Anda di halaman 1dari 13

CLINICAL PATHWAY

GGK TKK 40-80% Dengan Muntah

Dokter Pembimbing :
dr. NAMSO SARAGIH, Sp.PD

Disusun Oleh :
JUNI PUTRI WATI
(7111080307)

BAGIAN PENYAKIT DALAM


RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTAR
UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA
MEDAN
2015
GAGAL GINJAL KRONIK
Dokumen Kasus Gagal Ginjal Kronik
RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematang Siantar

A. ACUAN PELAYANAN MEDIK


I. Kriteria Diagnose

Strength of Diagnosis
Defenitif Probable Possible
1. Mual-muntah, lemah, 1. Mual-muntah,lemah, 1. Mual-muntah,
pucat pucat lemah, pucat
2. Riwayat sakit ginjal, 2. Riwayat sakit ginjal, 2. Riwayat sakit ginjal,
hipertensi/DM hipertensi/DM hipertensi/DM
3. Riwayat makan obat 3. Riwayat makan obat 3. Riwayat makan obat
rematik lama rematik lama rematik lama
4. TKK : GGK

Keterangan :

1. Mual dan muntah, pasien tidak sedang hamil atau menderita sakit maag yang
jelas selama ini.
2. Riwayat sakit ginjal dengan tegas dinyatakan pasien, atau ada bukti tertulis dari
pemeriksaan sebelumnya memang menderita sakit ginjal.
3. Riwayat makan obat rematik sebelumnya untuk minimal 2 minggu.
4. Anuria atau oliguria dalam bahasa pasien yang menyatakan BAK sedikit sekali
atau sama sekali tidak BAK.
5. TKK (Test Kreatinin Klirens) yang dihitung berdasarkan Rumus Cockroft-
Gault = (140 - umur) x BB/ 72x Kreatinin Serum, untuk Pria) dan dikalikan 0,85
untuk Wanita.

1
II. Differential Diagnose
1. GGK dengan mual muntah
2. GGA dengan mual muntah
3. Gastritis
4. Anemia aplastik

III. Pemeriksaan Penunjang

No Jenis Pemeriksaan Kepentingan


1 Darah rutin, urin rutin Angka HB, HT, leukosit, trombosit, menilai urine
2 Faal ginjal Mengetahui status fungsi ginjal ( ureum, kreatinin,
asam urat).
3 KGD N/ 2jam PP Melihat adanya faktor resiko
4 USG Menilai penampilan anatomis ginjal
5 Foto toraks, EKG Untuk penelusuran etiologi, komplikasi GGK dan
menyingkirkan kemungkinan sesak
6 Cek elektrolit Menilai keadaan elektrolit
7 Endoskopi Mengetahui penyebab muntah

IV. Indikasi Opname (ICD)

No ICD Kompetensi
1 TKK 40-80% dengan mual,muntah atau anemia 4
2 TKK 25-40 % dengan atau tanpa mual dan sesak 3A
3 TKK 5-25 % dengan atau tanpa mual dan sesak 3A
4 TKK <5 % (GAGAL GINJAL TERMINAL = GGT) 3A

2
V. Length of Stay (LOS)

1 TKK 40-80 % dengan mual, muntah atau anemia 6 hari


2 TKK 25-40 % dengan atau tanpa mual dan sesak 4 hari
3 TKK 15-25 % denganatau tanpa mual dan sesak 3 hari
3 TKK < 5 % (GAGAL GINJAL TERMINAL = GGT) 2 hari

VI. Luaran (Kriteria Pemulangan)

No Varians Penyakit/ ICD Kriteria Pemulangan


1 TKK 40-80 % dengan mual, muntah Bisa makan dengan baik, mual
atau anemia muntah atau anemia bisa diatasi
2 TKK 25-40 % dengan atau tanpa mual Di rujuk ke Nefrologi
dan sesak
3 TKK15-25% dengan atau tanpa mual Di rujuk ke Nefrologi dan
dan sesak hemodialysis
4 TKK < 15% dengan atau tanpa mual Langsung dirujuk
dan sesak

VII. Alur Pemulangan

No Varians Penyakit/ ICD Kemana Pasien


dipulangkan
1 TKK 40-80 % dengan mual, muntah atau anemia Berobat Jalan
2 TKK 25-40 % dengan atau tanpa mual dan sesak Rujuk ke Nefrologi
3 TKK15-25% dengan atau tanpa mual dan sesak Rujuk ke Nefrologi
3 TKK 5-25 % (GAGAL GINJAL TERMINAL = Hemodialisis
GGT)

