FORM F1

IDENTITAS MAHASISWA
I. DATA MAHASISWA
1. Nama : AFFAN HANIF ATH TARECH
2. Nomor Induk Mahasiswa :
3. Nomor ujian / Jalur Seleksi : 437-0456/ Kerjasama PT.PLN
4. Program Studi/Program : Teknik Listrik (Kelas PT. PLN) / Kerja Sama
5. Tempat / Tanggal Lahir : PRABUMULIH/ 11 Oktober 2000
6. Jenis Kelamin : PRIA
7. Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
8. Agama : Islam
9. Golongan darah :O
10. Tinggi dan Berat Badan : Tinggi 166 Cm, Berat65 Kg
11. Alamat : Terra Barangan no. 4 blok A . Lorong Temiyang X Jl. Tanjung Barangan Bukit Baru , Ilir
Barat 1
RT/RW0/0 Telp.082148193678 HP.081367619830 Email : affanhanifathtarech@gmail.com
Kabupaten/Kota PALEMBANG Kode Pos 30138
13. Tahun Masuk : 2018
14. Asal Sekolah a. SMA /MA/SMK : SMAS ISLAM NURUL FIKRI
b. Lulus Tahun : 2018
c. Nomor Ijazah : DN-Ma/13 300007796
d. Data Nilai :
1. Nomor SKHUN : BK-3183005033038
2. Nilai rata-rata ujian sekolah : 86.70
3. Nilai rata-rata ujian nasional : 85.50

II. DATA ORANG TUA / WALI MAHASISWA

1. Ayah
a. Nama : ISDRIN
b. Tempat/Tgl lahir : LUBUK RAMAN/ 14 September 1969
c. Pendidikan : Sarjana/S1
d. Pekerjaan : Pegawai Negeri Bukan Guru/Dosen
e. Penghasilan Ortu/Bulan : Rp 3.000.001 s.d Rp 5.000.000
f. Alamat : Desa lubuk raman kec ranbang dangku kab muara enim
RT/RW0/0 Telp.081367619830
Kabupaten/Kota KABUPATEN MUARA ENIM Kode Pos 31172
2. Ibu
a. Nama : NOMILYAN DESPA OLEPI
b. Tempat/Tgl lahir : LUBUK RAMAN/ 30 Januari 1974
c. Pendidikan : Diploma
d. Pekerjaan : Lain - lain
e. Alamat : Desa lubuk raman kec ranbang dangku kab muara enim
RT/RW0/0 Telp.081367619830
Kabupaten/Kota KABUPATEN MUARA ENIM Kode Pos 31172
Palembang, 08 Agustus 2018

...................................
 FORM F2
SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : AFFAN HANIF ATH TARECH
Tempat/ Tanggal Lahir : PRABUMULIH/ 11 Oktober 2000
Jurusan/Prodi : Teknik Listrik (Kelas PT. PLN)
Jenis Kelamin : PRIA
Alamat : Terra Barangan no. 4 blok A . Lorong Temiyang X Jl. Tanjung Barangan
Bukit Baru , Ilir Barat 1, PALEMBANG RT. 0 RW. 0
KODE POS. 30138 TELP. 082148193678
dengan ini menyatakan bahwa,
1. Saya bersedia mematuhi segala peraturan akademik dan tata tertib mahasiswa Politeknik Negeri
Sriwijaya.
2. Bersedia menerima sanksi apabila melanggar peraturan akademik dan tata tertib yang berlaku di
Politeknik Negeri Sriwijaya.
Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 08 Agustus 2018

Mengetahui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

Materai Rp 6000

................................... AFFAN HANIF ATH TARECH

 FORM F3
SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISDRIN
Hubungan Keluarga : Ayah
Tempat/ Tanggal Lahir : LUBUK RAMAN/ 14 September 1969
Pekerjaan : Pegawai Negeri Bukan Guru/Dosen
Jenis Kelamin : PRIA
Alamat : Desa lubuk raman kec ranbang dangku kab muara enim, KABUPATEN
MUARA ENIM RT. 0 RW. 0
Kode Pos. 31172 TELP. 081367619830
adalah orang tua / wali dari mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya ;
Nama : AFFAN HANIF ATH TARECH
Tempat/ Tanggal Lahir : PRABUMULIH/ 11 Oktober 2000
Jurusan : Teknik Listrik (Kelas PT. PLN)
Jenis Kelamin : PRIA
Alamat : Terra Barangan no. 4 blok A . Lorong Temiyang X Jl. Tanjung Barangan
Bukit Baru , Ilir Barat 1, PALEMBANG RT. 0 RW. 0
Kode Pos. 30138 TELP. 082148193678
dengan ini menyatakan bahwa,
1. Bertanggung jawab sepenuhnya atas sikap dan tingkah laku Mahasiswa tersebut diatas.

