LAPORAN KASUS

INSOMNIA NON-ORGANIK

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Departemen Psikiatri Rumah Sakit Persahabatan
Periode 2 Juli – 4 Agustus 2018

Pembimbing :
dr. Mardi Susanto, Sp.KJ(K)
dr. Tribowo T. Ginting, Sp.KJ(K)

Disusun Oleh :
Raka Wibawa Putra 1620221159

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT PERSAHABATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
JAKARTA
2018
 SURAT PERNYATAAN

Laporan kasus ini diajukan oleh:

Nama : Raka Wibawa Putra
NIM : 1620221159
Program Studi : Kepaniteraan klinik kedokteran umum
Waktu Studi : Juli 2018

Dengan ini menyatakn bahwa saya tidak melakukan tindakan plagiarisme dalam penulisan
laporan kasus berjudul:

Insomnia Non-Organik

Apabila suatu saat nanti saya terbukti melakukan plagiarisme, maka saya bersedia menerima
sanksi yang ditetapkan
Demikian surat pernyatgaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Jakarta, Juli 2018

Raka Wibawa Putra

 LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien
Nama : Ny R
Usia : 68 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan Guru

II. Riwayat Psikiatri

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada hari jumat tanggal 10 juli 2018 di
poliklinik psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta.
a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik RSUP Persahabatan karena keluhan sering
sulit tidur >3x seminggu dan bangun tidur yang tidak segar.
b. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol
sulit tidur.
Pasien datang dengan menggunakan jaket juga celana bahan. Pasien
berpakaian rapi sesuai dengan umur. Cara berjalan pasien sulit dinilai karena
pasien menggunakan kursi roda.
Keluhan dialami pasien sejak tahun 2015. Pasien rasa sulit tidur sejak
pasien pensiun sebagai guru sejarah di SMA, pasien menjadi sering bangun
dan sulit untuk tidur kembali, terutama bila terbangun untuk buang air kecil
dan saat pagi hari terasa masih tidak segar. Keluhan pertama kali terasa saat
cemas karena mendengar temannya yang menderita stroke meninggal. Pasien
merasa cemas karena pasien juga menderita stroke sejak tahun 2015. Pasien
kemudian mulai sulit untuk tidur dan bila terbangun untuk BAK maka sulit
untuk tidur kembali. Keluhan awalnya hanya terjadi 1 atau 2 kali seminggu,
kemudia bertambah menjadi >3 kali seminggu dan saat bangun badan tidak
terasa segar seperti tidur biasanya. Pasien merasa tidak nyaman dengan
keadaan tidurnya sekarang karena pasien jadi bangun agak siang dan terlambat
untuk sholat subuh. Saat pasien sulit tidur, pasien mengaku harus menonton
televisi ataupun mendengar ayat-ayat alquran untuk membantunya tidur. Saat
cemas pasien menyangkal adanya rasa berdebar, berkeringat, tangan gemetar,
ataupun kaku pada otot. Menyangkal adanya perasaan sedih berlebih ataupun
bahagia berlebih beberapa bulan belakangan ini. Pasien juga menyangkal tidur
siang yang berlebih, makan berlebih sebelum tidur ataupun minum kopi.
Pasien menyangkal adanya mimpi buruk yang membuat pasien sulit tidur
ataupun rasa takut saat tidur yang membuat pasien terbangun. Pasien mengaku
bila minum obat yang diberikan dokter jiwa maka pasien dapat tidur lagi
meskipun terbangun di tengah tidurnya. Pasien saat ini tinggal bersama
suaminya dan anaknya yang paling kecil. Pasien mengaku biaya kehidupan
sehari-hari dari gaji pensiunan. Pasien menyangkal ada masalah di keluarga
ataupun sekitarnya yang membuat pasien sulit tidur, pasien mengaku hanya
kepikiran tentang penyakit temannya yang sama dengan dirinya. Pasien
bercerita anak ke-3 nya bercerai tapi mengaku hal tersebut tidak terlalu
dirisaukan.
Pasien lalu diberikan pertanyaan untuk mencari adanya gangguan
mental organik, pertama adalah fungsi kognitifnya. Pasien diminta melakukan
matematika sederhana yaitu saat pemeriksa mengatakan angka, maka
angkanya dikurangi 7, dimulai dengan 100-7, pasien menjawab 93, lalu
ditanyakan 93-7, pasien menjawab 86. Pasien dapat menjawab pertanyaan
