Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRIDA WACANA


RUMAH SAKIT HUSADA

Nama Mahasiswa : Karen Aryan Perdana Tanda Tangan


NIM : 112016225

Dr. Pembimbing : dr. Yoshi Pratama Djaja, Sp.OT ………………..

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. LE Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 7 Th 2 bln 17 hr Agama : Kristen

Pekerjaan : Pelajar Status : Belum menikah

Alamat : Diketahui No. Rekam Medik : 01348898

Pendidikan : TK Tgl/ Jam Berobat : 14 Juni 2018 / 17.33WIB

I. ANAMNESIS
Diambil dari Anamnesis secara Alloanamnesis. Pada tanggal 14 Juni 2018 Jam 17.33
WIB.
1. Keluhan Utama
Luka terbuka pada jari kelingking tangan kiri.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang anak perempuan datang diantar oleh kedua orang tuanya ke IGD Rumah
Sakit Husada dengan keluhan luka terbuka pada jari kelingking tangan kiri dan
terdapat perdarahan yang cukup banyak karena terjepit pintu hotel tempat mereka
menginap, lima belas menit SMRS. Orang tua pasien langsung menutup luka dengan
kain sapu tangan untuk menghentikan perdarahan dan membawa pasien ke RS.
Keluhan disertai nyeri. Lemas dan pusing disangkal oleh pasien.
3. Riwayat Penyakit Dahulu

1
Pasien belum pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya, pasien tidak
mempunyai riwayat asma, alergi, dan operasi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya,
riwayat hipertensi, kencing manis, alergi, asma juga disangkal.

II. STATUS PRAESENS


Diperiksa pada tanggal 14 Juni 2018 Jam 17.45 WIB.
1. Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
Tekanan Darah : mmHg
Denyut Nadi : 122 x/menit
Suhu : 36,4oC
Pernapasan : 22x/menit
Keadaan Gizi : Ideal (BB 24 KG, TB 125 CM, IMT: 15,38)

Pemeriksaan Sistem
a. Kepala : Normosefalus, tidak teraba benjolan/ massa, tidak ada nyeri
tekan, rambut hitam, panjang, distribusi merata.
b. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
c. Telinga : Bentuk normal, tidak ada nyeri tekan, dan tidak teraba massa.
d. Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-),massa (-), tidak terdapat nyeri
tekan sinus paranasalis.
e. Mulut : Tonsil T1-T1, hiperemis (-), papil tidak atrofi.
f. Leher : Kelenjar Getah Bening dan Tiroid tidak terdapat pembesaran dan
benjolan.
g. Thorax
- Paru-paru :
 Inspeksi : Tidak terlihat lesi kulit, pergerakan dada simetris dalam keadaan
statis maupun dinamis, tidak ada retraksi sela iga.

2
 Palpasi : Pergerakan dada simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
fokal fremitus simetris, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
retraksi sela iga
 Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru, batas paru – hati di sela iga 5
linea midclavicula.
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada suara paru patologis.

- Jantung :
 Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula
kiri, kuat angkat, regular
 Perkusi :
 Batas kanan atas : Sela iga II Parasternal Kanan
 Batas kanan bawah : Sela iga IV Parasternal Kanan
 Batas kiri atas : Sela iga II Parasternal kiri
 Batas kiri bawah : Sela iga V Midclavicula kiri
 Auskultasi: BJ I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)

h. Abdomen
- Inspeksi : abdomen datar, tidak terlihat adanya massa atau benjolan, tidak ada
lesi, tidak ada pembuluh kolateral, striae, caput medusa. tidak ada bekas
operasi.
- Auskultasi : bising usus + (normoperistaltik).
- Perkusi : timpani diseluruh lapang abdomen (+) tidak ada nyeri ketuk.
- Palpasi : supel,hepar dan lien tidak teraba pembesaran, tidak terdapat nyeri
tekan.
i. Ekstremitas (lengan dan tungkai)
Tonus : Normotonus
Refleks : Normal
j. Kulit : warna kuning langsat, turgor baik, ikterik (-) sianosis (-)
k. Genetalia Eksterna : pemeriksaan tidak dilakukan (karena pasien menolak)
l. Rectal Toucher : pemeriksaan tidak dilakukan (tidak ada indikasi)

3
m. Kelenjar Getah Bening : Tidak terdapat permbesaran pada Submental,
Submandibular, Jugularis, Suboksipital, Postaurikular, Preaurikular,
Supraclavicular dextra dan sinistra,

2. Status Lokalis
- Look : Tampak vulnus avertum pada digiti V phalax distal sinistra ukuran
1cm x 1cm x 4cm, tepi luka rata, perdarahan (+), jaringan sekitar edema (+),
terlihat os. Phalanx digiti V.
- Feel: Nyeri tekan (+), krepitasi tidak dilakukan.
- Move : adanya keterbatasan gerak, nyeri saat gerakan aktif

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Belum dilakukan.

