Dok Kualifikasi

DOKUMEN KUALIFIKASI
PELELANGAN UMUM DENGAN PRA KUALIFIKASI

PENGADAAN HIGHWAY RESCUE EQUIPMENT
PT JASAMARGA BALI TOL
1. INFORMASI UMUM
Pengadaan : Highway Rescue Equipment (Perlengkapan Rescue)

Metode Pemilihan Penyedia Jasa : Pelelangan umum dengan Pra Kualifikasi
Pekerjaan : Pengadaan Highway Rescue Equipment PT Jasamarga Bali
Tol.
Lokasi Pekerjaan : PT Jasamarga Bali Tol
Perkiraan Jangka Waktu : 45 (empat puluh lima) hari kalender
Pelaksanaan Pekerjaan
Sumber Dana : RKAP Tahun 2013 PT Jasamarga Bali Tol
Pengguna Barang/Jasa : Direktur Utama
PT Jasamarga Bali Tol.
2. JADWAL KEGIATAN
Tempat : PT Jasamarga Bali Tol.
Kawasan Ikat Plaza
Jln. By Pass I Gusti Ngurah Rai No. 505
Pemogan 80221, Denpasar, Bali.
Telp. (+62 361) 725326, Fax. (+62 361) 725327
Keterangan : Jika ada perubahan Jadwal Kegiatan akan diinformasikan lebih lanjut
No Kegiatan Tanggal Keterangan

1 Pengumuman di Media Cetak Harian Media Indonesia dan
1 Maret 2013
Harian Radar Bali
2 Pengumuman di Web Site PT Jasa Marga
1 sd 4 Maret 2013 http://www.jasamarga.com
( http://www.jasamarga.com )
3 Pendaftaran
4 sd 5 Maret 2013 13.00 sd 16.00 WITA
Tempat : Ruang Rapat PT Jasamarga Bali Tol
4 Rapat Penjelasan Pra Kualifikasi
5 Maret 2013 10.00 WIB sd selesai
Tempat : Ruang Rapat PT Jasamarga Bali Tol
5 Penyampaian Formulir Isian Kualifikasi dan
6 sd 7 Maret 2013 10.00 sd 16.00 WITA
Pakta Integritas
3. METODA EVALUASI KUALIFIKASI

Metode Evaluasi Kualifikasi mengacu pada Keputusan Direksi PT Jasamarga Bali Tol Nomor : 008/KPTS-
JBT/XII/2011 tanggal 30 Desember 2011 tentang Standar Prosedur Operasional Pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa di Lingkungan Perusahaan.
Dokumen Pra Kualifikasi : 1 / 17