2. Bertanggung jawab sepenuhnya bila terjadi kerusakan atau kehilangan barang barang di Politeknik
Negeri Sriwijaya yang disebabkan oleh mahasiswa tersebut diatas.
3. Bila dikemudian hari Pimpinan Politeknik Negeri Sriwijaya menyatakan bahwa anak saya
dikeluarkan dari pendidikan Politeknik Negeri Sriwijaya, karena melanggar Peraturan Akademik
Politeknik Negeri Sriwijaya maka, saya akan menerima keputusan Pimpinan Politeknik Negeri
Sriwijaya.
Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 08 Agustus 2018

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Calon Mahasiswa Orang Tua/Wali,

Materai Rp 6000

AFFAN HANIF ATH TARECH .............................

(tandatangan dan nama terang)
 FORM F5
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISDRIN
Alamat : Desa lubuk raman kec ranbang dangku kab muara enim, KABUPATEN
MUARA ENIM RT. 0 RW. 0
Kode Pos. 31172 TELP. 081367619830
Adalah orang tua calon mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya Tahun Akademik 2018/2019 yang masuk melalui
Jalur Penerimaan Kerjasama PT.PLN :
Nama : AFFAN HANIF ATH TARECH
No Ujian : 437-0456
Lulus di Program Studi : Teknik Listrik (Kelas PT. PLN)
Asal Sekolah : SMAS ISLAM NURUL FIKRI
Alamat : Terra Barangan no. 4 blok A . Lorong Temiyang X Jl. Tanjung Barangan
Bukit Baru , Ilir Barat 1, PALEMBANG RT. 0 RW. 0
Kode Pos. 30138 TELP. 082148193678
Email : affanhanifathtarech@gmail.com
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa putra/putri kami yang sudah melakukan pendaftaran ulang (registrasi)
sebagai Mahasiswa Baru Politeknik Negeri Sriwijaya Tahun Akademik 2018/2019, bersedia untuk :
1. Tidak akan MENGUNDURKAN DIRI sebagai Mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya. Apabila
mengundurkan diri maka sekolah asal akan diberi sanksi;
2. Jika mengundurkan diri sebagai Mahasiswa Polieknik Negeri Sriwijaya dengan alasan apapun, tidak
menuntut pengembalian segala macam biaya yang telah dibayarkan;
3. Membayar SPP setiap semester tepat pada waktunya;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab.

Palembang, 08 Agustus 2018

Yang Menyatakan,
Orang Tua/Wali,

Materai Rp 6000

......................................
(tanda tangan dan nama terang)
 FORM F6
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA
MEMBERIKAN IZIN MENGIKUTI DIKSARLIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISDRIN
Alamat : Desa lubuk raman kec ranbang dangku kab muara enim, KABUPATEN
MUARA ENIM RT. 0 RW. 0
Kode Pos. 31172 TELP. 081367619830
Orang tua/wali Calon Mahasiswa dari :
Nama : AFFAN HANIF ATH TARECH
No Peserta Tes : 437-0456
Diterima pada jurusan : Teknik Elektro
Program Studi : Teknik Listrik (Kelas PT. PLN)
Alamat : Terra Barangan no. 4 blok A . Lorong Temiyang X Jl. Tanjung Barangan
Bukit Baru , Ilir Barat 1, PALEMBANG RT. 0 RW. 0
Kode Pos. 30138 TELP. 082148193678
Email : affanhanifathtarech@gmail.com
Dengan ini menyatakan bahwa anak saya sehat jasmani dam rohani sesuai dengan hasil dari pemeriksaan surat
dari Rumat Sakit/ Puskesmas (terlampir) :
Berdasarkan peraturan Akademik dan Tata Tertib Mahasiswa Politeknik Negeri Sriwijaya, bahwa Mahasiswa
Baru wajib mengikuti Pendidikan Dasar Kedisiplinan, maka saya memberikan izin kepada anak saya tersebut
diatas untuk mengikuti kegiatan Diksarlin tahun 2018 di Jasdam II/Sriwijaya Sukarami, Kota Palembang.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Palembang, 08 Agustus 2018

Yang Menyatakan,
Orang Tua/Wali,

Materai Rp 6000

......................................
(tanda tangan dan nama terang)