LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Oleh:
Monika Roosyidah
NIM 142011101106

Dokter Pembimbing:
dr. Inke Kusumastuti, M.Biomed, Sp. KJ

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Psikiatri di RSD dr.Soebandi Jember

LAB/SMF PSIKIATRI RSD DR. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
 LAPORAN KASUS

disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF/Lab. Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

Oleh:
Monika Roosyidah
NIM 142011101106

Dokter Pembimbing:
dr. Inke Kusumastuti, M.Biomed, Sp. KJ

SMF/LAB. PSIKIATRI RSD dr. SOEBANDI JEMBER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
 LAPORAN KASUS
ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD DR.SOEBANDI JEMBER

Nama : Monika Roosyidah

NIM : 142011101106
Pembimbing : dr. Inke, M.Biomed, Sp. KJ

I. Identitas Pasien
Nama : Sdr. TNA
Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Tamansari Wuluhan/Kos Jl Baturaden Gg 6
No. Rekam Medis : 227616
Status Pelayanan : BPJS NPBI
Tanggal Pemeriksaan : 5/9/2018 dan Homevisit 29/9/2018
II. Pemeriksaan 1 (5 September 2018)
Poli Psikiatri RSD dr. Soebandi Jember

Anamnesis
a. Keluhan Utama:
Pasien merasa cemas

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Autoanamnesis:
Pasien mengenakan kemeja kotak-kotak berwarna pink dan celana panjang serta
mengenakan kerudung berwarna pink tampak bersih dan rapi. Pasien diperiksa dalam
posisi duduk. Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seseorang yang introvert
(sukar untuk bergaul). Pasien bercerita bahwa temannya sering berkata jika dia
kelihatan murung dan kurang bisa bergaul dengan baik di khalayak ramai. Pasien
mengatakan bahwa hal tersebut muncul karena dulu sewaktu SMP kelas 1 pasien
sering dibully dengan cara tasnya diisi sampah oleh teman-temannya. Pasien juga
mengatakan bahwa teman-temannya sering membicarakannya di belakang pasien
sampai suatu hari pasien memergoki temannya sedang membicarakannya. Hal
tersebut membuat pasien enggan untuk memulai pertemanan karena dia takut
temannya nanti hanya baik di depannya namun membicarakannya di belakang pasien.
Dahulu saat kelas 1-2 SMP pasien sering mencuci tangan terus-menerus karena
merasa tangannya kotor dan pasien sadar bahwa yang dilakukannya tidak benar. Oleh
karena tidak malu dibilang aneh pasien perlahan-lahan meninggalkan kebiasaan
tersebut. Pasien mengakui tidak pernah menceritakan masalahnya kepada orang
tuanya, karena hubungannya dengan orang tuanya tidak terlalu dekat. Pasien
menganggap orang tuanya selalu sibuk dengan pekerjaannya masing-masing. Sang ibu
diakui sibuk mengurus tokonya sedangkan ayahnya sibuk dengan penggilingan
padinya. Selain itu pasien juga pernah sakit hati kepada ibunya karena dulu kelas 1
SD ibunya pernah berkata bahwa pasien adalah anak pembawa sial. Pasien lebih dekat
dengan kakak-kakaknya daripada kedua orang tuanya. Pasien mengaku kesepian
sekali saat kakak-kakaknya beranjak merantau kuliah. Pada saat awal masuk SMA
pasien mengaku ingin menjadi seorang pianist dan model namun keinginannya
tersebut ditentang oleh kedua orang tuanya sehingga pasien merasa sangat kecewa
serta menyalahkan diri sendiri hingga ada perasaan ingin mati saja. Sampai saat ini
 jika perasaan menyalahkan dirinya sendiri muncul maka keinginan untuk mati saja
juga muncul. Pasien sering memikirkan hal kecil sampai mendalam seperti misalnya
buku kimia yang hilang bisa membuatnya stress, mual muntah, sulit tidur hingga
pingsan. Saat pasien tidak masuk ranking 3 besar pasien juga selalu menyalahkan
dirinya sendiri dan akhirnya membuatnya sakit dan sulit tidur. Pasien lebih sering
untuk menyendiri dan merenung. Jika ingin melakukan sesuatu hal yang baru pasien
selalu memilki ketakutan yang besar dan membuatnya cemas berlebihan. Pasien
merasa takut dan cemas karena selalu diliputi perasaan takut orang lain tidak
menyukainya. Pasien tidur pukul 24.00 dan bangun pukul 05.00 pagi. Sebelum tidur
pasien main HP terus menerus. Pasien datang ke poli psikiatri karena ingin
berkonsultasi tentang kecemasannya yang berlebihan. Pasien memang menyadari ada
yang salah terhadap dirinya. Pasien bercerita sejak masuk kuliah tahun 2018 pasien
merasa dirinya lebih terbuka daripada sebelum-sebelumnya. Pasien mengaku memilki
fobia ruangan yang sempit dan tidak menyukai anak kecil. Hal tersebut dikarenakan
dahulu saat masih SD , ibunya juga mengurus sepupunya yang masih kecil. Pasien
merasa anak kecil tersebut akan merebut kasih saying ibunya dari pasien. 2 minggu
yang lalu pasien merasa mendengarkan suara aneh dari kardus dan merasa ada yang
mengetuk-ngetuk pintunya. Namun akhir-akhir ini pasien sudah tidak mendengarkan
suara-suara tersebut.