3.1. KETENTUAN UMUM
1. Penyedia Barang yang mempunyai Penilaian Kinerja Penyedia Barang di lingkungan Perusahaan
dengan Predikat Kinerja Penyedia Barang : Kurang/Buruk/Sangat Buruk, dan yang sedang
dimasukan dalam Daftar Hitam di PT Jasamarga Bali Tol dan PT Jasa Marga (Persero)Tbk tidak
dapat mengikuti kegiatan Pengadaan dan langsung dinyatakan GUGUR tanpa perlu dilakukan
Evaluasi Kualifikasi;
2. Evaluasi Kualifikasi dilakukan secara bertahap sesuai tahapan Penilaian Kualifikasi sebagai
berikut :
 Tahap 1. Evaluasi Administrasi
 Tahap 2. Evaluasi Kemampuan Keuangan
 Tahap 3. Evaluasi Kemampuan Teknis
Jika pada suatu tahapan Penilaian Kualifikasi Administrasi dinyatakan GUGUR, maka Evaluasi
Kualifikasi langsung dihentikan dan tidak perlu dilanjutkan pada tahap Penilaian Kualifikasi
berikutnya;
3. Untuk Penyedia Barang yang melakukan Kerja Sama Operasi/Kemitraan, maka Evaluasi
Kualifikasi dilakukan terhadap semua Penyedia Barang yang melakukan Kerja Sama
Operasi/Kemitraan, kecuali ditentukan lain dalam Metode Evaluasi Kualifikasi;
4. Hasil Evaluasi Kualifikasi kemudian dinyatakan dalam Berita Acara yang ditandatangani oleh
Panitia Pengadaan.
5. Pengajuan Daftar Peserta Penawaran oleh Panitia Pengadaan kepada Pengguna Barang dan
Pengesahan Daftar Peserta Penawaran oleh Pengguna Barang. Daftar Peserta Penawaran adalah
Peserta yang lulus Evaluasi Kualifikasi pada Pra Kualifikasi dan berhak melakukan Penawaran.
3.2. PENILAIAN KUALIFIKASI
Tahap 1. Evaluasi Administrasi
1. Evaluasi Administrasi dilakukan terhadap kelengkapan Formulir Isian Kualifikasi yang telah
ditetapkan;
2. Evaluasi Administrasi menghasilkan kesimpulan :
 LULUS (memenuhi syarat); atau
 GUGUR (tidak memenuhi syarat). Bagi Peserta yang GUGUR tidak dilakukan tahap
Penilaian Kualifikasi selanjutnya.
Tahap 2. Evaluasi Kemampuan Keuangan
1. Bobot Penilaian untuk Evaluasi Kemampuan Keuangan adalah 50%;
2. Ambang batas nilai minimal untuk Evaluasi Kemampuan Keuangan adalah 60;
3. Peserta dinyatakan LULUS Evaluasi Kemampuan Keuangan jika nilai Evaluasi
Kemampuan Keuangan lebih dari atau sama dengan ambang batas nilai yang telah ditetapkan, dan
dinyatakan GUGUR jika nilai Evaluasi Kemampuan Keuangan kurang dari ambang batas nilai yang
telah ditetapkan. Bagi Peserta yang GUGUR tidak dilakukan tahap Penilaian Kualifikasi selanjutnya;
4. Unsur yang dinilai pada Evaluasi Kemampuan Keuangan adalah :
a. Jumlah Kas dan Bank (KB) dengan Bobot Penilaian adalah 30%;
b. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) dengan Bobot Penilaian adalah 50%;
c. Debt Equity Ratio (DER) dengan Bobot Penilaian adalah 20%.
Tahap 3. Evaluasi Kemampuan Teknis
1. Bobot Penilaian untuk Evaluasi Kemampuan Teknis adalah 50%;
2. Ambang batas nilai minimal untuk Evaluasi Kemampuan Teknis adalah 60;
3. Peserta dinyatakan LULUS Evaluasi Kemampuan Teknis jika nilai Evaluasi
Kemampuan Teknis lebih dari atau sama dengan ambang batas nilai yang telah ditetapkan, dan
dinyatakan GUGUR jika nilai Evaluasi Kemampuan Teknis kurang dari ambang batas nilai yang telah
ditetapkan. Bagi Peserta yang GUGUR tidak dilakukan tahap Penilaian Kualifikasi selanjutnya;

