A.

Langkah I : Pengkajian
Pengumpulan data dasar untuk mengevaluasi keadaan pasien. Data ini
termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik. Data yang dikumpulkan meliputi
data subyektif dan data obyektif serta data penunjang.
1. Data Subyektif
Data yang didapat dari klien sebagai suatu pendapat terhadap situasi dan
kejadian, informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh tenaga kesehatan
secara independent tetapi melalui suatu sistem interaksi atau komunikasi.
a. Biodata
1. Nama : Untuk mengenal dan mengetahui pasien. Nama
harus jelas dan lengkap, bila perlu nama panggilan sehari-
hari agar tidak keliru dalam memberikan pelayanan.
2. Umur : untuk mengetahui masa reproduksi klien beresiko
tinggi atau tidak, < 16 tahun atau > 35 tahun.
3. Suku /Bangsa : untuk menentukan adat istiadat atau
budayanya.
4. Agama : untuk menentukan bagaimana kita memberikan
dukungan kepada ibu selama memberikan asuhan
5. Pendidikan : berpengaruh dalam tindakan kebidanan dan
untuk mengetahui sejauh mana tingkat intelektualnya,
sehingga bidan dapat memberikan konseling sesuai dengan
pendidikannya.
6. Pekerjaan : untuk mengetahui dan mengukur tingkat sosial
ekonominya.
7. Alamat : untuk mengetahui keadaan lingkungan dan tempat
tinggal serta mempermudah pemantauan.

b. Anamnesa
Tanggal/pukul : untuk mengetahui kapan klien datang dan mendapatkan
pelayanan.
Keluhan utama : untuk mengetahui keluhan yang dirasakan ibu setelah
melahirkan
c. Riwayat Menstruasi
Untuk mengetahui saat menarche,siklus, lamanya haid, banyaknya darah, haid
teratur atau tidak, sifat darah (cair atau ada bekuan, warnanya, baunya,
dismenorhea, flour albus (warnanya, baunya, gatal atau tidak), HPHT dan
HPL.
d. Status Perkawinan
Yang perlu dikaji adalah berapa kali menikah, status menikah sah/tidak, lama
pernikahan, karena bila melahirkan tanpa status yang jelas akan berkaitan
dengan psikologisnya sehingga akan mempengaruhi kehamilannya.
e. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang Lalu.
Menurut varney (2007), riwayat kehamilan, persalinan, dan Nifas yang lalu
meliputi:
1) Kehamilan
Untuk mengetahui berapa umur kehamilan, ada penyulit/tidak.
2) Persalinan
Spontan/buatan, ditolong oleh siapa, ditolong di mana, ada
penyulit/tidak, plasenta lengkap/tidak, lahir spontan/manual, jumlah
kotiledon, ukuran/berat berapa gram, tali pusat berapa cm, insersio,
ada kelainan/tidak.
3) Nifas
Keadaan klien baik/tidak, bagaimana proses laktasinya, ada
penyulit/tidak.
4) Anak
Tanggal berapa anak lahir, pukul, Apgar Score, Jenis kelamin, berat
badan, panjang badan.
5) Keadaan anak sekarang
Hidup/tidak, sehat/tidak.
f. Riwayat Kehamilan Sekarang
Untuk mengetahui tanggal hari pertama haid, hamil yang ke berapa, umur
kehamilan, masalah atau kelainan pada kehamilan sekarang, Imunisasi TT
atau tidak, keluhan selama hamil.
g. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Untuk mengetahui keadaan pasien saat ini dan mengetahui adakah
penyakit lain seperti batuk, pilek, demam.
2) Riwayat penyakit sistemik
Untuk mengetahui apakah klien pernah menderita jantung, ginjal,
asma/TBC, hepatitis, Diabetes Militus (DM), Hipertensi, epilepsi, dan
penyakit lainnya.
3) Riwayat penyakit keluarga
Untuk mengetahui apakah dalam keluarga ada yang menderita
penyakit menurun seperti jantung, hipertensi, dan Diabetes Militus.
h. Riwayat Keluarga Berencana
Untuk mengetahui sebelum hamil ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi
atau tidak, berapa lama menggunakannya.
i. Pola Kebiasaan sehari-hari
1) Nutrisi
Yang perlu dikaji meliputi frekuensi, kualitas, keluhan, makanan
pantangan, pada hipertensi diberi diet tinggi protein, rendah hidrat
arang, rendah lemak dan rendah garam.
2) Eliminasi
Untuk mengetahui berapa kali ibu BAB dan BAK dalam sehari selama
hamil, adakah kaitannya dengan obstipasi atau tidak.
3) Istirahat
Menggambarkan pola istirahat dan tidur pasien, berapa jam pasien
tidur
4) Pola Aktivitas
 Dikaji karena dasar pengobatan ibu hamil dengan hipertensi adalah
istirahat dan diet makanan.
5) Pola Seksualitas
Dikaji untuk mengetahui berapa kali ibu melakukan hubungan seksual
dalam seminggu. Hubungan seksual dapat menimbulkan abortus dan
persalinan normal.
6) Keadaan psikososial
Untuk mengetahui apakah ada pantangan makanan atau kebiasaan
yang tidak boleh selama hamil dalam adat masyarakat setempat,
perasaan tentang kehamilan ini, kehamilan ini direncanakan atau tidak,
jenis kelamin yang diharapkan, dukungan keluarga terhadap
kehamilan ini, dan keluarga lain yang tinggal serumah.
7) Perilaku Kesehatan
Apakah ibu merokok dan memakai obat-obatan selama hamil.
Kebiasaan ibu dapat mempengaruhi tumbuh kembang janin dalam
rahim.

