Episode Depresif Sedang Gejala Somatis

Portofolio Jiwa
Sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan
Program Internsip Dokter Indonesia

Disusun oleh

dr. Gusti Ramadani

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP KEMENKES

UPT PUSKESMAS KEMBANGBAHU

KABUPATEN LAMONGAN JAWA TIMUR

2017
Nama peserta : dr. Gusti Ramadani
Nama wahana: Puskesmas Kembangbahu
Topik: Episode Depresif Sedang Gejala Somatis
Tanggal (kasus): 1 Januari 2018
Nama Pasien: Tn R No. RM: 2234
Tanggal presentasi: Nama pendamping: 1.dr. Umi Aliyah, MARS
2. dr. Suhariyanto, SpBS
3. dr. Sulismi Wijati
Tempat presentasi: Puskesmas Kembangbahu
Obyektif presentasi:
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi: Tn R, 40 tahun, Depresi Sedang dengan gejala Somatis
□ Tujuan: mengetahui berbagai macam manifestasi klinis yang muncul pada skizofrenia,
mendiagnosis skizofrenia, memberikan terapi farmakologi pada skizofrenia
Bahan bahasan: □ Tinjauan pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Cara membahas: □ Diskusi □ Presentasi □ Email □ Pos
dan diskusi
Data pasien: Nama: Tn R Usia: 40 tahun Nomor RM: 2234
Nama klinik: PKM Telp: Terdaftar sejak: Pasien baru
Kembangbahu terdaftar
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ gambaran klinis:
Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 1 bulan yang lalu, batuk tidak
berdahak, darah (-), dengan disertai nyeri tenggorokan yang sering hilang timbul.
Pasien mengeluh demam namun naik turun dengan tidak menentu. Pilek disangkal.
Makan minum masi mau, tapi sedikit sedikit. BAB dan BAK dalam batas normal.
Dikatakan oleh adik pasien, pasien juga menjadi berwajah murung sejak 2
bulan ini. Sering menyendiri dan menjadi lebih jarang bergaul dengan orang sekitar.
Akhir akhir ini, pasien juga sering tiba tiba menangis sendiri dan ketika ditanya oleh
keluarga tentang sebabnya adalah mengapa penyakitnya tidak kunjung sembuh,
padahal sudah habis banyak uang untuk berobat. Pasien juga sering jalan jalan muter
muter di dalam rumah dengan sebab yang tidak jelas. Pasien sulit memeulai tidur.
Mendengar bisikan bisikan disangkal, melihat bayangan bayangan yang tidak jelas juga
disangkal.
Ada suatu peristiwa yang diduga menjadi penyebab timbulnya gejala-gejala
tersebut. Sekitar 3 bulan yang lalu, pasien menderita infeksi pada perut yang menurut
 keluarga pasien adalah usus buntu, sehingga membuat pasien harus segera dioperasi
untuk tatalaksananya. Biaya operasi diakui sangat besar sehingga pasien harus menjual
2 sapi miliknya, sepeda motor, dan beberapa barang penting lainnya. Akhirnya pasien
merasa sangat kecewa dan timbullah gejala-gejala yang dipaparkan di atas.
2. Riwayat gangguan sebelumnya
a. Riwayat gangguan psikiatri
Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya disangkal
b. Kondisi medis umum
Riwayat diabetes melitus dan hipertensi disangkal. Riwayat kejang dan trauma
kepala disangkal. Pasien tidak pernah mengalami sakit berat
c. Penggunaan zat aktif dan alkohol
. Riwayat memakai obat-obat terlarang, maupun minuman beralkohol disangkal
3. Riwayat kehidupan pribadi
a. Riwayat masa kanak hingga masa dewasa muda
Baik, tertutup
b. Riwayat pendidikan
Pasien merupakan lulusan SMP
c. Riwayat pekerjaan
Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai petani sambil memelihara sapi. Saat ini
pasien sudah tidak bekerja. Sehari-hari pasien hanya di rumah, kadang
membantu keluarga melakukan pekerjaan rumah sebisanya.
d. Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah, sempat beberapa kali akan menikah namun selalu gagal
ketika akan memulai pernikahan
e. Riwayat kehidupan beragama
Tidak ditanyakan
f. Aktivitas sosial
Pasien adalah orang yang tertutup, sehingga jarang menjalin komunikasi
dengan tetangga sekitar. Saat ini tetangga-tetangga pasien sudah mengetahui
kondisi pasien yang sedang sakit. Mereka memaklumi jika pasien
menghabiskan banyak waktu di rumah dan jarang bersosialisasi dengan
tetangganya
4. Riwayat keluarga:
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa seperti pasien. Pasien
merupakan anak kedua dari empat bersaudara
5. Kondisi lingkungan sosial dan fisik :
Pasien tinggal di kecamatan sambeng bersama ayah, ibu, adik. Ayah dan ibu pasien
masih bisa bertani, sedangkan adiknya adalah ibu rumah tangga
6. Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya
 Pasien merasa bahwa kondisinya semakin memburuk karena pasien mengeluh belum
bisa bekerja.
7. Status Mental
Deskripsi Umum
a. Penampilan
Pasien laki-laki berusia 40 tahun berpenampilan sesuai usia. Perawatan diri baik
b. Kesadaran
Compos Mentis
c. Perilaku dan aktivitas motorik
Tampak tenang
d. Pembicaraan
Spontan, lancar, lambat, volume pelan, intonasi rendah, artikulasi kurang jelas
e. Sikap terhadap pemeriksa
Kurang Kooperatif
Mood dan Afek
Mood depresif dan afek datar
Gangguan Persepsi
Tidak ada halusinasi, ilusi, depersonalisasi, dan derealisasi
Pikiran
a. Proses pikir
Koheren, jawaban sesuai dengan pertanyaan yang diajukan
b. Isi pikir
Tidak terdapat waham, preokupasi, maupun obsesi
Fungsi Intelektual
a. Orientasi
Orietasi tempat, waktu, dan orang kesan baik
b. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang, menengah, pendek, dan segera kesan baik
c. Daya konsentrasi
Kesan baik, pasien dapat mempertahankan perhatian pada pemeriksa
d. Kemampuan membaca dan menulis
Kesan baik
e. Visuospasial
Kesan baik
f. Intelegensi dan daya informasi
Kesan baik
g. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik
Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengendalikan impuls
Tilikan
Derajat 4, pasien mengetahui bahwa dia sakit tapi tidak tahu penyebabnya apa
8. Lain-lain:
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : compos mentis
 GCS : 456
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tanda vital: TD: 90/60 mmHg N: 80x/m RR: 20x/m S: 36,70C
Mata : sklera ikterik -/- conjungtiva anemis -/-
Leher: KGB dalam batas normal, faring slight hiperemi
Thoraks :
Cor: S1S2 tunggal reguler, murmur -, gallop-
Pulmo: Ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen : flat,tampak bekas op laparotomi, supel, BU + N, hepar & limpa tidak
teraba, nyeri tekan -, timpani
Ekstremitas : akral HKM, edema –