4. Unsur yang dinilai pada Evaluasi Kemampuan Teknis adalah :
a. Kemampuan Dasar (KD) dengan bobot penilaian adalah 70%
b. Nilai Paket Pekerjaan Tertinggi (NPT) dengan Bobot Penilaian adalah 30%.
Untuk Penyedia Barang/Jasa yang melakukan Kerja Sama Operasi/Kemitraan, maka penilaian
hanya dilakukan terhadap Lead Firm Kerja Sama Operasi/Kemitraan tersebut.
4. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Penyedia Jasa wajib menyampaikan Formulir Isian Kualifikasi rangkap 1 ASLI dengan urutan sebagai berikut:
Keterangan : Format Formulir Isian Kualifikasi yang diperlukan Terlampir
NO FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
1 PAKTA INTEGRITAS
 Pakta Integritas ASLI ditandatangani oleh Pemimpin Utama dari Penyedia Barang atau
Pemimpin (yang tercantum dalam Akte Perusahaan dan Perubahannya atau yang diangkat
sebagai Pemimpin berdasarkan Surat Keputusan) yang diberi Kuasa oleh Pemimpin Utama yang
bertindak untuk dan atas namanya sebagai Penyedia Barang.
 Pakta Integritas ASLI diserahkan kepada Panitia Pelelangan Umum dengan Pra Kualifikasi
pada saat Penyampaian Formulir Isian Kualifikasi.
 Pakta Integritas FOTO COPY disertakan dalam Formulir Isian Kualifikasi
2 Surat Pernyataan dengan meterai secukupnya dari Pemimpin Utama dari Penyedia Barang atau
Pemimpin (yang tercantum dalam Akte Perusahaan dan Perubahannya, atau yang diangkat sebagai
Pemimpin berdasarkan Surat Keputusan) yang diberi Kuasa oleh Pemimpin Utama yang bertindak
untuk dan atas namanya sebagai Penyedia Barang, tentang:
(a) Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti Pengadaan Barang
(b) Surat Pernyataan Kebenaran semua data dalam Formulir Isian Kualifikasi yang disampaikan
(c) Surat Pernyataan (dalam satu Surat Pernyataan) :
 Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak; dan
 Tidak sedang menjalani sanksi pidana dan atau sebagai tersangka/terdakwa; dan
 Kegiatan Badan Usaha
- Tidak sedang dalam perselisihan dengan PT Jasamarga Bali Tol dan PT Jasa Marga (Persero)
Tbk.; dan
- Tidak sedang masuk dalam daftar hitam dari PT Jasamarga Bali Tol dan PT Jasa Marga
(Persero) Tbk., maupun Instansi/Lembaga Negeri/Swasta manapun.
- Tidak sedang dinyatakan pailit dan tidak sedang dihentikan dan tidak sedang dalam
pengawasan pengadilan
3 Data Administrasi tentang Badan Usaha
4 Landasan Hukum Pendirian Kegiatan Usaha
5 Pengurus Kegiatan Usaha
6 Foto copy Surat ijin Usaha Perdagangan dengan Klasifikasi Bidang Kesalamatan , Sub Bidang
keselamatan, minimal kualifikasi menengah, yang masih berlaku.
7 Data Personil/Tenaga Ahli yang dapat dimobilisasi yang memiliki Ijasah/Sertifikasi Penyalamatan, yang
masih berlaku (untuk pelatihan alat).
8 Kewajiban Perpajakan Badan Usaha, disertai foto copy bukti :
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Kegiatan Usaha
 Surat Keputusan Pengusaha Kena Pajak (SKPKP)
 Surat Pemberitahuan Pajak Tahunan (SPPT) Badan, tahun terakhir
9 Laporan Keuangan tahun 2011 dan atau 2012, disertai foto c opy la p ora n ke u a ng a n d ima k su d
ya n g d ia u d it

NO FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
10 Rekening Koran Asli Selama 3 (tiga) bulan terakhir
11 Pengalaman Pekerjaan termasuk pengalaman pekerjaan sub kontrak dalam kurun waktu 5 (lima) tahun
terakhir.
12 D at a Pekerjaan ya n g sedang dilaksanakan (on g oing project)
13 Untuk Badan Usaha yang melakukan Kerja Sama Operasi/Kemitraan :
 WAJIB melampirkan Foto Copy Perjanjian Kerja Sama Operasi/Kemitraan dalam bentuk Akte
Notaris yang memuat prosentase operasi/kemitraan dan Perusahaan yang mewakili Kerja Sama
Operasi/Kemitraan (Lead Firm) tersebut, atau Foto Copy Surat Keterangan dari Notaris yang
menyatakan sedang dalam proses pembuatan Akte Perjanjian Kerja Sama Operasi/Kemitraan
dimaksud;
 Badan Usaha Asing wajib melakukan Kerja Sama Operasi/Kemitraan dengan Badan Usaha
Lokal;
 Masing-masing Badan Usaha yang melakukan Kerja Sama Operasi/Kemitraan WAJIB
menyerahkan semua data Formulir Isian Kualifikasi sebagaimana yang disyaratkan
14 Surat dukungan dari Pabrikan/Agen/Distributor, dengan
lampiran:
a. Tanda pendaftaran Keagenan/Distrributor yang dikeluarkan oleh Deperindag
b. Surat Perjanjian Keagenan dari Pabrikan.
5. SANGGAHAN HASIL PRA KUALIFIKASI