dengan benar dan cepat, hal ini menunjukan fungsi kognitif pasien masih baik.
Pasien kemudian ditanyakan nama presiden pertama indonesia yang dijawab
dengan soekarno. Hal ini menunjukan pengetahuan umum pasien masih baik.
Pasien lalu ditanyakan mengenai masa kecilnya untuk menguji ingatan
jangka panjangnya, pasien ditanyakan lokasi SD,SMP, dan SMA nya yang
dijawab di purworejo dan kuliah S1 jurusan sejarah di UHAMKA. Pasien juga
mengaku tidak pernah tinggal kelas dan dapat berteman dengan teman
sekelasnya saat sekolah. Hal ini menunjukan ingatan jangka panjang pasien
baik, juga pasien tidak memiliki retardasi mental juga dapat bersosialisasi.
Kemudian pasien ditanyakan tentang kegiatannya beberapa minggu
lalu untuk menguji ingatan jangka menengahnya. Pasien ditanyakan
kegiatannya saat cuti lebaran sekitar 2 minggu SMRS yang dijawab oleh
pasien dengan diam di rumah saja. Jawaban tersebut menunjukan ingatan
jangka menengah pasien masih baik.
 Pasien diuji ingatan jangka pendeknya dengan cara ditanyakan caranya
datang ke rumah sakit. Pasien ditanyakan bagaimana cara dia ke rumah sakit
yang dijawab dengan naik mobil, lalu ditanya bagaimana detail cara
datangnya, pasien menjelaskan dia diantar anaknya. Hal ini menunjukan
ingatan jangka pendek pasien masih baik.
Pasien lalu diminta mengingat 3 buah benda yang disebutkan oleh
pemeriksa untuk menguji ingatan segeranya. Pasien diminta mengingat
pulpen, meja, kertas. Pasien lalu diajak mengobrol untuk mengalihkan
perhatian pasien dan diminta untuk mengatakan kembali 3 benda yang diminta
untuk pasien ingat dan pasien dapat menjawabnya dengan cepat yaitu pulpen,
meja, kertas. Hal ini menunjukan ingatan jangka pendek pasien masih bagus.
Kemudian dilakukan pemeriksaan orientasi pasien. Pasien ditanyakan
sekarang hari apa, waktunya apa, ada dimana, bersama siapa, dan sedang apa.
Pasien menjawab sekarang hari selasa, siang hari, ada di RS persahabatan,
bersama dokter-dokter, dan sedang kontrol. Hal ini menandakan orientasi
waktu, tempat, dan situasi pasien baik.
Pasien lalu diminta mengartikan arti peribahasa air susu dibalas dengan
air tuba, pasien lalu menjawab artinya kebaikan dibalas dengan keburukan.
Kemudian pasien ditanya, apabila ada anak kecil ingin menyebrang jalan, apa
yang pasien lakukan. Lalu pasien menjawab akan membantu anak tersebut
menyebrang jalan. Hal ini menunjukan daya pikir abstrak dan daya nilai
pasien masih baik.
Berdasarkan pertanyaan tersebut, pasien mampu menjawab seluruh
pertanyaan dengan tepat dan cepat yang menunjukan fungsi kognitif,
pengetahuan umum, daya ingat jangka panjang, menengah, pendek, segera,
orientasi waktu, tempat, situasi pasien masih baik dan tidak ditemukan
kelainan. Hal ini menujukan tidak ada gangguan fungsi otak maupun
gangguan mental organik.
Lalu pasien ditanyakan tentang penggunaan NAPZA untuk menilai
gangguan jiwa karena pemakaian NAPZA. Pasien ditanyakan apakah pasien
pernah menggunakan obat obatan narkoba yang dijawab oleh pasien tidak
pernah. Karena pasien tidak pernah menggunakan NAPZA ataupun alkohol,
maka tidak didapatkan ketergantungan terhadap NAPZA ataupun alkohol.
 Pasien menyangkal pernah mendengar suara-suara meskipun tidak ada
yang berbicara atau suara yang tidak terdengar oleh oranglain. Pasien juga
menyangkal pernah melihat hal-hal yang hanya terlihat oleh dirinya sedangkan
orang lain tidak bisa melihat. Pasien tidak pernah mencium bau-bauan yang
tidak ada sumbernya dan tidak dapat dicium orang lain, tidak pernah
mengecap rasa di lidahnya meskipun tidak makan atau tidak habis makan juga
tidak pernah merasa seperti tersentuh meskipun tidak ada orang yang
menyentuhnya. Hal ini menunjukan pasien tidak memiliki gejala halusinasi
auditorik, visual, olfactori, gustatori, maupun taktil.
Pasien ditanyakan, apakah pasien pernah merasa orang rumah atau
disekitarnya ingin mencelakakan atau menjelekan dirinya. Pasien menjawab
tidak pernah. Pasien lalu ditanyakan apakah pasien pernah merasa orang