3
B. CLINICAL PATHWAY ICD
I. Tujuan Perawatan
Kriteria Diagnosa
Perihal Petunjuk
Diagnosa Induk GGK
Diagnosa Kasus GGK TKK 40-80% dengan Muntah
Kriteria Tambahan Muntah dianggap disebabkan oleh GGK
Kompetensi ICD 4
II. Presentasi Kasus

Nama Denny Sinaga Umur 55 tahun


Alamat Jl. Jawa No. 17 Jenis Kelamin Laki-laki
Tgl Masuk 13 Agustus 2015 Dokter Dr. Namso S, Sp.PD
Tgl Keluar 18 Agustus 2015 LOS 5 hari
RIWAYAT PENYAKIT
KU Mual dan Muntah
Telaah Os datang ke RS dr. Djasamen Saragih dengan keluhan mual (+)
dan muntah (+) dalam 3 hari, dan memberat 1 hari ini.Muntah
kurang lebih 4x/hari berisi apa saja yang dimakan dan diminum.
Volume muntah ¼ gelas aqua. Kedua kaki Os juga bengkak. Mula-
mula bengkak pada kaki kiri kemudian diikuti dengan kaki kanan.
Os juga mengatakan kalau seluruh tubuh os terasa gatal.
Keluhan Os merasakan BAK tidak lancar, lemas, mudah capek, nafsu makan
Tambahan menurun. Gangguan seperti ini sudah dirasakan pasien sejak ± 1
bulan yang lalu
RPT Hipertensi ± 8 tahun ini
RPO Captopril
PEMERIKSAAN KLINIS
St Present Compos mentis HR : 84 x/iTB: 165 cm
TD : 190/100 mmHg RR : 20 x/iBB :65 kg
Kepala Mata : Cekung, anemia (+), Ikterus (-), dyspneu (-)
Bibir : Pecah-pecah dan kering

4
Lidah : Kotor
Leher TVJ (R-2) cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB (-) dan thyroid
normal
Dada Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : - Suara pernafasan = vesikuler
- Suara tambahan = (-)
Perut Inspeksi : Simetris
Palpasi : Hati dan lien tidak teraba
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik (+) sedikit meningkat
Kelamin Laki-laki, oedem (+)
Ekstermitas Eritem palmaris (-), pruritus (+), pucat (+),Pitting Oedem pretibial
& dorsum pedis (+)
RT/ Lain-lain Tidak dilakukan pemeriksaan

Indikasi Opname Pasien mual dan muntah dalam 3 hari ini


Luaran Rasa mual dan muntah bisa teratasi, nafsu makan mulai
meningkat, tekanan darah bisa dikontrol atau dikoreksi dan
kreatinin klirens terkontrol
Expected LOS 6 hari
Kompetensi 4
Prinsip 1. Rasa mual, muntah dapat diatasi
perawatan yang 2. Nafsu makan mulai meningkat (asupan nutrisi yang adekuat)
mau dicapai 3. Tensi turun
4. QOL baik
Alur Pulang ke Ke Poliklinik Penyakit Dalam/Nefrologi apabila ada keluhan
sesudah pulang.

5
III. Triase (UGD)
Perihal Hasil Keterangan
Vital Sign KU : TD = 190/100 mmHg
HR = 84 x/i RR = 20 x/i T = 360C

Diet Diet Giovanni - Diet 2000 kalori setara


dengan 500 gram beras,
harus banyak makan
KH dengan sedikit
protein, Diet 20 gram
protein
Aktivitas Bed rest Bed rest
Penjajagan Darah rutin, Urin rutin, Fungsi Hal ini harus bisa
ginjal, Fungsi hati, Elektrolit, EKG, dilakukan di Poliklinik
Foto Toraks, Endoscopy, USG
Terapi Suportif Inf. Dextrose 5 % 10 gtt/i Untuk mengatasi mual dan
Inj. Metokhlopramide 1/8 jam muntah.
Nifedipin 10 mg 3x1
Vit B6 3x1
Terapi Utama Furosemid 2x1 Diuresis pasien
Evaluasi - Berat badan Dasar evaluasi balance
- Penilaian mual dan muntah cairan maksimal
Symptom Control - Tensi tinggi
- Muntah terus-menerus
- Tidak mau makan
- BAK tidak lancar
- Obstipasi
Penjelasan Sesuai kebijakan RS akan dirawat
oleh Internis
Target UGD - Mual dan muntah teratasi
- Tensi terkontrol