1. Sanggahan terhadap hasil Pra Kualifikasi dapat dilakukan oleh Peserta secara tertulis
kepada Panitia Pengadaan dan/atau Pengguna Barang/Jasa disertai bukti yang kuat sebagai
pendukungnya;
2. Jika ternyata sanggahan tersebut benar, maka dilakukan Evaluasi Kualifikasi ulang;
3. Alamat pengajuan Sanggahan :
Kepada : Yth.
Ketua Panitia Pengadaan
Pelelangan umum Dengan Pra Kualifikasi
Pengadaan Highway Rescue Equipment PT Jasamarga Bali Tol.
Kawasan Ikat Plaza
Jln. By Pass I Gusti Ngurah Rai No. 505,
Pemogan 80221, Denpasar, Bali
6. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
1. Pembuktian Kualifikasi dilakukan setelah tahap Evaluasi Penawaran terhadap Peserta urutan
Peringkat I dan/atau sampai dengan Peringkat III;
2. Pembuktian Kualifikasi dilakukan dengan cara memeriksa semua kebenaran dokumen-dokumen
ASLI yang diperlukan terhadap data yang disampaikan dalam Formulir Isian Kualifikasi;
3. Apabila pada saat Pembuktian Kualifikasi ditemukan penipuan/pemalsuan atas data yang
disampaikan, maka terhadap yang bersangkutan dikenakan sanksi berupa:
1) Peserta langsung dinyatakan gugur; dan
2) Jaminan Penawaran disita dan menjadi hak Pengguna Barang/Jasa; dan
3) Peserta dimasukkan dalam Daftar Hitam di lingkungan PT Jasamarga Bali Tol dan PT Jasa
Marga (Persero) Tbk. sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun; dan

4) Peserta tidak boleh mengikuti Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan PT Jasamarga Bali Tol
dan PT Jasa Marga (Persero) Tbk. untuk 2 (dua) tahun berikutnya; dan
5) Peserta diancam/dapat dituntut secara perdata dan pidana sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
7. PELELANGAN GAGAL DAN PELELANGAN ULANG

1. Pelelangan umum dengan Pra Kualifikasi dinyatakan gagal oleh Panitia Pengadaan, apabila:
a. Jumlah Peserta yang mengikuti Pra Kualifikasi kurang dari 3 (tiga); atau
b. Jumlah Peserta yang lulus hasil Evaluasi Pra Kualifikasi kurang dari 3 (tiga).
2. Apabila Pelelangan umum dengan Pra Kualifikasi gagal karena ayat 7 butir 1 ini, maka :
a. Dilakukan Pelelangan umum dengan Pra Kualifikasi ulang dengan cara mengundang
Peserta baru, dan tetap mengikut-sertakan Peserta yang telah masuk atau yang telah lulus
Evaluasi Kualifikasi Formulir Isian Kualifikasi atau yang telah lulus Evaluasi Kualifikasi;;
b. Jika setelah dilakukan Pelelangan umum dengan Pra Kualifikasi ulang sebagaimana
dimaksud pada ayat 7 butir 2a ini, ternyata :
1) Dalam hal yang lulus Evaluasi Kualifikasi hanya 2 (dua) Peserta, maka langsung dilakukan
Penyampaian Dokumen Penawaran, Pembukaan Dokumen Penawaran, Evaluasi
Penawaran, Pembuktian Kualifikasi hanya terhadap 2 (dua) Peserta tersebut, dan
selanjutnya Klarifikasi dan Negosiasi yang dilakukan dari segi Teknis dan Harga; atau
2) Dalam hal yang lulus Evaluasi Kualifikasi hanya 1 (satu) Peserta, maka langsung dilakukan
Penyampaian Dokumen Penawaran, Pembukaan Dokumen Penawaran, Evaluasi
Penawaran, Pembuktian Kualifikasi hanya terhadap 1 (satu) Peserta tersebut, dan
selanjutnya Klarifikasi dan Negosiasi yang dilakukan dari segi Teknis dan Harga.