disekitarnya tahu apa yang sedang pasien pikirkan. Dijawab tidak pernah. Lalu
pasien ditanya apakah pasien pernah merasa pikirannya sedang dikontrol atau
disedot oleh orang lain. Pasien menjawab tidak pernah dan pasien
menambahkan bahwa dia mempercayai teman-teman kantornya dengan
contoh dia mempercayai anak buahnya untuk mengurus masalah keuangan
pekerjaan yang pasien kerjakan. Dari pertanyaan diatas pasien tidak memiliki
delusion of reference, thought withdrawal, delution of control, waham kejar
ataupun tought broadcasting.
Pasien lalu ditanya, apakah pasien pernah merasa dirinya seperti bukan
dirinya sendiri atau merasa melihat dirinya seperti oranglain. Pasien menjawab
tidak pernah. Lalu pasien ditanyakan apakah pernah merasa ruangannya tiba-
tiba menyempit atau meluas, yang dijawab dengan tidak pernah. Bisa diambil
kesimpulan bahwa pasien tidak memiliki kelainan depersonalisasi dan
derealisasi.
Pasien menyangkal kalau akhir-akhir ini pasien merasakan perasaan
sedih yang berlebihan, pasien juga menyangkal adanya rasa kehilangan tenaga
cepat saat aktivitas maupun kehilangan semangat hidup. Pasien menyangkal
adanya keluhan sulit konsentrasi atau berpikiran untuk bunuh diri. Pasien
menyangkal adanya gejala senang berlebihan atau muncul pikiran yang
berlebihan dari diri pasien. Hal ini menunjukan bahwa diri pasien tidak ada
gangguan mood depresi dan tidak ada gangguan mood manik.
 Pasien lalu ditanya mengenai gangguan cemas. Pasien mengaku
dirinya memang sering merasa cemas tetapi pasien menyangkal adanya
jantung berdebar, berkeringat banyak, tangan gemetar, ataupun kaku leher
selama cemasnya tersebut, karenanya pasien tidak memiliki gangguan cemas.
Pasien juga menyangkal pernah merasa sesak tiba-tiba yang hanya beberapa
saat saja lalu hilang.
Pasien mengaku sulit tidur, keluhan sulit tidurnya berupa sulit untuk
memulai tidur, sering terbangun saat tidur dan saat bangun badan tidak segar,
keluhan dirasakan sering > 3x seminggu dan sudah berlangsung lebih dari 1
bulan.
Pasien lalu ditanyakan mengenai kehidupan sosialnya. Pasien mengaku
merasa tidak nyaman semenjak pensiun karena pasien merasa tiba-tiba tidak
memiliki pekerjaan dan belum terbiasa dengan waktu luangnya yang banyak,
pasien juga merasa khawatir dengan teman-temannya yang meninggal karena
stroke sebab pasien juga memiliki penyakit yang sama. Untuk masalah
keluarga, pasien menyangkal adanya masalah, tetapi pasien bercerita bahwa
anaknya yang paling bungsu baru bercerai, tetapi pasien mengaku hal itu tida
merisaukannya.
Pasien mengaku lahir normal. Selama sekolah dulu juga dapat
berteman dengan teman sebayanya dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien
mengaku memiliki penyakit stroke sejak 2015 dan sering kontrol ke poli saraf.
Pasien juga mengaku mengalami penurunan lapang pandang pada mata
kanannya sejak strokenya tersebut.
Saat ini pasien sadar bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan
obat-obatan dari dokter. Pasien kemudian ditanya apa 3 keinginannya yang
dijawab dengan bisa tidur seperti dulu lagi, ingin matanya sembuh dan ingin
berhenti minum obat.
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya.
1. Riwayat gangguan psikiatri
Sebelumnya pasien tidak pernah merasakan keluhan seperti ini
sebelumnya.
 2. Riwayat gangguan medis
Pasien memiliki riwayat stroke sejak 2015. Pasien juga mengalami
penurunan lapang pandang pada mata kanannya sejak menderita stroke.
3. Riwayat penggunaan NAPZA dan alkohol
Pasien menyangkal pernah menggunakan alkohol atau NAPZA.
d. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat prenatal
Pasien lahir normal.
2. Riwayat masa kanak-kanak
Tumbuh kembang pasien dinilai baik, tidak terdapat masalah tumbuh
kembang pasien.
3. Riwayat remaja
Pasien dinilai dapat bersosialisasi dengan baik, selama masa sekolah
memiliki teman. Pasien dapat mengikuti pelajaran di sekolah dengan baik.
4. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah S1 sejarah. Selama sekolah pasien dapat
menerima pelajaran dengan baik dan tidak pernah tinggal kelas.
5. Riwayat pekerjaan
Saat ini pasien pensiunan guru.
6. Riwayat menikah
Pasien sudah menikah.
7. Hubungan dengan keluarga
Pasien mengaku hubungan dengan keluarga baik-baik saja dan tidak ada
masalah.
8. Aktivitas sosial
Pasien dapat bersosialisasi dengan orang sekitarnya baik, pasien merasa
khawatir dengan temannya yang meninggal terserang stroke karena pasien
memiliki penyakit yang sama.
9. Riwayat sakit serupa keluarga
Pasien menyangkal adanya riwayat sakit serupa di keluarganya.
10. Situasi sosial sekarang
Pasien perempuan usia 63 tahun, pensiunan guru, penghasilan cukup dari
gaji pensiunan, pasien sudah menikah. Pasien tinggal bersama suami dan
anak bungsunya. Pasien berobat menggunakan BPJS.
 11. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya.
Pasien ingin bisa tidur lagi seperti sebelumnya, ingin mata kanannya
sembuh, dan ingin berhenti minum obat.
III. STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum.
Pasien berjenis kelamin perempuan usia 68 tahun. Pasien datang
menggunakan hijab dan pakaian tertutup. Penampilan rapi sesuai usia pasien.
- Kesadaran :Compos Mentis
- Kontak Psikis :Kontak psikis baik, komunikasi baik dan
kooperatif
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
- Cara berpakaian : baik dan sesuai umur
- Cara berjalan : gaya berjalan sesuai dan dapat berjalan
sendiri
- Aktivitas psikomotor : Kooperatif, tenang, kontak mata baik,
dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
c. Pembicaraan
- Kuantitas : baik, dapat menjawab semua pertanyaan
pemeriksan dengan tepat dan cepat, dapat mengungkapkan isi hati,
dapat menyebutkan lokasi sekolahnya dulu dan mengerti maksud
pertanyaan pemeriksa.
- Kualitas : Baik, bicara dinilai spontan, artikulasi baik,
volume cukup, isi pembicaran dapat dimengerti.
d. Sikap terhadap pemeriksa
- Pasien kooperatif dan dapat menjawab pertanyaan dengan tepat
e. Keadaan Afektif
1. Mood :Biasa
2. Afek :Luas
3. Keserasian :Mood dan afek serasi
4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan apa yang dirasakan pasien
f. Fungsi Intelektual dan kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
Pendidikan terakhir pasien S1 sejarah. Daya pengetahuan umum dan
kecerdasan pasien dinilai baik.
2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dinilai kooperatif dapat mengikuti proses wawancara dari
awal hingga akhir. Dapat menjawab pertanyaan matematika dasar,
menjawab pengetahuan umum juga tempat ia bersekolah dahulu, pasien
juga mengerti maksud pertanyaan pemeriksa.
3. Orientasi
a. Waktu
Pasien dapat menjelasakan hari ini hari selasa siang hari
b. Tempat
Pasien dapat menyebutkan sekarang ada di RS persahabatan
c. Orang
Pasien dapat mengenali orang disekitarnya yaitu dokter
d. Situasi
Pasien tahu bahwa sekarang pasien sedang kontrol.
4. Daya ingat
a. Jangka panjang
Pasien mampu menyebutkan lokasi SD, SMP, SMA nya dulu.
b. Jangka menengah
Pasien mampu menceritakan kegiatannya beberapa minggu lalu yaitu
saat cuti lebaran.
c. Jangka pendek
Pasien mampu menjelaskan caranya datang ke poli psikiatri yang baru
saja ia lakukan beberapa jam lalu, yaitu dengan mengendarai mobil.
d. Segera
Pasien mampu mengulang 3 buah benda (pulpen, kertas, meja) yang
diminta disebutkan kembali setelah perhatiannya dialihkan beberapa
saat.
g. Gangguan persepsi
a. Halusinasi
1. Halusinasi Auditorik : tidak ada
2. Halusinasi Visual : tidak ada
3. Halusinasi olfaktori : tidak ada
4. Halusinasi taktil : tidak ada
5. Halusinasi gustatorik : tidak ada
b. Depersonalisasi dan dereaisasi
1. Depersonalisasi : tidak ada
2. Derealisasi : tidak ada
h. Proses pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas : baik, pasien dapat menjawab pertanyaan spontan
b. Kontinuitas : pasien menjawab pertanyaan dengan baik dan kohern
2. Isi pikiran
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan pikiran
