
/IIID
PEMBI
3 30 Desember 1899 K A S M U N 0 0 30 Desember 1899 Laki-laki S1 0
NA / IVA
PENGA
1 Juli 2013 s/d 30 AGUS FENDI HANDOKO, TUR
5 19790421 200604 1 007 N 046257 Jepara, 21 April 1979 Laki-laki S1 8754 7576 5820 0022
Juni 2014 S.Pd.SD TK.I /
IID
PENGA
TUR
6 30 Desember 1899 SONY ISKANDAR, S.Pd,SD 0 0 30 Desember 1899 Perempuan S1 0 MUDA
TK. I/
IIB
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Mengajar Kelas I
0 0 0 0 Penjas
sampai VI
Jln. Tjilik Riwut km. 15,5 0 0 3 0 0
0 0 0 0 Guru Kelas Mengajar Kelas VI Jln. Tjilik Riwut km. 15,5 0 100 3 0 0
9 0 11 6 Guru Kelas Mengajar Kelas VI Jln. Tjilik Riwut km. 15,5 0 100 3 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JML
NILAI Publikasi PUBLIKASI KARYA KARYA
Pengem Pengem PENUNJA PENUNJA UTAMA +
PROSES ILMIAH ILMIAH INOVATIF INOVATIF
DIRI Lama DIRI Baru NG LAMA NG BARU PENUNJAN
BARU LAMA BARU LAMA BARU G
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0 0 0 0 0 0 0 0.000 0.000 0
0 0 0 0 0 0 0 0.000 0.000 0
0 0 0 0 0 0 0 0.000 0.000 0
0 0 0 0 0 0 0 0.000 0.000 0
0 0 0 0 0 0 0 0.000 0.000 0