Heteroanamnesis:
(-) pasien datang ke poli psikiatri sendiri
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Autoanamnesis
Pasien belum pernah periksa ke dokter dan melakukan pengobatan.
d. Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Disangkal

f. Riwayat Sosial
Status : Belum menikah
Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Mahasiswa
Premorbid : Pasien merupakan pribadi yang takut ruangan sempit
Faktor Organik :-
Faktor Keturunan : Keluarga dengan keluhan gangguan kejiwaan (-)
Faktor Pencetus :-
Faktor Psikososial : Kurang bisa bergaul dengan sebayanya

Pemeriksaan
1. Status Internistik Singkat
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Normal
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Nafas : 16 x/menit
Suhu : 36,8°C
Pemeriksaan Fisik
Kepala – leher : a/i/c/d  -/-/-/-
Jantung : iktus kordis tidak tampak dan tidak teraba, redup,
suara jantung S1S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
Paru-paru : Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n, vesikuler +/+,
rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Flat, BU (+) normal, timpani, soepel
Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas
Tidak ada edema di keempat ekstremitas
2. Status Neurologik
 GCS : 4-5-6
 Nervus Cranialis:
o N III : Pupil bulat isokor, 3/3 mm, RC +/+
o N VII :
diam/gerak : simetris / simetris
  Motorik: KO TO RF B +2 +2 RP H - -
555 555 +2 +2 T +2 +2 T - -
P +2 +2 B - -
555 555 +2 +2 A +2 +2 C - -
O - -
G - -
G - -
S - -
 Sensorik: hipoestesi (-), parestesi (-), anaesthesia (-)
 Otonom: BAK (+), BAB (+)

3. Status Psikiatrik
Kesan Umum : Penampilan pasien rapi, berpakaian sesuai gender dan
usianya, tampak cemas dan lancar saat bercerita. Sikap
pasien terhadap pemeriksa kooperatif
Kontak : Kontak mata (+) verbal (+) lancar dan relevan
Kesadaran : Berubah
Afek : Luas
Emosi : Anxietas
Keserasian Afek : Serasi
Pembicaraan : Spontan dan dramatik
Kemauan : Normal
Psikomotor : Normal
Proses berpikir : Bentuk : Logis, non realistik
Arus : koheren
Isi : Preokupasi takut tidak disukai
Persepsi : Halusinasi (-)
Ilusi (-)
Derealisasi (-)
Depersonalisasi (-)
Sensorium dan Kognisi :
Kesadaran : Berubah
Orientasi & Daya Ingat : Normal
Konsentrasi & perhatian: Normal
Kemampuan Baca Tulis: Normal
Visuospasial : Normal
Pikiran Abstrak : Normal
Intelegency : Normal
Bakat Kreatif : Normal
Pengendalian Impuls : Pasien tidak membahayakan diri sendiri dan orang sekitarnya
Tilikan : Tilikan 4 (pasien memahami bahwa dirinya sakit namun
tidak tahu penyebabnya)
 Pemeriksaan ke-2 (Homevisit 29 September 2018)