- Delusion of reference : tidak ada
- Delusion of control : tidak ada
- Thought withdrawal : tidak ada
- Thought broadcasting : tidak ada
3. Pengendalian impuls
Baik, pasien dapat mengikuti proses wawancara dari awal hingga akhir.
Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan cepat.
4. Daya nilai
a. Norma sosial
Norma sosial pasien baik, dapat bersosialisasi dengan baik dan mudah
menyesuaikan diri dengan keadaan sekitarnya
b. Uji daya nilai
Baik, pasien masih mau membantu orang yang mengalami kesulitan.
c. Penilaian realita
Pasien tidak memiliki gangguan dalam menilai realita yaitu waham
dan halusinasi.
 5. Persepsi pemeriksa terhadap diri sendiri dan kehidupan pasien.
Pasien menyadari akan kondisi pasien, pasien sadar jika pasien butuh obat
dari dokter untuk mengontrol gejala cemas miliknya.
6. Tilikan
Pasien memiliki tilikan derajat 6, pasien menyadari situasi dirinya dan
sadar dirinya sakit, pasien juga mau melakukan pengobatan dengan cara
berobat ke dokter.
7. Taraf dapat dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban dari pasien dapat dipercaya
karena adanya konsistensi jawaban pasien dari pertanyaan-pertanyaan
yang diajukan oleh pemeriksa
IV. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status generalis
- Keadaan umum : baik, tampak sakit ringan
- Kesadaran : compos mentis
- Tanda Vital :
o Tekanan darah : 140/80
o Nadi : 88
o RR : 18
- Sistem kardiovaskuler : dalam batas normal
- Sistem muskuloskeletal : dalam batas normal
- Sistem respirasi : dalam batas normal
- Sistem gastrointestinal : dalam batas normal
- Sistem urogenotal : dalam batas normal
- Gangguan khusus : dalam batas normal
b. Status neurologis
- Saraf kranial : dalam batas normal
- Saraf motorik : dalam batas normal
- Sensibilitas : dalam batas normal
- Saraf vegetative : dalam batas normal
- Fungsi luhur : dalam batas normal
- Gangguan khusus : dalam batas normal
V. Ikhtisiar Penemuan Bermakna
a. Pasien berjenis kelamin perempuan usia 63 tahun datang ke RSUP
persahabatan dengan keluhan sulit tidur.
b. Pasien datang sendiri, berpakaian sopan dan rapi sesuai umurnya
c. Pasien mengeluh sering merasa sulit tidur
d. Sulit tidur dirasakan sejak pasien mendengar temannya meninggal terserang
stroke, sedangkan pasien memiliki riwayat penyakit yang sama
e. Pasien menderita hipertensi
f. Pasien sulit untuk memulai tidur, sulit untuk tidur kembali jika terbangun, dan
saat bangun terasa tidak segar.
g. Keluhan sulit tidur dirasakan >3x seminggu.
h. Pasien menyangkal tidur siang lama, makan banyak sebelum tidur, ataupun
mengkonsumsi kopi.
i. Pasien harus menonton TV terlebih dahulu jika ingin tidur.
j. Pasien merasa cemas tapi pasien menyangkal adanya gejala jantung berdebar,
tangan gemetar, atau kaku otot.
k. Pasien juga merasa belum terbiasa dengan kegiatan barunya setelah pensiun.
l. Mood pada pasien biasa, afek luas
m. Kesadaran, orientasi,ingatan (jangka panjang, menengah, pendek, segera),
orientasi (waktu, tempat, orang, lokasi), uji daya nilai, daya abstrak pasien
baik
n. Pasien tidak pernah mengkonsumsi NAPZA, tidak pernah konsumsi alkohol.
o. Pasien tidak memiliki waham atau halusinasi
p. Pasien tidak pernah merasa sedih berlebihan hingga hilang semangat hidup.
q. Pasien tidak pernah merasa ingin bunuh diri.
r. Pasien tidak pernah merasa senang dan bahagia berlebihan juga beraktivitas
yang berlebihan
s. Pendidikan pasien S1 sejarah, selama pendidikan pasien dapat bersosialisasi
dan tidak pernah tinggal kelas.
t. Saat remaja, pasien dapat bersosialisasi dengan teman sebayanya.
u. Pasien memiliki riwayat stroke sejak 2015 dan sering kontrol ke poli saraf.
Pasien juga memiliki penyempitan lapang pandang pada mata kanannya sejak
menderita stroke.
v. Pasien sudah menikah
 w. Pasien tinggal bersama suami dan anak bungsunya.
x. Pasien tidak kesulitan dalam membiayai kehidupannya sehari-hari
y. Pasien menggunakan BPJS
z. Pasien sadar akan penyakitnya dan merasa sakit, pasien juga merasa butuh