IV. RESUME
Telah diperiksa seorang anak perempuan datang diantar oleh kedua orang tuanya
ke IGD Rumah Sakit Husada dengan keluhan luka terbuka pada jari kelingking
tangan kiri dan terdapat perdarahan yang cukup banyak karena terjepit pintu hotel
tempat mereka menginap, lima belas menit SMRS. Keluhan disertai nyeri.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, TTV (N : 122 x/menit, RR : 22 x/menit, S : 36,4ºc).
Pemeriksaan umum dada, paru dan abdomen dalam batas normal. Pada status lokalis
pada ekstremitas sinistra terdapat :
Look : Tampak vulnus avertum pada digiti V phalax distal sinistra ukuran 1cm x
1cm x 4cm, tepi luka rata, perdarahan (+), jaringan sekitar edema (+),
terlihat os. Phalanx digiti V.
Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi tidak dilakukan.
Move : adanya keterbatasan gerak, nyeri saat gerakan aktif

V. DIAGNOSIS KERJA
Suspek fraktur terbuka digiti V manus sinistra

4
VI. PEMERIKSAAN ANJURAN
Foto rontgen (manus sinistra)

VII. PENATALAKSANAAN
1. Debridement
2. ATS 1500 U
3. Antibiotik (Cefixime syr. 2 x cth 1)
4. Analgetik (Ibuprofen syr. 3 x cth 1)
5. Ekstrasi naegel dan hecting

VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam : Bonam
Ad Functionam : Bonam
Ad Sanationam : Bonam

5
FRAKTUR TERBUKA

BAB I
PENDAHULUAN

Fraktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan yang
terstandar untuk mengurangi resiko infeksi. Selain mencegah infeksi juga diharapkan terjadi
penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak. Beberapa hal yang penting untuk
dilakukan dalam penanggulangan fraktur terbuka yaitu operasi yang dilakukan dengan segera,
secara hati-hati, debridemen yang berulang-ulang, stabilisasi fraktur, penutupan kulit dan bone
grafting yang dini serta pemberian antibiotik yang adekuat. Sepertiga dari pasien fraktur terbuka
biasanya mengalami cidera multipel. 1

Fraktur terbuka terjadi dalam banyak cara, dan lokasi serta tingkat keparahan cideranya
berhubungan langsung dengan lokasi dan besarnya gaya yang mengenai tubuh. Fraktur terbuka
dapat disebabkan oleh luka tembak, trauma kecelakaan lalu lintas, ataupun kecelakaan kerja yang
berhubungan dengan himpitan pada jaringan lunak dan devitalisasi.2
Fraktur terbuka sering membutuhkan pembedahan segera untuk membersihkan area
mengalami cidera. Karena diskontinuitas pada kulit, debris dan infeksi dapat masuk ke lokasi
fraktur dan mengakibatkan infeksi pada tulang. Infeksi pada tulang dapat menjadi masalah yang
sulit ditangani. Gustilo dan Anderson melaporkan bahwa 50,7 % dari pasien mereka memiliki
hasil kultur yang positif pada luka mereka pada evaluasi awal. Sementara 31% pasien yang
memiliki hasil kultur negatif pada awalnya, menjadi positif pada saat penutupan definitf. Oleh
karena itu, setiap upaya dilakukan untuk mencegah masalah potensial tersebut dengan
2,3,5
penanganan dini.

6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian
Fraktur terbuka adalah fraktur dimana terdapat hubungan fragmen fraktur dengan
dunia luar, baik ujung fragmen fraktur tersebut yang menembus dari dalam hingga ke
permukaan kulit atau kulit dipermukaan yang mengalami penetrasi suatu objek yang
tajam dari luar hingga kedalam. Fraktur terbuka sering timbul komplikasi berupa infeksi.
Infeksi bisa berasal dari flora normal di kulit ataupun bakteri pathogen khususnya
bakteri gram (-). Golongan flora normal kulit, seperti Staphylococus, Propionibacterium
acne , Micrococus dan dapat juga Corynebacterium. Selain dari flora normal kulit, hasil
juga menunjukan gambaran bakteri yang bersifat pathogen, tergantung dari paparan
(kontaminasi) lingkungan pada saat terjadinya fraktur. 4
Karena energi yang dibutuhkan untuk menyebabkan jenis patah tulang, pasien
sering memiliki luka tambahan, beberapa berpotensi mengancam nyawa, yang
memerlukan pengobatan. Terdapat 40-70% dari trauma berada di tempat lain dalam
tubuh bila ada fraktur terbuka. Fraktur terbuka mewakili spektrum cedera: Pertama,
masalah mendasar dasar patah tulang; kedua, pemaparan dari patah tulang terhadap
lingkungan; dan kontaminasi dari situs fraktur. 5