6
Transport ke Ruangan
No Perihal Keterangan
1 Lama Perawatan Pasien berada di IGD selama ½ jam (30 menit)
2 Model transportasi Pasien dibawa keruangan dengan menggunakan bed
3 Serah terima dengan Obat sudah diberikan, Perawat IGD ke Perawat Ruangan
perawat ruangan
4 Obat-obatan Selama di IGD os di berikan obat :
Inf. Dextrose 5 % 10 gtt/i
Inj. Metokhlopramide 1/8 jam
Nifedipin 10 mg 3x1
Vit B6 3x1
Furosemid 2x1
3 Lain-lain Serah terima pasien, terapi yang sudah diberikan,
laboratorium yang sudah ada

7
IV.Day to day care

Perawatan Hari Selanjutnya


Perihal Hari I Hari II
Vital Sign KU : TD 160/90 mmHg KU : TD 150/90 mmHg
HR : 84 x/i, RR : 22 x/i HR : 82 x/i, RR : 22 x/i
T : 360C T : 360C
Diet - Diet 2000 kalori setara - Diet 2000 kalori setara dengan
dengan 500 gr beras, harus 500 gr beras, harus banyak
banyak makan KH dengan makan KH dengan sedikit
sedikit protein protein
- Diet 20 gr protein - Diet 20 gr protein
Aktivitas Bedrest Bedrest
SOAP S: muntah masih ada, mual masih
terasa, lelah dan lemas masih ada,
nafsu makan tidak ada, oedem pada
kaki masih ada, BAK (+)
O: anemia , hipertensi ,
EKG : Sinus takikardia, LVT
A: mual (+), muntah (+) , teruskan
terapi :
-inf. Dextrose 5% 10 gtt/i.
-inj. Metokhlopramide 1/8 jam
-Lysagor 3x1
-Furosemid 2x1
-Nifedipin 10 mg 3x1
P: teruskan pengobatan
Penjajagan Darah rutin , urine rutin , fungsi Hasil Penjajakan :
ginjal , fungsi hati , elektrolit , Kreatinin : 1,3 mg/dL
EKG , fhoto thorak , endoskopi Asam urat : 7,2 mg/dL
Protein total : 6,0 g/dL
Albumin : 2,5 g/dL.
TKK : 59 %

8
Kalium : Normal
Natrium : 132 mEq/L
Foto thoraks : Kardiomegali
Endoscopy : Normal
USG : Tampak kedua ginjal
mengecil dengan echodifferensiasi
Perawatan Hari Selanjutnya
Perihal Hari III Hari IV
Vital Sign KU : TD 150/90 mmHg KU : TD 150/80 mmHg
HR : 84 x/i, RR : 22 x/i HR : 82 x/i, RR : 22 x/i
T : 36,50C T : 36,50C
Diet - Diet 2000 kalori setara - Diet 2000 kalori setara dengan
dengan 500 gr beras, harus 500 gr beras, harus banyak
banyak makan KH dengan makan KH dengan sedikit
sedikit protein protein
Diet 20 gr protein Diet 20 gr protein
Aktivitas Bedrest Bedrest
SOAP S:muntah berkurang,mual S:muntah sudah tidak ada, mual
berkurang,lelah dan lemas masih sudah berkurang,lelah dan lemas
terasa,nafsu makan masih masih terasa, nafsu makan mulai
berkurang, oedem pada kaki ada, oedem pada kaki mulai
mulai berkurang, BAK (+) berkurang
O: anemia , hipertensi O: anemia , hipertensi
A: mual berkurang, muntah A: mual berkurang, teruskan terapi
berkurang, teruskan terapi : :
-inf. Dextrose 5% 10 gtt/i. -inf. Dextrose 5% 10 gtt/i.
-inj. Metokhlopramide 1/8 jam -inj. Metokhlopramide 1/8 jam
-Lysagor 3x1 -Lysagor 3x1
-Furosemid 2x1 -Furosemid 2x1
-Nifedipin 10 mg 3x1 -Nifedipin 10 mg 3x1
P: teruskan pengobatan P: teruskan pengobatan