minum obat rutin dari dokter.
aa. Pada pasien ini didapatkan gejala dan disabilitas ringan..
VI. Formulasi Diagnostik
Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan yang dilakukan pada pasien,
ditemukan adanya gejala dan prilaku yang secara klinis bermakna sehingga
menyebabkan disability atau penderitaan. Berdasarkan hal tersebut pasien
menderita gangguan jiwa
a. Aksis I
- Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak ditemukan
adanya disfungsi otak. Hal ini bisa dipastikan dengan dilakukan
pemeriksaan kognitif, orientasi, ingatan, pengetahuan umum, daya
pikir abstrak, dan daya nilai pasien yang masih baik. Hal ini
menandakan pasien tidak menderaita gangguan mental organik
(F.0).
- Dari anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat penggunaan
NAPZA, tidak menggunakan alkohol. Dari hal tersebut dapat
ditarik kesimpulan bahwa pasien bukan penderita gangguan
mental atau perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol (F.1).
- Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai
realita yang sesuai dengan norma dan budaya setempat, karenanya
pasien tidak memiliki gangguan waham maupun halusinasi. Hal ini
menunjukan pasien bukan penderita gangguan psikotik (F.2).
- Pada pasien ini tidak ditemukan afek depresi, sedih berlebihan,
kehilangan gairah hidup, ataupun rasa lelah dan kehilangan energi
karenanya pasien bukan penderita depresi. Pasien tidak
ditemukan adanya elevasi afek, rasa bahagia yang berlebihan
ataupun peningkatan aktivitas yang berlebihan, sehingga dapat
dinyatakan bahwa pasien bukan penderita gangguan manik.
Karena tidak ditemukan gangguan depresi dan manik, maka dapat
 disimpulkan bahwa pasien bukan penderita gangguan mood
(F.30).
- Pasien sering merasa cemas, tetapi pasien menyangkal adanya
keluhan jantung berdebar, hiperaktivitas otonom, ataupun kaku
otot, karenanya pasien bukan penderita gangguan cemas. Pasien
menyangkal adanya cemas memuncak yang menyebabkan sesak
yang hanya muncul sebentar dan kemudain normal sendiri,
karenanya pasien bukan penderita gangguan panik. Pasien juga
menyangkal adanya rasa sakit atau penyakit yang saat diperiksa
secara klinis tidak ada kelainan, maka pasien bukan penderita
gangguan somatoform. Karena bukan penderita gangguan cemas,
panik ataupun somatoform, maka pasien bukan penderita
gangguan neurotik, gangguan somatoform, ataupun gangguan
terkait stress (F.40-F.48)
- Pasien mengaku adanya kesulitan memulai tidur, kesulitan
mempertahankan tidur, dan merasa tidak segar saat bangun tidur
yang dirasakan >3x seminggu, karenanya pasien adalah penderita
insomnia non-organik (F51.0).
b. Aksis II
Pada anamnesa didapatkan masa kanak-kanak pasien hingga dewasa tumbuh
dengan baik, dapat berkomunikasi, dapat bersosialisasi dengan lingkungan
sekitarnya. Tidak ditemukan prilaku tidak fleksibel ataupun maladaptif
sehingga pasien tidak memiliki gangguan kepribadian. Pendidikan terakhir
pasien adalah S1, pasien dapat menerima pendidikan dengan baik dan tidak
pernah tinggal kelas, sehingga pasien tidak memiliki retardasi mental.
Karena tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental, maka aksis II
pasien tidak ada diagnosis.
c. Aksis III
Pasien memiliki riwayat stroke sejak 2015. Pasien juga mengalami penurunan
lapang pandang pada mata kanannya sejak menderita stroke, hipertensi.
d. Aksis IV
Pasien tidak memiliki masalah keluarganya, pasien bercerita anaknya yang
paling bungsu baru saja bercerai. Pasien merasa cemas dan khawatir pada
temannya yang baru meninggal terserang stroke karena pasien juga menderita
 penyakit yang sama, pasien berobat menggunakan BPJS. Karena pasien
merasa khawatir dengan temannya, maka axis IV masalah berkaitan dengan
keluarga dan lingkungan sosial.
e. Aksis V
Pada pasien ini gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari
masalah harian biasa. Maka pada aksis V didapatkan GAF scale 90-81.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

