LAMPIRAN I

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

ISLAM PURWOKERTO NOMOR .A TAHUN
2018
TENTANG
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP)

1. Direktur menetapkan Komite Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

sebagai Komite pelaksana program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
2. Tugas KMRKP antara lain:
- Sebagai motor penggerak penyusunan program KMRKP rumah sakit.
- Melakukan monitoring dan memandu penerapan program KMRKP di
unit kerja.
- Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan pelayanan
dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/Indikator Mutu
dan menindaklanjuti hasil capaian indicator.
- Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi priotitas
rumah sakit secara keseluruhan. Ptioritas program rumah sakit ini
harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaannya.
- Menentukan profil Indikator Mutu, metode analisis validasi data dari
data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di
rumah sakit.
- Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data,
serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan.
- Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak, serta
menyampaikan masalah yang terkait pelaksanaan program KMRKP.
- Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan KMRKP.
- Bertanggungjawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu
secara rutin kepada semua staff.
- Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP.
3. Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas dan dukungan lain untuk
menerapkan sistem manajemen data yang terintegrasi.
4. Pengendalian sistem manajemen data dilaksanakan oleh Tim SIMRS.
5. Semua indikator mutu rumah sakit yang diimplementasikan di Unit Kerja
harus terintegrasi dengan KMRKP sebagai pusat pengendali mutu Rumah
Sakit.
6. Tim SIM RS wajib menyediakan dan memelihara jaringan informasi data
Rumah Sakit dan menjamin sistem keamanan dan kerahasiaan data internal
dan eksternal.
7. Tim SIM RS wajib menyediakan data dan mengolahnya kedalam bentuk
informasi termasuk melaksanakan benchmark data.
8. Ditetapkan sistem pengambilan data, validasi, dan analisa data dan
pelaporan data serta rekomendasinya ke Direktur.
9. Ditetapkan Penanggung Jawab data di tiap Unit kerja yang bertugas
melakukan pengelolaan data unit kerja.
10. Program pelatihan KMRKP diberikan untuk pimpinan dan semua staf yang
terlibat dalam pengumpulan, analisa validasi data mutu antara lain :
- Direktur, Kepala Bidang dan Ketua KMRKP, Komite Medis, Komite
Keperawatan mengikuti program pelatihan PMKP yang diselenggarakan
oleh KARS.
- Kepala Seksi, Kepala Instalasi dan Kepala Unit Kerja mengikuti
Pelatihan PMKP yang diselenggarakan internal.
Prioritas Pemilihan Indikator Mutu Rumah Sakit ditetapkan berdasarkan
high volume, high risk, high cost atau problem prone.
11. Rapat penetapan prioritas program PMKP dihadiri oleh Direktur RSIP, para
Pimpinan RSIP dan Komite KMRKP RSIP.
12. KMRKP mengkoordinasikan rapat-rapat KMRKP dengan para Kepala Unit
Pelayanan dan pelaporannya, termasuk menggunakan checklist.
13. Direktur RSIP bersama para pimpinan pelayanan dan manajemen, dan para
pimpinan unit kerja/pelayanan menetapkan Indikator Mutu menurut area:
- Indikator Mutu Area Klinis (IAK) yaitu Indikator Mutu yang bersumber
dari area pelayanan.
- Indikator Mutu Area Manajemen (IAM) yaitu Indikator Mutu yang
bersumber dari area manajemen.
- Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) yaitu indikator mutu
yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan Sasaran Keselamatan
Pasien dan budaya keselamatan.
- Indikator Mutu ditetapkan menurut prioritas berdasarkan high volume,
high risk, high cost atau problem prone.
14. Setiap Indikator Mutu, disusun Profil Indikator Mutu yang meliputi:
- Judul indikator;
- Definisi operasional;
- Tujuan dan dimensi mutu;
- Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator;
 - Numerator, denominator, dan formula pengukuran;
- Metodologi pengumpulan data;
- Cakupan data;
- Frekuensi pengumpulan data;
- Frekuensi analisis data;
- Metodologi analisis data;
- Sumber data;
- Penanggung jawab pengumpul data; dan
- Publikasi data.
15. Indikator mutu yang sudah dipilih, dilakukan monitoring secara berkala oleh
masing-masing unit kerja/pelayanan, kemudian dilaporkan kepada Direktur
RSIP dan dilakukan proses integrasi peningkatan mutu berkelanjutan
bersama KMRKP.
16. Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus selama
setahun dan kurang bermanfaat untuk melakukan perbaikan dapat diganti
dengan indikator mutu baru.
17. Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) menetapkan paling sedikit 5 (lima)