Hasil pembelajaran:
Formulasi Diagnostik
1. Aksis I
Pada pasien terdapat 2 dari 3 gejala utama depresi yakni afek depresif dan hilang minat
dan kegembiraan. Selain itu juga terdapat gejala tambahan yakni Gagasan tentang rasa
bersalah dan tidak berguna, Pandangan masa depan yang suram dan psimistik, Gagasan
atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri, Tidur terganggu.
Semasa hidupnya, pasien pernah merokok, namun tidak pernah menggunakan alkohol,
maupun obat-obatan terlarang. Dengan demikian, gangguan mental dan perilaku akibat
pemakaian zat psikoaktif dapat disingkirkan (F1). Halusinasi (-) Gejala-gejala tersebut
sesuai pada pasien dan berlangsung lebih dari 2 minggu sehingga memenuhi kriteria
diagnosis Depresi sedang dengan gejala somatis sesuai PPDGJ III (F32.1)
2. Aksis II
Pasien merupakan orang yang tertutup, tidak memiliki teman dekat atau hubungan
pribadi yang akrab. Pasien merupakan orang yang sulit membina hubungan atau
bergaul dengan orang lain. Oleh karena itu, diagnosis aksis II pada pasien adalah ciri
kepribadian skizoid.
3. Aksis III
Tidak terdapat riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung, paru, ginjal, hati, kejang,
maupun riwayat trauma kapitis pada pasien. Namun pasien datang dengan nyeri telan
 dan batuk
4. Aksis IV
Gejala murung, penurunan minat, tidak berguna dan pesimis timbul setelah pasien
mendapat stressor. Stressor berupa putus asa setelah operasi yang mengeluarkan biaya
banyak dan gagal beberapa kalai ketika akan menikah
5. Aksis V
Saat ini pasien memiliki gejala minimal tanpa adanya gangguan fungsi di seluruh aspek
kehidupan pasien, sehingga GAF bernilai 81-90