LOGO DAN NAMA PENYEDIA JASA
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
PELELANGAN UMUM DENGAN PRA KUALIFIKASI
PENGADAAN HIGHWAY RESCUE EQUIPMENT

PT JASAMARGA BALI TOL
BALI
2013

Surat Kuasa : Jika Diperlukan
LOGO DAN NAMA PENYEDIA BARANG/JASA
SURAT KUASA
(jika diperlukan)
Nomor :
Tanggal :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : (Nama Pemimpin Utama)
Jabatan : (Jabatan)
Berdasarkan : (Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pemimpin Utama)
Selaku PEMBERI KUASA
Dengan ini memberikan Kuasa kepada :
Nama : (Nama Pemimpin)
Jabatan : (Jabatan)
Berdasarkan : (Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pemimpin)
Selaku PENERIMA KUASA
Untuk bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa selaku Penyedia Barang/Jasa dan diberi kewenangan
untuk menandatangani Formulir Isian Kualifikasi yang diperlukan Dalam Pelelangan umum Dengan Pra
Kualifikasi Pengadaan Highway Rescue Equipment PT Jasamarga Bali Tol, dengan ketentuan bahwa Kuasa
ini diberikan tanpa Hak Subtitusi dan Ikatan menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Lokasi, Tanggal-Bulan-Tahun
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA
meterai Rp.6.000,-
tanda tangan & cap Penyedia Barang/Jasa tanggal
tanda tangan & cap Penyedia Barang/Jasa
Nama Pemimpin Nama Pemimpin Utama

Jabatan Jabatan

Formulir Isian Kualifikasi 1
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Nama Pemimpin Utama)
Jabatan : (Jabatan)
Sesuai dengan Anggaran Dasar dan Peraturan Perusahaan, berwenang bertindak untuk dan atas nama :
Perusahaan : (Nama Penyedia Barang/Jasa)
Alamat Kedudukan : (Alamat Penyedia Barang/Jasa)
Dalam rangka Pelelangan umum Dengan Pra Kualifikasi Pengadaan Highway Rescue Equipment PT
Jasamarga Bali Tol di PT Jasamarga Bali Tol, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui adanya indikasi KKN di
dalam proses Pelelangan umum ini;
3. Dalam proses Pelelangan umum dengan Pra Kualifikasi ini, berjanji akan melaksanakan tugas dan
kewajiban secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan
dan sumber daya secara maksimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari persiapan,
pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;
4. Tidak akan melakukan pengaturan-pengaturan yang bertentangan dengan ketentuan/peraturan yang
berlaku dan atau dengan prinsip-prinsip Pengadaan Barang/Jasa yang efisien, efektif, kompetitif,
transparan, adil dan wajar, akuntabel;
5. Saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, dan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku, apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan
dalam PAKTA INTEGRITAS ini.
Nama Penyedia Barang/Jasa
meterai Rp.6.000,-
tanggal
tanda tangan & cap Penyedia Jasa
Nama Pemimpin Utama atau

Pemimpin yang Diberi Kuasa
Jabatan

Formulir Isian Kualifikasi 2(1)
SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor :
Tanggal :
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : (Nama Pemimpin Utama/Pemimpin yang diberi Kuasa)

2. Jabatan : (Jabatan)
3. Bertindak : (Nama Penyedia Barang/Jasa)
untuk dan atas nama
4. Alamat : (Alamat Penyedia Barang/Jasa)
5. Nomor Telepon : (Nomor Telepon Penyedia Barang/Jasa)
6. Nomor Fax. : (Nomor Fax Penyedia Barang/Jasa)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengikuti Rapat Penjelasan Pra Kualifikasi Pelelangan
umum Dengan Pra Kualifikasi Pengadaan Highway Rescue Equipment PT Jasamarga Bali Tol, dengan ini
Menyatakan Minat untuk mengikuti setiap tahapan Pengadaan dimaksud sampai dengan selesai
diumumkannya Pemenang.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari Pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nama Penyedia Barang/Jasa
meterai Rp.6.000,-
tanggal