Prioritas Panduan Praktik Klinis-Alur Klinis dan/atau Protokol Klinis dan
atau Prosedur dan/atau Standing Order sebagai acuan standarisasi proses
asuhan klinik.
18. Ketua Kelompok Staf Medis (KSM) menyusun SPO Penyusunan Panduan
Praktik Klinik (PPK) dan Clinical Pathways (CP) (alur klinis).
19. Proses penyusunan Panduan Praktik Klinis-Alur Klinis dan/atau Protokol
Klinis dan atau Prosedur dan/atau Standing Order melibatkan Komite Medis,
Direktur dan Bidang Pelayanan Medis.
20. Proses pelaksanaan Panduan Praktik Klinik, Alur Klinis (Clinical Pathway),
dan/atau Protokol Klinis, dan/atau Prosedur, dan/atau Standing Order di
prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis dilakukan evaluasi secara
berkala paling lama setahun sekali.
21. Ketua Komite Medik mengkoordinasikan dan memonitor semua proses sejak
penyusunan, implementasi asuhan klinisnya dan evaluasi Panduan Praktik
Klinis-Alur Klinis dan/atau Protokol Klinis dan atau Prosedur dan/atau
Standing Order.
22. Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu
yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.
23. KMRKP terlibat dan memfasilitasi dalam pemilihan indikator mutu unit kerja
agar:
- Valid,
- Reliable,
- Sensitive,
- Spesifik
- Effective,
- Efficient,
- accessible,
- Accepted (patient-centred),
- Equity, and
- Safe
24. Setiap unit kerja mengumpulkan data, menganalisis dan menyusun
pelaporan.
25. KMRKP menetukan Penanggung Jawab data di Unit Kerja dan Penanggung
Jawab data di KMRKP yang diberi tugas untuk mengumpulkan, mengelola
dan menyajikan data ke bentuk informasi.
26. KMRKP berkoordinasi dengan Tim SIM RS menyediakan fasilitas jaringan
informasi data yang terintegrasi di Rumah Sakit dan menjamin keamanan
kerahasiaan, data internal dan eksternal termasuk benchmark.
27. Setiap pimpinan unit kerja melakukan perbaikan mutu berdasar atas hasil
capaian indikator mutu.
28. Bila indikator kinerja suatu unit sama dengan indikator kinerja unit lain,
maka harus dikoordinasikan oleh KMRKP dalam hal pengumpulan data,
analisis hingga evaluasi untuk Peningkatan Berkelanjutan secara terintegrasi
di tingkat RSIP.
29. Kepala Unit Kerja dan unit pelayanan agar memperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
- Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator
mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas
pengukuran mutu rumah sakit, sumber data valid dari unit, dan
menjadi indikator mutu unit;
- Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki;
- Melakukan koordinasi dengan Komite Medis bila menyangkut evaluasi
penerapan Panduan Praktik Klinis dan Evaluasi Kinerja Dokter
menggunakan indikator mutu.
30. Direktur dan KMRKP melakukan supervisi pengambilan data menggunakan
checklist.
31. Hasil pencapaian indikator mutu Rumah Sakit dan analisisnya dibandingkan
dan berkontribusi dengan bank data Rumah Sakit lain yang sejenis baik
tingkat lokal, nasional maupun internasional dengan tetap menjaga
keamanan dan kerahasiaan.
32. Analisis indikator mutu juga dapat dibandingkan:
- Secara internal dari waktu ke waktu.
- Dengan rumah sakit sejenis seperti melalui database referensi.
- Dengan standar-standar seperti yang ditentukan oleh Badan Akreditasi
atau Organisasi Professional ataupun standar yang ditentukan UU atau
peraturan.
- Dengan praktik-praktik yang diinginkan dalam literature digolongkan
sebagai best practice (Praktik Terbaik) atau better practice (Praktik Yang
Lebih Baik) atau practice guidelines (Panduan Praktik Klinis).
33. Rumah Sakit menetapkan Pedoman Sistem Manajemen Data yang meliputi:
- Pengumpulan
- Pelaporan
- Analisis
- Feedback
- Publikasi
34. Rumah Sakit menyusun Panduan Analisis Data meliputi:
a. Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data.
b. Analisis yang harus dilakukan yaitu:
- Membandingkan data di Rumah Sakit dari waktu ke waktu data
(analisis trend), misalnya dari bulanan ke bulan atau dari tahun ke
tahun.
- Membandingkan dengan Rumah Sakit lain bila mungkin yang
sejenis seperti melalui database eksternal baik nasional maupun
internasional.
- Membandingkan dengan standar seperti yang ditentukan oleh
Badan Akreditasi atau Organisasi Professional ataupun standar
yang ditentukan oleh Peraturan Perundang-Undangan.
- Membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam
literature digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau
better practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines
(Panduan Praktik Klinis).
35. Analisis data dilakukan melalui 2 tahap yaitu analisis data awal dilakukan
oleh Kepala Ruang/Kepala Unit Kerja dengan Kepala Instalasi dan analisis
data komprehensif yang dilakukan oleh Kepala Bidang atau Kepala Komite
KMRKP.