Anamnesis
1. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Pasien mengaku gejala cemas sudah lumayan berkurang

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis :
Saat pemeriksa datang ke kos pasien, pasien sedang bersantai di kamar kosnya.
Pasien mengatakan bahwa sekarang ia sudah merasa lebih baik dari sebelumnya. Pasien
mengatakan bahwa ia sudah mulai terbuka kepada teman-teman sebayanya di kampus.
Pasien juga berkata bahwa ia ingin berubah menjadi pribadi yang lebih terbuka dan
percaya kepada temannya. Pasien mengatakan bahwa ia memiliki teman-teman dekat di
kampusnya yang sering menjadi tempat curhatnya sekarang. Namun pasien masih
belum bisa menceritakan seluruh kecemasannya kepada teman-temannya karena takut
jika respon teman-temannya tidak seperti yang diharapkan sehingga untuk beberapa hal
pasien tidak membagikan ceritanya kepada teman-temannya. Pasien tidak mengalami
gangguan tidur atau makan minum. Pasien merasa senang saat kuliah karena dia bisa
mengiuti banyak kegiatan seperti karate dan mengaku senang bisa memiliki banyak
teman baru. Masalah yang membuatnya agak cemas akhir-akhir ini adalah tugas
kuliahnya yang banyak. Tugasnya yang banyak membuatnya menjadi cemas dan sedikit
ketakutan namun ia mengaku sudah tidak secemas sebelumnya. Pasien selalu
menanyakan kepada pemeriksa apakah menjadi seorang introvert itu salah. Pasien
mengaku ingin sekali berubah menjadi seseorang yang extrovert. Pasien sedikit kecewa
saat ingin berubah menjadi pribadi yang ramah ke orang lain misalnya saat menyapa
orang lain, namun orang tersebut malah tidak menoleh dan berlalu sehingga
membuatnya enggan lagi untuk menyapa. Pasien mengaku jika ada masalah dengan
teman dia selalu memendamnya sendiri dan menyalahkan diri sendiri sehingga
membuatnya cemas. Namun saat ini pasien berusaha mengendalikan hal tersebut.
Pasien mengaku suka sekali menulis dan melihat video motivasi di youtube agar
dirinya menjadi pribadi yang tidak cemas lagi. Pasien senang menulis karena apa yang
tidak bisa dikatakannya bisa ia tuangkan dalam bentuk tulisan.
 Heteroanamnesis :
Penjaga kos pasien mengatakan jika pasien termasuk pribadi yag baik. Penjaga kos
tersebut mengatakan jika pasien sering menyapa penjaga kos tersebut dan beberapa kali
berbicara singkat tentang aktivitas pasien. Penjaga kos tersebut juga mengatakan jika
beberapa kali teman-teman pasien sering main ke kamar kos pasien. Penjaga kos
tersebut menganggap pasien adalah penghuni kos yang cukup baik. Diakui jika pasien
sering berangkat kuliah pukul 09.00 WIB dan kadang pulang sore kadang pulang
malam hari.

Pemeriksaan Fisik
1. Status Internsik Singkat
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Normal
Tensi : 120/80mmHg
Nadi : 88x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,6°C
Pemeriksaan Fisik
Kepala – leher : a/i/c/d  -/-/-/-
Jantung : S1S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
Paru – paru : Simetris, retraksi -/-, vesikuler +/+, rhonki -/-,
wheezing -/-
Abdomen : Flat, BU (+) normal, timpani, soepel
Ekstremitas :Akral hangat di keempat ekstremitas
Tidak ada odema di keempat ekstremitas

2. Status Neurologik
 GCS : 4-5-6
 Nervus Cranialis:
o N III : Pupil bulat isokor, 3/3 mm, RC +/+
o N VII :
diam/gerak : simetris / simetris
  Motorik: KO TO RF B +2 +2 RP H - -
555 555 n n T +2 +2 T - -
P +2 +2 B - -
555 555 n n A +2 +2 C - -
O - -
G - -
G - -
S - -
 Sensorik: hipoestesi (-), parestesi (-), anaesthesia (-)
 Otonom: BAK (+), BAB (+)