Jabatan

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DALAM
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Nomor :
Tanggal :

untuk dan atas nama
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang disampaikan dalam Formulir Isian Kualifikasi
untuk Pelelangan umum Dengan Pra Kualifikasi Pengadaan Highway Rescue Equipment PT Jasamarga
Bali Tol, adalah BENAR.
Jika dikemudian hari ditemukan penipuan/pemalsuan atas data-data yang disampaikan tersebut, maka
(Nama Penyedia Barang/Jasa) dan Saya yang bertindak untuk dan atas nama (Nama Penyedia
Barang/Jasa) bersedia dikenakan Sanksi berupa :
1) Peserta langsung dinyatakan gugur; dan
2) Jaminan Penawaran disita dan menjadi hak Pengguna Barang/Jasa; dan
3) Peserta dimasukkan dalam Daftar Hitam di lingkungan PT Jasamarga Bali Tol dan PT Jasa Marga
(Persero) Tbk. sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun; dan
4) Peserta tidak boleh mengikuti Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan PT Jasamarga Bali Tol dan PT Jasa
Marga (Persero) Tbk. untuk 2 (dua) tahun berikutnya; dan
5) Peserta diancam/dapat dituntut secara perdata dan pidana sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Nama Penyedia Jasa
meterai Rp.6.000,-
tanggal

Jabatan

SURAT PERNYATAAN

untuk dan atas nama
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Berdasarkan (Akta Pendirian Perusahaan / Perubahannya / Surat Pengangkatan / Surat Kuasa :
disebutkan secara jelas Nomor dan Tanggalnya untuk masing-masing), maka Saya secara hukum
mempunyai kapasitas menandatangani semua Dokumen-Dokumen yang diperlukan dalam Pelelangan
umum Dengan Pra Kualifikasi Pengadaan Highway Rescue Equipment PT Jasamarga Bali Tol dan
2. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana dan atau sebagai tersangka/terdakwa; dan
3. Kegiatan Badan Usaha (Nama Penyedia Jasa) :
a. Tidak sedang dalam perselisihan dengan PT Jasamarga Bali Tol dan PT Jasa Marga (Persero)
Tbk.; dan
b. Tidak sedang masuk dalam Daftar Hitam di PT Jasamarga Bali Tol dan PT Jasa Marga (Persero)
Tbk. maupun Instansi/Lembaga Negeri/Swasta manapun; dan
c. Tidak sedang dinyatakan pailit dan tidak sedang dihentikan dan tidak sedang dalam
pengawasan pengadilan
Nama Penyedia Jasa
meterai Rp.6.000,-
tanggal

Jabatan

DATA ADMINISTRASI TENTANG BADAN USAHA
1 Nama Badan Usaha :

*)
2 Status Badan Usaha : Pusat/Wilayah/Cabang
3  Alamat Badan Usaha :

 Nomor Telepon :
 Nomor Fax :
4 Surat Keterangan Domisili Perusahaan

 Nomor :
 Tanggal Masa Berlaku :
5 Surat Ijin Usaha Pengadaan Barang (SIUPB)

 Nomor :
 Klasifikasi Bidang/Sub Bidang, kualifikasi :
6 Sertifikasi Badan Usaha (SBU) teregister

 Nomor
 Klasifikasi Bidang/Sub Bidang, kualifikasi
 Tanggal Masa Berlaku
7 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

 Nomor :
 Kegiatan Usaha :
8 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :
9 Nomor Surat Keputusan Pengusaha Kena Pajak :

(SPPKP)
*) diisi sesuai dengan status Badan Usaha yang bersangkutan
Nama Penyedia Jasa
Tanpa meterai
tanggal

Jabatan

LANDASAN HUKUM
PENDIRIAN KEGIATAN USAHA
1 Akte Pendirian Perusahaan

:
 Nomor
:
 Tanggal
Pengesahan Menteri
:
 Nomor
:
 Tanggal
2 Perubahannya (Jika Ada)

:
 Nomor
:
 Tanggal
Pengesahan Menteri
:
 Nomor
:
 Tanggal
3 Tambahan Berita Negara RI (Jika ada)