36. Keberhasilan program PMKP Prioritas melalui:
- Pengukuran capaian-capaian indikator area klinis dan area manajemen.
- Pengukuran kepatuhan penerapan Sasaran Keselamatan Pasien.
- Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP, sehingga mengurangi
variasi dalam pemberian pelayanan.
- Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang
dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas rumah sakit
tersebut.
37. Direktur menindaklanjuti hasil analisis data keberhasilan program PMKP
Prioritas agar mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu serta efisiensi
biaya dan sumber daya per tahun.
38. Disusun Panduan Validasi Data untuk indikator area klinis yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang akan di publikasikan.
39. Disusun Panduan Pelaporan dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien RSIP
mengacu kepada Permenkes No. 11 Tahun 2017 dan Pedoman Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Kemenkes 2015
40. Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal):
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian
tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau kondisi
potensial cedera (KPC) yang menimpa pasien.
41. Laporan insiden keselamatan pasien KKPRS (Eksternal):
Pelaporan secara anonim secara elektronik ke KKPRS setiap kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak
cedera (KTC) atau Sentinel Event yang terjadi pada pasien, setelah dilakukan
analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya
42. Pelaporan kejadian insiden keselamatan pasien diintegrasikan dengan
pengukuran mutu oleh KMRKP (Komite Mutu dan Keselamatan Pasien).
43. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident adalah setiap
kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm (penyakit,cedera, cacat, kematian dan lainlain) yang
tidak seharusnya terjadi.
44. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event Suatu kejadian yang
mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu
tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan
karena “underlying disease” atau kondisi pasien.
45. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss Suatu Insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasien.
46. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan"
(misal; pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi
obat), atau "peringanan" (suatu obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui
secara dini lalu diberikan antidotumnya).
47. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) : Suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang
sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada
bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan
cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah, dan
sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan
adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
48. Budaya keselamatan pasien dibangun dengan pendekatan :
- Kesadaran : secara aktif dan konstan tentang adanya potensi timbulnya
kesalahan. Staf dan organisasi mampu mengenali kesalahan –
kesalahan, belajar dari kesalahan tsb dan mengambil tindakan.
- Terbuka dan adil : berbagi informasi secara terbuka dan bebas dan
perlakuan yang adil terhadap staf waktu terjadi insiden.
- Pendekatan sistem : setiap insiden juga dikaitkan dengan sistem
ditempat individu tersebut individu.
49. Budaya keselamatan pasien dan pengukurannya dilakukan setahun 2x
menggunakan metode Agency For Healthcare Research ang Quality (AHRQ)
on Patient Safety.
50. Informasi dari semua analis data untuk mengidentifikasi potensi perbaikan,
untuk mengurangi dan atau mencegah kejadian yang merugikan
diintegrasikan untuk mempertahankan atau untuk perbaikan berkelanjutan.
51. Disusun Panduan Manajemen Risiko dan Program Manajemen Risiko
Berkelanjutan untuk identifikasi dan mengurangi cedera serta mengurangi
risiko lain kepada keselamatan pasien dan staf, baik yang bersifat strategis,
operasional, keuangan, kepatuhan, dan reputasi.
52. Ditetapkan Persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang dari Kepala Bagian, Kepala Bidang dan Kepala Seksi serta Ketua
Komite atau Panitia sesuai dengan Sebagaimana terdapat dalam Hospitaal
by lows dan Pedoman Pengorganisasian RSI Purwokerto maupun Unit Kerja.
53. Dilakukan evaluasi terhadap semua kontrak kerja terhadap semua pihak
yang melakukan kerja sama dengan RSI Purwokerto, terutama kontrak kerja
yang berkaitan dengan penyedia pelayanan.
54. Dilaksanakan pemantauan terhadap mutu kerjasama sesuai dengan
mekanisme pelaporan mutu rumah sakit.

Ditetapkan di : Purwokerto,
pada Tanggal : 19 Ramadhan 1439 H
04 Juni 2018

Direktur,

M. Hidayat Budi Kusuma