B. Klasifikasi
Menurut Gustilo dan Anderson, fraktur terbuka dibagi menjadi 3 kelompok :
Grade I : kulit terbuka < 1 cm, bersih, biasanya dari luar ke dalam; kontusio otot
minimal; fraktur simple transverse atar short oblique.
Grade II : laserasi > 1 cm, dengan kerusakan jaringan lunak yang luas, kerusakan
komponen minimal hingga sedang; fraktur simple transverse atau short
oblique dengan kominutif yang minimal
Grade III : kerusakan jaringan lunak yang luas, termasuk otot, kulit, struktur
neurovaskularl seringkali merupakan cidera oleh energy yang besar
dengan kerusakan komponen yang berat.

7
III A : laserasi jaringan lunak yang luas, tulang tertutup secara adekuat;
fraktur segmental, luka tembak, periosteal stripping yang minimal
III B : cidera jaringan lunak yang luas dengan periosteal stirpping dan
tulang terekspos, membutuhkan penutupan flap jaringan lunak; sering
berhubungan dengan kontaminasi yang massif
III C : cedera vaskuler yang membutuhkan perbaikan 1

Gambar 1. Klasifikasi Fraktur Terbuka Berdasarkan Gustilo dan Anderson

C. Etiologi
Fraktur terbuka disebabkan oleh energi tinggi trauma, paling sering dari pukulan
langsung, seperti dari jatuh atau tabrakan kendaraan bermotor. Dapat juga disebabkan

8
oleh luka tembak, maupun kecelakaan kerja. Tingkat keparahan cidera fraktur terbuka
berhubungan langsung dengan lokasi dan besarnya gaya yang mengenai tubuh. Ukuran
luka bisa hanya beberapa milimeter hingga terhitung diameter. Tulang mungkin terlihat
atau tidak terlihat pada luka. Fraktur terbuka lainnya dapat mengekspos banyak tulang
dan otot, dan dapat merusak saraf dan pembuluh darah sekitarnya. Fraktur terbuka ini
juga bisa terjadi secara tidak langsung, seperti cidera tipe energi tinggi yang memutar. 2, 5

D. Diagnosis
1. Anamnesis
Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatik, fraktur), baik yang
hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk
menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat karena
fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi pada
daerah lain.
2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya:
a. Syok, anemia atau perdarahan.
b. Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau
organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen.
c. Fraktur predisposisi, misalnya pada fraktur patologis.
3. Pemeriksaan lokal
a. Inspeksi (Look)
 Bandingkan dengan bagian yang sehat.
 Perhatikan posisi anggota gerak.
 Keadaan umum penderita secara keseluruhan.
 Ekspresi wajah karena nyeri.
 Lidah kering atau basah.
 Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan.
 Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan
fraktur tertutup atau fraktur terbuka.
 Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari.

9
 Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan kependekan.
 Lakukan survei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-organ
lain.
 Perhatikan kondisi mental penderita.
 Keadaan vaskularisasi.
b. Palpasi (Feel)
Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh
sangat nyeri.
 Temperatur setempat yang meningkat.
 Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh
kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang.
 Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara
hati-hati.
 Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri
radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota
gerak yang terkena.
 Refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal
daerah trauma , temperatur kulit.
 Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui
adanya perbedaan panjang tungkai.
c. Pergerakan (Move)
Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan
pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada
pederita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat
sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga
dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan
saraf.
4. Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris serta
gradasi kelelahan neurologis, yaitu neuropraksia, aksonotmesis atau neurotmesis.
Kelaianan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat

10
menimbulkan masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan
patokan untuk pengobatan selanjutnya.
5. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi
fraktur. Untuk menghindarkan nyeri serta kerusakan jaringan lunak selanjutnya,
maka sebaliknya kita mempergunakan bidai yang bersifat radiolusen untuk
imobilisasi sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis.