:
 Nomor
:
 Tanggal
Nama Penyedia Jasa
(tanpa meterai)
Jabatan

PENGURUS KEGIATAN USAHA
I. KOMISARIS BADAN USAHA
DASAR KEPUTUSAN
NO NAMA JABATAN
SURAT PENGANGKATAN
II. DIREKSI/PIMPINAN BADAN USAHA
DASAR KEPUTUSAN
NO NAMA JABATAN
SURAT PENGANGKATAN
Nama Penyedia Jasa

(tanpa meterai)

Jabatan

DATA PERSONIL/TENAGA AHLI YANG DAPAT DIMOBILISASI

UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN
Kelahiran PENDIDIKAN FORMAL SERTIFIKASI KEAHLIAN PENGALAMAN KERJA Rencana

Nama
Badan Jabatan
Lengkap Tanggal Total
No Program Perguruan Tahun Sertifikasi Kualifikasi Jabatan dalam
dengan Tgl/Bln/Thn Masa Jumlah
Studi Tinggi/Sekolah Lulus Asosiasi Keahlian Terakhir Pekerjaan
Gelar Berlaku Tahun
(BSA) Ini
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
3
4
5
1. Keterangan :
 Kolom (4) : diisi S3/S2/S1/D-IV/D-III dan Program Studinya
 Kolom (7) : diisi Badan Sertifikasi
 Kolom (8) : diisi Kualifikasi Keahlian: misalnya Ahli Utama/Madya/Muda
bidang Keselamatan
 Kolom (10) : diisi Total Jumlah Tahun Pengalaman Kerja
2. Data agar dibuat dalam format Spreadsheet (Ms. Excel/Lotus/Sejenis)
3. Foto Copy Bukti Ijasah dan Sertifikasi Keahlian TIDAK PERLU dilampirkan
Nama Penyedia Jasa

(tanpa meterai)

Jabatan

DATA PENGALAMAN PEKERJAAN

TERMASUK PENGALAMAN PEKERJAAN SUB KONTRAK
Dalam Kurun Waktu 5 (Lima) Tahun Terakhir
Tahun 2007 – 2012
KONTRAK
Nilai Sharing Badan Jangka Waktu
Nama Pemberi Nomor dan Nilai Kontrak
No. Usaha Pelaksanaan
Pekerjaan Kerja/Tugas Tanggal Tanggal Akhir Terakhir
bersangkutan (bulan)
Mulai
Rp Rp
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
I PEKERJAAN PENGADAAN ALAT KESELAMATAN
1
dst
II PEKERJAAN KESELAMATAN
1
dst
III PEKERJAAN MEKANIKAL/ELEKTRIKAL
1
dst
1.Keterangan :
 Kolom (2) : diisi Nama Pekerjaan
 Kolom (3) : diisi yang bertindak sebagai Pemberi Kerja/Tugas
 Kolom (4) : diisi Nomor dan Tanggal Kontrak
 Kolom (5) : diisi Nilai Kontrak Akhir (Addendum Terakhir, jika ada)
 Kolom (6) : diisi Nilai Sharing Badan Usaha yang bersangkutan
 Kolom (7) : diisi Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
2.Data agar dibuat dalam format Spreadsheet (Ms. Excel/Lotus/Sejenis)
3.Soft Copy agar diserahkan kepada Panitia Pelelangan umum pada saat penyampaian Formulir Isian
Kualifikasi
4.Foto Kopi Bukti Kontrak/Referensi Kerja TIDAK PERLU dilampirkan
Nama Penyedia Jasa

