FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM

RELAWAN DEMOKRASI PEMILU TAHUN 2019

Pas Foto
3 x 4 cm

N a m a
Jenis Kelamin
Tempat Tanggal Lahir/Usia : ………………………………………………………………/……………Tahun
Pekerjaan/Jabatan
A l a m a t
No. Telepon /HP (WA)
Mengajukan Menjadi
Relawan Demokras Basis*) :
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………….
Keluarga
Pemilih Pemula
Pemilih Muda
Pemilih Perempuan
Penyandang Disabilitas
Berkebutuhan Khusus
Kaum Marginal
Komunitas
Keagamaan
Warga Internet (Netizen)

……………………….., ……. Januari 2019

(…………………………………………………)

Keterangan :
*) Pilih salah satu dari sebelas segmen dengan cara memberikan tanda centang ( √ ).
 SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN PERSYARATAN
PROGRAM RELAWAN DEMOKRASI
PEMILU TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ………………………………………………...………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………...………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir/Usia : …………………………………………………………...………/……………Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………...………………………………………….
A l a m a t : ………………………………………………...………………………………………….
: ………………………………………………...………………………………………….
No. Telepon /HP (WA) : ………………………………………………...………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya*) :

Sanggup melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai Relawan Demokrasi di
Kabupaten Lombok Barat.
Tidak menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun
terakhir, dan tidak dalam kedudukan sebagai calon anggota DPD.
Tidak pernah terlibat tindak pidana atau tidak sedang menjalani proses hukum
atas tindak pidana.
Terdaftar sebagai pemilih di TPS ……………, Kelurahan/Desa ……………..………………,
Kecamatan …………………………….., Kabupaten Lombok Barat.
Bukan bagian dari penyelenggara pemilu 2019.

Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum dan bersedia diberhentikan sewaktu-waktu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, sebagai pemenuhan
syarat menjadi Relawan Demokrasi, di Kabupaten Lombok Barat.

………………………, …….. Januari 2019

Yang Membuat,

Materai
Rp. 6000,-

………………………………………………….

Keterangan :
*) Beri tanda centang ( √ ) pada bagian yang menurut anda sesuai.
 DAFATAR RIWAYAT HIDUP

1. N a m a : ……………………………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
3. Tempat Tanggal Lahir/Usia : ……………………………………………………………………………
4. Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………………………………………
5. A g a m a : ……………………………………………………………………………
6. A l a m a t : ……………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………

7. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin *)

b. Nama istri/suami *) : …………………………………
c. Jumlah anak : …………….………… orang

8. Riwayat Pendidikan : a. ………………………………………………………………………..

b. ………………………………………………………………………..
c. ………………………………………………………………………..
d. ………………………………………………………………………..
e. ………………………………………………………………………..

9. Pengalaman Pekerjaan : a. ………………………………………………………………………..

b. ………………………………………………………………………..
c. ………………………………………………………………………..
d. ………………………………………………………………………..
e. ………………………………………………………………………..

10. Pengalaman Organisasi : a. ………………………………………………………………………..

b. ………………………………………………………………………..
c. ………………………………………………………………………..
d. ………………………………………………………………………..
e. ………………………………………………………………………..

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi Relawan Demokrasi Pemilu Tahun 2019.

Yang Membuat,

Materai Pas Foto

Rp. 3 x 4 cm
6000,-
………………………………………………….
Keterangan :
*) coret yang tidak diperlukan.