a. Aksis I : Insomnia non-organik
b. Aksis II : tidak ada diagnosis
c. Aksis III : Riwayat stroke, penurunan lapang pandang mata kanan
d. Aksis IV :Anak bungsu pasien baru bercerai dan khawatir dengan
temannya yang baru saja meninggal karena stroke, hipertensi.
e. Aksis V : GAF scale 90-81
VIII. DAFTAR MASALAH
a. Organobiolgik : Riwayat stroke, penurunan lapang pandang mata kanan,
hipertensi.
b. Psikologis : Cemas dengan kematian temannya yang menderita stroke
karena pasien memiliki penyakit yang sama.
c. Sosioekonomi : Masih belum biasa dengan kehidupan pensiun.
IX. PROGNOSIS
a. Prognosis ke arah baik
- Pasien rutin kontrol ke poli psikiatri
- Pasien mengkonsumsi obat secara rutin dan merasa nyaman dengan
obatnya
- Rutin kontrol penyakit penyertanya
- Pasien berobat dengan BPJS
b. Prognosis ke arah buruk
- Pasien masih sering terpikir tentang penyakit strokenya.
- Hipertensi
- Pasien belum biasa dengan kehidupan pensiunan
- Riwayat stroke dan penurunan lapang pandang mata kanan
c. Kesimpulan prognosis
- Ad vitam : ad bonam
 - Ad Functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : dubia ad bonam
X. TERAPI
a. Psikofarmaka
1. Clobazam 1x10 mg
b. Psikoterapi
- Edukasi kepada pasien mengenai kondisi pasien
- Meminta pasien untuk melakukan aktivitas yang menaikan mood
pasien seperti olahraga, atau melakukan hobi saat terpikir tentang
strokenya.
- Menjaga pola makan
- Melakukan self-relaxation sebelum tidur dengan cara mengalihkan
perhatian dan mengatur nafas juga mengingat prestasi yang sudah
didapat selama ini.
- Sleep hygiene, yaitu menerapkan kebiasaan tidur yang sehat,
diantaranya adalah mengurangi tidur siang, tidak beraktivitas berat
sebelum tidur, tidak mengkonsumsi kopi atau teh sebelum tidur,
tidak terlalu emosi sebelum tidur, dan relaksasi sebelum tidur.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Ajar Psikiatri. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia edisi 3. 2017

2. Muslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Jakarta. 2013
3. Muslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropika. Jakarta. 2014