2. Data Obyektif
Data yang diambil dari pemeriksaan fisik pada pasien
a) Status Generalis
1) Keadaan Umum
Untuk mengetahui keadaan umum klien apakah baik, sedang, buruk.
2) Kesadaran
Untuk mengetahui tingkatan kesadaran ibu, tingkat kesadaran ibu
seperti : compos mentis, apatis, somnolen, soporocomatis, koma.
3) Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan Darah
Untuk mengetahui tekanan darah klien, normal 120/80 mmhg. Untuk
mengetahui faktor resiko hipertensi atau hipotensi. Pada kasus ibu hamil
dengan hipertensi tekanan darah >140/90 mmHg.
b. Suhu
Untuk mengetahui ada peningkatan suhu tubuh/tidak, normalnya suhu tubuh
(36,5°C-37,6°C)
c. Nadi
Untuk mengetahui denyut nadi klien dengan menghitung dalam 1 menit,
respirasi normal 16-20 x/menit.
d. Respirasi
Untuk mengetahui frekuensi pernafasan yang dihitung dalam 1 menit,
respirasi normal 16-20 x/menit.
4) Tinggi badan
Untuk mengetahui tiggi badan klien termasuk resiko tinggi atau tidak.
5) Berat badan sebelum hamil
Untuk mengetahui adanya kenaikan berat badan selama hamil pada ibu hamil
dengan hipertensi berat badan naik 1 kg tiap minggu.
6) Lila
Untuk mengetahui lingkar lengan atas klien normal/tidak, normalnya 23,5 cm,
termasuk faktor resiko tinggi (KEK) penanganannya dengan perbaikan gizi.

b) Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
1) Kepala
Rambut: Untuk mengetahui rambut klien bersih/tidak, ada
ketombe/tidak, rontok/tidak.
Muka : Untuk mengetahui ada oedem atau tidak, pucat atau tidak,
chloasma gravidarum ada/tidak.
Mata : Untuk menilai kelopak mata oedem atau tidak, warna kantung
conjungtiva, warna sklera, mata strabismua (juling) atau tidak.
Hidung: Untuk mengetahui simetris/ tidak, ada secret/tidak,
bersih/tidak..
 Telinga: Untuk mengatahui simetris/ tidak, ada serumen/ tidak,
perdarahan/tidak, bersih/ tidak.
Mulut/gusi/gigi:
Mulut: Untuk mengetahui ada stomatitis/tidak
Gigi :ada caries/tidak.
Gusi: berdarah/tidak
lidah : bersih/tidak, lembab/tidak.
Leher: Untuk mengetahui adakah pembesaran pada vena
jugularis/tidak, pembesaran kelenjar tyroid/tidak, pembesaran kelenjar
getah bening /tidak..
Dada dan axilla: Payudara simetris/tidak, hyperpigmentasi pada
areola/papilla, puting susu menonjol/tidak.
Perut: Ada bekas luka operasi/tidak, ada linea/tidak, ada striae/tidak,
pembesaran memanjang atau melintang,
Anogenital: Warna vulva vagina, ada luka parut/tidak, ada
varices/tidak, ada oedem/tidak, perineum ada luka bekas jahitan/tidak,
bersih/tidak.
Rectum: Hemoroid atau tidak, varices atau tidak.
Ekstremitas atas dan bawah: Ada oedem/tidak, ada varices/tidak.

b. Palpasi
Leher: Ada pembesaran vena jugularis/tidak, ada pembesaran kelenjar
tyroid/tidak, ada pembesaran kelenjar getah bening/tidak.
Dada: Ada benjolan/tidak.
Perut: Berapa Tinggi Fundus Uteri, leopold I, II, III, dan IV.
c. Auskultasi
Abdomen: DJJ positive atau negative, berapa kali/ menit, teratur atau
tidak teratur.
d. Perkusi
Ekstremitas : Ada reflek patella atau tidak.
 c) Pemeriksaan Penunjang
Data penunjang dilakukan untuk mendukung penegakkan diagnosa,
kemungkinan komplikasi, kelainan dan penyakit yang menyertai
kehamilannya.

B. Langkah II : Interprestasi Data

Menginterprestasikan data agar mengidentifikasikan diagnosa atau
masalah. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterprestasikan sehingga
dapat merumuskan diagnosa dan masalah yang spesifik.
Tanggal: pukul:
Diagnosa Data Subjektif DataObjektif
Data subjektif yang
G...Papah u/k ... minggu ... hari
mengacu pada Data objektif yang
dengan..........
diagnosa mengacu pada diagnosa.
Janin H/M, T/G, I/E.

Masalah:
Data subjektif yang Data objektif yang
Masalah yang menyertai ibu nifas
mengacu pada mengacu pada masalah.
yang berkaitan dengan diagnosa.
masalah.

C. Langkah III : Masalah Potensial

Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahaan
sambil mengaati klien. Bidan diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosa/masalah
potensial ini benar-benar terjadi dan yang paling penting adalah melakukan asuhan
yang aman.
Diagnosa Kebidanan :
G...Papah UK....minggu....hari dengan hipertensi.
Diagnosa
Data subjektif Data Objektif
Potensial
1. KU : Baik
2. Kesadaran Compos mentis
1) Ibu mengatakan sering 3. TTV :
pusing dan pandangan mata TD :
kabur. 4. BB naik 1 kg atau lebih dalam
Pre
2) Ibu mengatakan seminggu
Eklamsia
bengkak pada muka dan 5. Oedem pada ekstremitas atas ( muka
tangannya. dan tangan).
6. Pemeriksaan laboratorium ditemukan
proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau ≥ 1 +
dipstick.

D. Langkah IV : Tindakan/Kebutuhan Segera

Menunjukan bahwa bidan dalam melakukan tindakan harus sesuai dengan
prioritas masalah atau kebutuhan yang dihadapi kliennya, setelah bidan merumuskan
tindakan yang dilakukan untuk mengantisipasi diagnosa masalah potensial yang
sebelumnya. Identifikasi dan menetapkan perlunya tindakan segera oleh bidan atau
dokter dan atau untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim
kesehatan lain sesuai dengan kondisi pasien.

