TOLOK Pemeri
Hasil
1. Diagnosis Sudah mengerti
Tgl
Belum mengerti
2. Tanda & Gejala Sudah mengerti
Hasil Belum mengerti
3. Tolok ukur Sudah mengerti
Tgl
Belum mengerti
5. Diet Sudah mengerti
Tgl
Belum mengerti
6. Perawatan di rumah Sudah mengerti
Hasil
Belum mengerti
Nama pasien : …………………………………
7. Jadwal kontrol Sudah mengerti
Belum mengerti
Tanggal lahir : …………………………………
Tgl
9. Lain-lain………………………………………………………………………………………
Tgl
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
RS BAPTIS BATU
JL.RAYA TLEKUNG NO.1. JUNREJO
Target
Tanggal : BATU
Indikator