E. Penanganan
Prinsip penanganan fraktur terbuka :
a. Semua fraktur terbuka dikelola secara emergensi.
b. Lakukan penilaian awal akan adanya cedera lain yang dapat mengancam jiwa.
c. Pemberian antibiotik.
d. Lakukan debridement dan irigasi luka.
e. Lakukan stabilisasi fraktur.
f. Pencegahan tetanus.
g. Lakukan rehabilitasi ektremitas yang mengalami fraktur.
Debridement adalah pengangkatan jaringan yang rusak dan mati sehingga luka
menjadi bersih. Untuk melakukan debridement yang adekuat, luka lama dapat diperluas,
jika diperlukan dapat membentuk irisan yang berbentuk elips untuk mengangkat kulit,
fasia serta tendon ataupun jaringan yang sudah mati. Debridement yang adekuat
merupakan tahapan yang penting untuk pengelolaan. Debridement harus dilakukan
sistematis, komplit serta berulang. Diperlukan cairan yang cukup untuk fraktur terbuka.
Grade I diperlukan cairan yang bejumlah 1-2 liter, sedangkan grade II dan grade III
diperlukan cairan sebanyak 5-10 liter, menggunakan cairan normal saline.
Pemberian antibiotika adalah efektif mencegah terjadinya infeksi pada pada
fraktur terbuka. Antibiotika yang diberikan sebaiknya dengan dosis yang besar. Untuk
fraktur terbuka antibiotika yang dianjurkan adalah golongan cephalosporin dan
dikombinasi dengan golongan aminoglikosida.
Perawatan lanjutan dan rehabilitasi fraktur terbuka :
1. Hilangkan nyeri.

11
2. Mendapatkan dan mempertahankan posisi yang memadai dan flagmen patah tulang.
3. Mengusahakan terjadinya union.
4. Mengembalikan fungsi secara optimal dengan mempertahankan fungsi otot dan sendi
dan pencegahan komplikasi.
5. Mengembalikan fungsi secara maksimal dengan fisioterapi. 4, 5

Tindakan Pembedahan
Hal ini penting untuk menstabilkan patah tulang sesegera mungkin untuk
mencegah kerusakan jaringan yang lebih lunak. Tulang patah dalam fraktur terbuka
biasanya digunakan metode fiksasi eksternal atau internal. Metode ini memerlukan
operasi.
a. Fiksasi Internal
Selama operasi, fragmen tulang yang pertama direposisi (dikurangi) ke
posisi normal kemudian diikat dengan sekrup khusus atau dengan melampirkan
pelat logam ke permukaan luar tulang. Fragmen juga dapat diselenggarakan
bersama-sama dengan memasukkan batang bawah melalui ruang sumsum di tengah
tulang. Karena fraktur terbuka mungkin termasuk kerusakan jaringan dan disertai
dengan cedera tambahan, mungkin diperlukan waktu sebelum operasi fiksasi
internal dapat dilakukan dengan aman.
b. Fiksasi Eksternal
Fiksasi eksternal tergantung pada cedera yang terjadi. Fiksasi ini
digunakan untuk menahan tulang tetap dalam garis lurus. Dalam fiksasi eksternal,
pin atau sekrup ditempatkan ke dalam tulang yang patah di atas dan di bawah
tempat fraktur. Kemudian fragmen tulang direposisi. Pin atau sekrup dihubungkan
ke sebuah lempengan logam di luar kulit. Perangkat ini merupakan suatu kerangka
stabilisasi yang menyangga tulang dalam posisi yang tepat.

Luka Kompleks (Complex Wounds)


Berdasarkan jumlah jaringan lunak yang hilang, luka-luka kompleks dapat
ditutupi dengan menggunakan metode yang berbeda, yakni :
a. Lokal Flap

12
Jaringan otot dari ekstremitas yang terlibat diputar untuk menutupi fraktur.
Kemudian diambil sebagian kulit dari daerah lain dari tubuh (graft) dan
ditempatkan di atas luka.
b. Free Flap
Beberapa luka mungkin memerlukan transfer lengkap jaringan. Jaringan ini sering
diambil dari bagian punggung atau perut. Prosedur free flap membutuhkan bantuan
dari seorang ahli bedah mikrovaskuler untuk memastikan pembuluh darah
terhubung dan sirkulasi tetap berjalan. 5

F. Komplikasi
1. perdarahan, syok septik kematian
2. septikemi, toksemia oleh karena infeksi piogenik
3. tetanus
4. gangren
5. kekakuan sendi
6. perdarahan sekunder
7. osteomielitis kronik
8. delayed union 5

13
DAFTAR PUSTAKA

1. Bagian Bedah Staf Pengajar Fakultas kedokteran Universitas Indonesia. Kumpulan Kuliah
Ilmu Bedah. Jakarta : Binarupa Aksara.1995.
2. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Jakarta : PT. Yarsif Watampone.
2007
3. Sjamsuhidajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC.2004.
4. Schwartz, Shires, Spencer. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6. Jakarta :
EGC.2000.
5. Sabiston, David C. Buku Ajar Bedah bagian 2. Jakarta: EGC 1994

14