3. Status Psikiatrik
Kesan Umum : Penampilan pasien rapi, berpakaian sesuai gender dan
usianya, tampak cemas dan bersemangat saat bercerita. Sikap
pasien terhadap pemeriksa kooperatif
Kontak : Kontak mata (+) verbal (+) lancar dan relevan
Kesadaran : Berubah
Afek : Luas
Emosi : Anxietas
Keserasian Afek : Serasi
Pembicaraan : Spontan dan dramatik
Kemauan : Normal
Psikomotor : Normal
Proses berpikir : Bentuk : Logis, realistik
Arus : koheren
Isi : Preokupasi penyakit
Persepsi : Halusinasi (-)
Ilusi (-)
Derealisasi (-)
Depersonalisasi (-)
Sensorium dan Kognisi :
Kesadaran : Berubah
Orientasi & Daya Ingat : Normal
 Konsentrasi & perhatian: Normal
Kemampuan Baca Tulis: Normal
Visuospasial : Normal
Pikiran Abstrak : Normal
Intelegency : Normal
Bakat Kreatif : Normal
Pengendalian Impuls : Pasien tidak membahayakan diri sendiri dan orang sekitarnya
Tilikan : Tilikan 4 (pasien memahami bahwa dirinya sakit namun
tidak tahu penyebabnya)

III. Diagnosis
Axis I : F 45.0 Gangguan Mood
Axis II : F60.6 Gangguan Kepribadian Cemas (Menghindar)
Axis III : K00 – K93 Penyakit sistem gastrointestinal
Axis IV : Masalah dengan kelompok bantuan primer (keluarga)
Masalah berkaitan dengan lingkungan social (teman)
Axis V
Poli : GAF scale 70 – 61 = beberapa gejala ringan & menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik
Home Visit : GAF scale 80 - 71 = gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam sosal, pekerjaan, sekolah, dll

IV. Diagnosis Banding

F34.0 SiklotimiaF41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
F41.0 Gangguan Panik (Anxietas Paroksismal Episodik)
V. Planning Terapi
 Farmakoterapi
1. Risperidone 1 mg 0-0-1
 Psikoterapi
 Suportif
Katarsis atau Ventilasi dengan membiarkan pasien bercerita mengeluarkan isi
hati sesukannya, agar pasien lega dan kecemasannya berkurang. Dokter melakukan
 dengan sikap penuh pengertian (empati) dan dengan anjuran, tidak terlalu banyak
memotong.
Persuasi dengan menerangkan yang masuk akal tentang timbulnya gejala-gejala
serta baik-buruknya atau fungsi gejala-gejala itu.
Sugesti dengan cara halus dan tidak langsung menanamkan pikiran pada pasien
atau membangkitkan kepercayaan padanya bahwa gejala-gejala akan hilang.
Dokter sendiri harus mempunyai sikap yang meyakinkan dan otoritas profesional.
Bimbingan dengan memberi nasihat-nasihat praktis dan khusus (spesifik) yang
berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien agar ia lebih sanggup
mengatasinya, mengadakan hubungan antar-manusia, cara berkomunikasi, belajar
dan sebagainya.
Terapi keluarga, menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan yang
dialami pasien agar keluarga pasien dapat menerima dan mendukung terapi yang
diberikan pada pasien serta mengingatkan untuk kontrol. Motivasi keluarga pasien
untuk lebih sering berkomunikasi dengan pasien agar pasien lebih terbuka dan
merasa nyaman.
VI. Prognosis
Dubia karena:
 Umur permulaan sakit (usia remaja) : baik
 Jenis kelamin (Perempuan) : baik
 Onset (berkelanjutan) : buruk
 Kepatuhan minum obat : baik
 Pengobatan (lambat) : buruk
 Faktor keturunan (tidak ada) : baik
 Faktor pencetus (diketahui) : baik
 Perhatian keluarga (buruk) : buruk
 Ekonomi (menengah ke atas) : baik