Evaluasi Multiaksial
1. Aksis I : Episode Depresi Sedang dengan Gejala Somatis (F32.1)
2. Aksis II : Ciri kepribadian skizoid
3. Aksis III : faringitis
4. Aksis IV : Masalah Finansial
5. Aksis V : GAF 81-90

Rencana Penatalaksanaan
1. Farmakoterapi
Inf RL 1500 cc/24 jam
Inj. Antrain 3 x 1 gr
Inj Ranitidine 2 x 50 mg
p/o
Ambroxol 3 x 1 tab
Fluoxetin 1 x 10 mg
2. Nonfarmakoterapi
Psikoterapi Suportif
Edukasi

Prognosis
Faktor-faktor yang berpengaruh baik terhadap perjalanan penyakit pasien:
 Respons terhadap terapi baik
 Dukungan dari keluarga terhadap proses kesembuhan pasien
 Pasien memiliki keinginan kuat untuk sembuh dan memperbaiki kondisinya
Sehingga prognosis pasien adalah sebagai berikut,
Ad vitam : bonam
Ad fungsional : bonam
 Ad sanactionam : dubia ad bonam

Depresi merupakan gangguan suasana hati atau mood yang dalam edisi DMS
(Dignostic and Statistical Manual of Mental Disorders) yang dikenal sebagai gangguan afektif
(Kaplan & Sadock, 2010). Depresif adalah salah satu bentuk gangguan kejiwaan pada alam
perasaan (affective/mood disorder), yang diatandai dengan kemurungan, kelesuan, ketidak
gairahan hidup, perasaan tidak berguna, dan putus asa (Hawari, 2010).
PPDGJ-III (Pedoman Penggolongan Diagnostik Gangguan Jiwa III) dalam penelitia
Trisnapati (2011) yang menyebutkan depresi gejala menjadi utama dan lainnya seperti
dibawah ini:
Gejala utama meliputi :
1. Perasaan depresif atau perasaan tertekan
2. Kehilangan minat dan semangat
3. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah.
Gejala lain meliputi :
1. Konsentrasi dan perhatian berkurang
2. Perasaan bersalah dan tidak berguna
3. Tidur terganggu
4. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
5. Perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri
6. Pesimistik
7. Nafsu makan berkurang

Berpedoman pada PPDGJ III dalam penelitian Trisnapati 2011 dijelaskan bahwa,
depresi digolongkan ke dalam depresi berat, sedang dan ringan sesuai dengan banyk dan
beratnya gejala serta dampaknya terhadap fungsi kehidupan seseorang. Gejala tersebut terdiri
atas gejala utama dan gejala lainnya yaitu :
1. Ringan, sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala depresi ditambah dua
dari gejala di atas ditambah dua dari gejala lainnya namun tidak boleh ada gejala berat
diantaranya. Lama periode depresi sekurangkurangnya selama dua minggu. Hanya sedikit
kesulitan kegiatan sosial yang umum dilakukan.
2. Sedang, sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga gejala utama depresi seperti
pada episode depresi ringan ditambah tiga atau empat dari gejala lainnya. Lama episode
depresi minimum dua minggu serta menghadaapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan
sosial.
3. Berat, tanpa gejala psikotik yaitu semua tiga gejala utama harus ada ditambah
sekurang-kurangnya empat dari gejala lainnya. Lama episode sekurang-kurangnya dua minggu
akan tetapi apabila gejala sangat berat dan onset sangat cepat maka dibenarkan untuk
menegakkan diagnosa dalam kurun waktu dalam dua minggu. Orang sangat tidak mungkin
akan mampu meneruska kegiatan sosialnya.
Faktor yang mempengaruhi depresi seperti psikodinamik, psikososial, dan biologis
semuanya berperan penting dalam pengendalian impuls (Kaplan & Sadock, 2010).

Pembimbing Pembimbing

dr. H. Umi Aliyah, M.Kes dr. Suhariyanto, Sp.BS