Diagnosa Kebidanan:
G...Papah UK....minggu....hari dengan hipertensi
Janin Tunggal, Hidup, Intra uterin
Diagnosa Kebutuhan Tindakan Segera
G...Papah UK ... minggu...hari dengan 1) Kolaborasi dengan dokter
Hipertensi SpOG
Janin Tunggal, Hidup, Intra uterin 2) Kolaborasi dengan
laboratorium
3) Pemeriksaan tekanan darah

E. Langkah V : Intervensi
Tanggal : Pukul :
Tujuan : Agar ibu hamil bisa melewati masa kehamilannya dengan normal/baik.
Komplikasi teratasi
Masalah teratasi
Kajian Hasil : TTV :
TD :
N :
S :
RR :
Leopold : konsistensi keras, teraba ballotemen (+),
TFU : ½ simpisis dan pusat
Diagnosa Intervensi Rasional
1. Lakukan pendekatan 1. Agar menjalin kerja sama.
terapeutik. 2. Untuk mengetahui KU ibu
2. Pantau KU ibu dan TTV. dan TTV.
Ny. S G...Papah
3. Jelaskan pada ibu mengenai 3. Agar ibu tahu keadaan ibu
UK ... minggu ...
keadaan fisiknya dan sekarang.
hari dengan
kehamilannya.
Hipertensi
4. Beri konseling tentang 4. Agar ibu dapat mengetahui
Janin Tunggal,
hipertensi dan pengaruhnya hipertensi dan melakukan apa
Hidup,
terhadap kehamilan. yang dianjurkan tenaga
Intrauterin
kesehatan, serta dapat mencegah
pengaruh terhadap kehamilan.
5. Anjurkan ibu untuk banyak 5. Agar ibu cukup untuk
 istirahat. mendapatkan istirahat.
6. Untuk menstabilkan
6. Anjurkan diet makanan tekanan darah ibu serta mencegah
tinggi protein, tinggi karbohidrat, komplikasi.
cukup vitamin, dan rendah lemak.
7. Beri obat SF 2 x 1, Vitamin
C 2 x 1, Amoxyllin 500 mg 3 x 1. 7. Untuk menstabilkan
8. Observasi tekanan darah keadaan ibu.

9. Periksa urine lengkap. 8. Agar dapat mengetahui KU

dan TTV ibu untuk melakukan
tindakan segera.
9. Untuk mengetahui kadar
proteinuria.
1. Beritahu ibu untuk hasil
1. Untuk mengurangi rasa
observasinya.
cemas ibu
2. Beritahu keluarga untuk
2. Agar dapat mempercepat
tetap mendukung serta
kesembuhan psikologis ibu.
memberikan support kepada ibu.
3. Beritahu bahwa ibu baik-
Masalah 3. Supaya ibu merasa senang
baik saja dan anjurkan untuk
Cemas dan dapat mengurangi kecemasan
melakukan terapi oral.
ibu.
4. Beritahu orang terdekat ibu,
suami atau keluarga untuk selalu
4. Agar ibu merasa ia tidak
memberikan support dan
sendiri dan dapat mengurangi
membantu ibu dalam pekerjaan
rasa cemasnya.
sehari-hari ibu.

F. Langkah VI : Implementasi
Mengacu pada intervensi

G. Langkah VII : Evaluasi

Mengacu pada Soap
Data Perkembangan SOAP
Data perkembangan menggunakan SOAP menurut Varney yaitu :
1. Subjektif : Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data
klien melalui anamnesa.
2. Objektif : Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik
klien, hasil laboratorium dan tes diagnostik lain yang dirumuskan dalam data fokus
untuk mendukung assesment.
3. Assesment : menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan
interprestasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi diagnosa/masalah,
antisipasi diagnosa/ masalah , perlunya tindakan segera oleh bidan/dokter dan
konsultasi kolaborasi.
4. Planning : Menggambarkan pendokumentasian dan perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi berdasarkan assesment.