9
Perawatan Hari Selanjutnya
Perihal Hari V
Vital Sign KU : TD 140/80 mmHg
HR : 80 x/i, RR : 24 x/i
T : 36,0C
Diet - Diet 2000 kalori setara dengan 500 gr beras, harus banyak makan
KH dengan sedikit protein.
- Diet 20 gr protein
Aktivitas Bedrest
SOAP S:mual dan muntah sudah tidak ada, lelah dan lemas mulai berkurang,
nafsu makan meningkat, oedem pada kaki berkurang
O: anemia, hipertensi
A: nafsu makan meningkat
teruskan terapi :
-inf. Dextrose 5% 10 gtt/i.
-inj. Metokhlopramide 1/8 jam
-Lysagor 3x1
-Furosemid 2x1
-Nifedipin 10 mg 3x1
P: teruskan pengobatan
Terapi Suportif Inf. Dextrose 5 % 10 gtt/i
Inj. Metokhlopramide 1/8 jam
Nifedipin 10 mg 3x1
Vit B6 3x1
Terapi Utama Furosemide 2x1
Evaluasi BB, mual dan muntah, nafsu makan, BAK, QOL (Quality of life)
Keluhan
Penjelasan Dari hasil pemeriksaan yang ada Bapak menderita penyakit gangguan
fungsi ginjal dengan TKK 59 % disertai dengan hipertensi.
Bapak dianjurkan kontrol ulang sesuai anjuran dokter ke bagian
Penyakit Dalam/ Nefrologi.

10
C. DISCHARGE PLANNING

DISCHARGE PLANNING
DAFTAR ISIAN DOKTER

NO HAL PENJELASAN
1 Obat Obat harus dihabiskan, terutama sekali untuk mengontrol
penyakit dasar. Obat harus dengan resep dokter, jangan
yang lain. Karena sakit ginjal sangat penting untuk tidak
mengkonsumsi obat selain dari dokter karena bisa
memperberat fungsi ginjal.
2 Diet/ makanan Prinsip adalah mengkonsumsi Karbohidrat yang banyak
(2000 kalori) dengan protein yang dibatasi.Harus bisa
dijelaskan makanan masyarakat yang termasuk karbohidrat
dan protein.
3 Aktivitas Tetap bisa bekerja tapi jangan terlalu berat
4 Kontrol RSUD Dr. Djasamen Saragih P.Siantar: Bagian Penyakit
Dalam (Nefrologi)
5 Peranan Keluarga Keluarga mendukung dengan memberikan makanan yang
sesuai dengan diet ginjal dan mengingatkan kontrol.
6 Perjalanan Apa yang bisa dilakukan dokter adalah memperlambat
alamiah penyakit penderita jatuh pada kondisi dimana diharuskan
hemodialise, tidak bisa disembuhkan kalau kreatinin > 3
mg%.
7 Lain-lain Pengetahuan mengenai hal-hal yang dapat memperburuk
fungsi ginjal harus betul dipahami oleh penderita dan
keluarganya.

11
Addendum (Catatan Tambahan ICD)
1. Hipertensi berat, kronis, bisa menyebabkan GGK.
2. Hipertensi ringan sedang bisa menyebabkan Stroke MCI.
3. Hipertensi berat + NSAID cepat menyebabkan GGK.
4. Mengontrol tensi semaksimal mungkin untuk menghambat progresif dari GGK.
5. Kalau semua itu tidak dilaksanakan maka akan HD, kalau TKK <25%.
6. Pada kasus ini penggunaan NSAID harus di hindari karena akan memperberat
fungsi ginjal
7. Kegagalan untuk mengkonsumsi 2000 kalori (karbohidrat) akan mengakibatkan
katabolisme, yang meningkatkan kreatinin serum.
8. Kompetensi : Pada kasus GGK TKK 40-80% Dengan Muntah ini merupakan
Kompotensi 4, dimana dokter umum dapat menegakkan diagnosa melalui
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, serta memberi terapi awal sampai
kasus selesai.
9. Varians : Segala sesuatu yang bisa menghambat clinnical pathway ,
misalnya : laboratorium rusak, listrik mati, dokter sakit, dan obat habis.

12