Anda di halaman 1dari 4

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PRAKTEK DOKTER MANDIRI
DENGAN
BIDAN PRAKTEK MANDIRI
TENTANG
PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN NEONATAL
PROGRAM JKN BPJS KESEHATAN

Pada hari ________ Tanggal ___________,bertempat di Makassar yang bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. Muh. Wirasto Ismail , yang berkedudukan dan berkantor di Jl. Bontoduri IV no 11
Makassar, dalam hal ini bertindak selaku Pemilik praktek mandiri di pelayanan dasar dalam
jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai ” PIHAK PERTAMA”;

2. _______________________________, yang berkedudukan dan berkantor di


____________________________________________________dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut selaku Bidan Penolong Persalinan. yang untuk selanjutnya disebut sebagai
“ PIHAK KEDUA”.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut “ PARA PIHAK”
dan secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK” .
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut
“Perjanjian”) dengan ketentuan–ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam Perjanjian ini.

PASAL 1
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan kebidanan
dan neonatal bagi yang mempunyai jaminan kesehatan /peserta JKN BPJS di fasilitas Kesehatan
persalinan di fasilitas kesehatan yang dibawah tanggung jawab ybs berdasarkan Surat edara Mentri
Kesehatan RI Nomor 31 tahun 2016 tentang Standar tarif pelayanan kesehatan pada Faskes tingkat
pertama dan Faskes tingkat lanjutan dalam penyelenggraan Program Jaminan Kesehatan dan PIHAK
KEDUA menerima penunjukan tersebut.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam
memberikan pelayanan kebidanan dan neonatal.
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan program jaminan persalinan yang
sebaik-baiknya yang memenuhi syarat pelayanan sebagaimana petunjuk teknis program JKN
BPJS Kesehatan.
PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN NEONATAL

1. Persalinan Per vaginam normal.


2. Penangan Perdarahan pasca keguguran, persalinan per vaginam dengan tindakan emergensi
dasar
3. Pelayanan tindakan pasca persalinan ( Plasenta manual )
4. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal

a
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :


a. Melakukan verifikasi atas pemberian pelayanan kesehatan dan kesesuaian besarnya klaim
biaya yang akan di bayarkan oleh BPJS kepada PIHAK KEDUA.
b. Memperoleh laporan pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal dari PIHAK KEDUA.
c. Menerima keluhan dari pengguna program dan meneruskan keluhan tersebut kepada PIHAK
KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut pelayanan.
d. Memperoleh laporan pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal dari PIHAK PERTAMA.
Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan program oleh PIHAK
PERTAMA

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban:


a. Melakukan pembayaran atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
b. Melakukan monitoring dan evaluasi keuangan/pembiayaan pelayanan kesehatan yang
diterima oleh PIHAK KEDUA.
c. Menerima usulan dan keluhan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA.
d. Melakukan sosialisasi kebijakan dan Petunjuk Teknis JKN BPJS Kesehatan.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :


a. Memperoleh pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas nama BPJS atas biaya pelayanan
yang telah dilaksanakan.
b. Mengajukan klaim tagihan/pertanggung-jawaban atas biaya pelayanan kesehatan yang telah
diberikan.
c. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara klaim tagihan biaya dan realisasi
pembayaran klaim.
d. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang kepesertaan,
pelayanan kesehatan, dan keuangan dari PIHAK KEDUA.
e. Mengajukan usul/keluhan sehubungan penyelenggaraan program JKN BPJS Kesehatan
dalam upaya peningkatan pelayanan.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban :


a. Memberikan pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal kepada penguna program
mengacu kepada perjanjian kerjasama antara BPJS kesehatan dengan Dinas kesehatan Kota
Banjar dan atau Petunjuk Teknis JKN BPJS Kesehatan
b. Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal sesuai dengan standar
pelayanan yang berlaku.
c. Tidak menarik biaya tambahan kepada pengguna program JKN BPJS Kesehatan di luar
tarif yang ditentukan dengan alasan apapun.
d. Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK PERTAMA untuk
diverifikasi.
e. Menyampaikan laporan pelayanan program pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal
kepada PIHAK PERTAMA.

b
PASAL 6
TARIP PELAYANAN

Besaran tarif pelayanan program pelayanan kesehatan kebidanan dan neonatal yang diberikan
oleh PIHAK KEDUA adalah:

No Jenis Pelayanan Frek Tarif Jumlah Ket


(Rp) (Rp)
1. Persalinan Per vaginam 1 kali 600.000 600.000
normal
2. Penangan Perdarahan pasca 1 kali 750.000 750.000
keguguran, persalinan per
vaginam dengan tindakan
emergensi dasar
3. Pelayanan tindakan pasca 1 kali 175.000 175.000
persalinan ( Plasenta manual )
4. Pelayanan pra rujukan pada 1 kali 125.000 125.000
komplikasi kebidanan dan
neonatal

PASAL 7
TATA CARA PENGAJUAN KLAIM

PIHAK KEDUA mengajukan klaim setelah memberikan pelayanan kepada PIHAK


PERTAMA dengan melengkapi bukti pelayanan yang sah yang sesuai dengan syarat- syarat
yang berlaku.
PIHAK PERTAMA melakukan verifikasi dan memberikan persetujuan membayar kepada
praktek bidan mandiri.

PASAL 8
PEMBAYARAN KLAIM/PERTANGGUNG JAWABAN

1. Klaim tagihan yang sudah diverifikasi oleh PIHAK PERTAMA dibayar kepada PIHAK
KEDUA.
2. Pembayaran sebagaimana dimaksud pada angka 1 dilakukan oleh PIHAK PERTAMA secara
tunai dengan bukti pembayaran yang sah

PASAL 9
JANGKA WAKTU BERLAKU

1. Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun terhitung
sejak __________ sampai dengan ____________
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian Kerjasama
ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Kesepakatan Bersama ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka
waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

c
PASAL 10
Lin-lain
LAIN – LAIN

Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur dikemudian hari dengan perjanjian
tersendiri berdasarkan kesepakatan para PIHAK

Demikian perjanjian ini dibuat 2 rangkap, asli masing-masing sama bunyinya diatas kertas
materai setelah ditandatangi para PIHAK

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

_____________________ dr. Muhammad Wirasto Ismail


SIP : 446/305.1.04/DU/DKK/11/2017

CATA CATATAN :
Kepala Dia
KONSEP INI DAPAT DIMODIFIKASI SESUAI DENGAN KEBUTUHAN DAN KEADAAN
SETEMPAT SEPANJANG TIDAK BERTENTANGAN DENGAN PED

OMAN YANG DITETAPKAN MENTERI KESEHATAN