Nama : Ny. E (39 tahun) Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal MRS : 08 Oktober 2018 Tanggal KRS : 10 Oktober 2018 Dipulangkan dari RSUD Dr. Soetomo dengan keadaan Sembuh Meneruskan dengan obat jalan Pindah ke RS lain Pulang Paksa Lari Meninggal A. Kontrol: a. Waktu : 13 Oktober 2018 b. Tempat : Poli UPIPI RSUD Dr. Soetomo B. Lanjutan Perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan lain- lain
C. Aturan Diet/Nutrisi : 1. Diet TKTP 2100 Kkal/ hari 2. Tinggi serat (sayuran dan buah) D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya:
E. Aktivitas dan Istirahat :
Hal yang dibawa pulang (hasil laboratorium, foto, EKG, obat, lainnya): hasil Laboratorium dan Obat ARV
Lain-lain: Pasien/Keluarga Surabaya, 10 Oktober 2018