(tanpa meterai)
Jabatan

LOGO DAN NAMA PENYEDIA BARANG/JASA BESERTA ALAMAT DOMISILI
DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

(ON GOING PROJECT)
KONTRAK
Jangka Waktu
Nama Pemberi Nomor Nilai Kontrak Nilai Sharing Badan
No. Progres Pelaksanaan
Pekerjaan Kerja/Tugas dan Terakhir Usaha bersangkutan
(%) (bulan)
Tanggal Rp Rp
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I PEKERJAAN PENGADAAN ALAT KESELAMATAN
1
dst
II PEKERJAAN KESELAMATAN
1
dst
III PEKERJAAN MEKANIKAL/ELEKTRIKAL
1
dst
1.Keterangan :
 Kolom (2) : diisi Nama Pekerjaan
 Kolom (3) : diisi yang bertindak sebagai Pemberi Kerja/Tugas
 Kolom (4) : diisi Nomor dan Tanggal Kontrak
 Kolom (5) : diisi Nilai Kontrak Akhir (Addendum Terakhir, jika ada)
 Kolom (6) : diisi Nilai Sharing Badan Usaha yang bersangkutan
jika melakukan Kerja Sama Operasi/Kemitraan
 Kolom (7) : Diisi Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan
2.Data agar dibuat dalam format Spreadsheet (Ms. Excel/Lotus/Sejenis)
3.Soft Copy agar diserahkan kepada Panitia Pelelangan umum pada saat penyampaian Formulir Isian
Kualifikasi
4.Foto Kopi Bukti Kontrak/Referensi Kerja TIDAK PERLU dilampirkan
Nama Penyedia Jasa

(tanpa meterai)
Jabatan

DAFTAR PENGAMBILAN DOKUMEN KUALIFIKASI
Panitia Pelelangan umum Dengan Pra Kualifikasi

Pengadaan Highway Rescue Equipment PT Jasamarga Bali Tol
No. Nama Perusahaan No. Telp Tanda Tangan

Dok Kualifikasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dok Kualifikasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN KUALIFIKASI

PELELANGAN UMUM DENGAN PRA KUALIFIKASI

Pengadaan : Highway Rescue Equipment (Perlengkapan Rescue)

No Kegiatan Tanggal Keterangan

3. METODA EVALUASI KUALIFIKASI

Dokumen Pra Kualifikasi : 1 / 17

Dokumen Pra Kualifikasi : 2 / 17

4. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Dokumen Pra Kualifikasi : 3 / 17

5. SANGGAHAN HASIL PRA KUALIFIKASI

Dokumen Pra Kualifikasi : 4 / 17

7. PELELANGAN GAGAL DAN PELELANGAN ULANG

Dokumen Pra Kualifikasi : 5 / 17

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

PELELANGAN UMUM DENGAN PRA KUALIFIKASI

PENGADAAN HIGHWAY RESCUE EQUIPMENT

Dokumen Pra Kualifikasi : 6 / 17

LOGO DAN NAMA PENYEDIA BARANG/JASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Nama Pemimpin Utama)

Berdasarkan : (Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pemimpin Utama)

Selaku PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Nama : (Nama Pemimpin)

Berdasarkan : (Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pemimpin)

Selaku PENERIMA KUASA

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

Nama Pemimpin Nama Pemimpin Utama

Dokumen Pra Kualifikasi : 7 / 17

LOGO DAN NAMA PENYEDIA BARANG/JASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme (KKN);

Nama Penyedia Barang/Jasa

Nama Pemimpin Utama atau

Dokumen Pra Kualifikasi : 8 / 17

LOGO DAN NAMA PENYEDIA BARANG/JASA

SURAT PERNYATAAN MINAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : (Nama Pemimpin Utama/Pemimpin yang diberi Kuasa)

Nama Penyedia Barang/Jasa

Nama Pemimpin Utama atau

Dokumen Pra Kualifikasi : 9 / 17

LOGO DAN NAMA PENYEDIA BARANG/JASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : (Nama Pemimpin Utama/Pemimpin yang diberi Kuasa)

Nama Pemimpin Utama atau

Dokumen Pra Kualifikasi : 10 / 17

LOGO DAN NAMA PENYEDIA BARANG/JASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : (Nama Pemimpin Utama/Pemimpin yang diberi Kuasa)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Penyedia Jasa

Nama Pemimpin Utama atau

Dokumen Pra Kualifikasi : 11 / 17

LOGO DAN NAMA PENYEDIA BARANG/JASA

DATA ADMINISTRASI TENTANG BADAN USAHA

1 Nama Badan Usaha :

3  Alamat Badan Usaha :

4 Surat Keterangan Domisili Perusahaan

5 Surat Ijin Usaha Pengadaan Barang (SIUPB)

6 Sertifikasi Badan Usaha (SBU) teregister

7 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

8 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :

9 Nomor Surat Keputusan Pengusaha Kena Pajak :