Lampiran

Lampiran 1

Tabel 1. Tolok Ukur Program Pemberian Kapsul Vitamin A pada Ibu Nifas

Sumber: Departemen Kesehatan RI. Panduan manajemen suplementasi vitamin A. Jakarta:

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Bina Gizi Masyarakat; 2009. h.1-22.

Variabel Tolok ukur

MASUKAN
1. Tenaga
Dokter umum 1 orang
Koordinator program 1 orang
Bidan 1 bidan tiap desa
2. Dana
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Cukup
APBD Kabupaten Karawang, Bantuan Cukup
Operasional Kesehatan (BOK)
3. Sarana
Non-Medis
Leaflet Ada, mencukupi
Poster Ada, mencukupi
Spanduk Ada, mencukupi
Catatan Medis Ada
Formulir pencatatan dan pelaporan Ada di tingkat desa/kelurahan dan
di tingkat Puskesmas
Buku panduan manajemen suplementasi Ada
vitamin A
Persentase pemberian kapsul vitamin A 100 %
ibu nifas
Persentase sosialisasi suplementasi 100 %
vitamin A
 Variabel
PROSES
Perencanaan dan penyediaan kebutuhan
kapsul vitamin A
Mekanisme penyimpanan kapsul vitamin A
Pendistribusian kapsul vitamin A
Sosialisasi suplementasi vitamin A
Pemberian kapsul vitamin
A kepada ibu nifas
Pencatatan dan pelaporan
Tolok ukur
Kebutuhan dihitung secara seksama
dan penyediaan kapsul vitamin A di
Puskesmas sudah ada 1 bulan
sebelum bulan Februari dan bulan
Agustus
Cara penyimpanan yang benar adalah
:
- Jauhkan dari sinar matahari
langsung
- Simpan ditempat sejuk, kering dan
tidak lembab
- Vitamin A tidak perlu disimpan
dalam lemari es/ freezer
-Tutup rapat botol kemasan. Bila
kemasan sudah dibuka, kapsul
didalamnya harus digunakan paling
tidak dalam jangka waktu 1 tahun.
Diambil oleh bidan desa pada
pertengahan bulan Januari dan akhir
bulan Juni untuk kebutuhan masing-
masing desanya, kemudian bidan
desa membagikan kapsul vitamin A
kepada bidan praktek swasta dan
pelayanan kesehatan lain yang ada di
wilayah kerjanya
Dilakukan melalui kelas ibu hamil
dimana dapat menjangkau seluruh ibu
hamil
Semua ibu nifas diberikan 2 kapsul
vitamin A berwarna merah: 1 kapsul
diminum segera setelah melahirkan
dan 1 kapsul diminum 24 jam setelah
minum kapsul vitamin A pertama.
Jika tidak mendapat kapsul vitamin
A segera setelah melahirkan, dapat
diberikan kapanpun sampai 42 hari
postpartum saat kunjungan nifas
Pencatatan secara bertingkat dari desa
hingga ke kabupaten. Pencatatan
mencakup: jumlah sasaran program,
data jumlah yang menerima kapsul,
dan data sisa pemakaian kapsul
vitamin A. Pencatatan dan pelaporan
ini dilakukan berjenjang mulai dari
posyandu hingga provinsi. Pemberian
kapsul vitamin A dicatat di kohort
ibu, termasuk yang dilakukan pada
pelayanan praktek swasta.
 Variabel Tolok ukur
PENGORGANISASIAN
Pembagian tugas dalam melaksanakan Ada
program pemberian kapsul vitamin pada
ibu nifas dan struktur organisasi secara
tertulis
PENGAWASAN
Oleh Dinas Kesehatan 1x/tahun
Oleh Kepala Puskesmas 1x/bulan
Di Luar Sistem (Lingkungan)
Fisik
Lokasi Tidak menjadi penghambat/
penghalang
Transportasi Tidak menjadi penghambat/
penghalang
Fasilitas kesehatan lain Tidak menjadi penghambat/
penghalang
Non-fisik
Pendidikan Tidak menjadi faktor penghambat/
penghalang
Sosial-ekonomi Tidak menjadi faktor penghambat/
penghalang
Budaya Tidak menjadi faktor penghambat/
penghalang
KELUARAN
Persentase pemberian kapsul vitamin A 100 %
ibu nifas
Persentase sosialisasi suplementasi 100 %
vitamin A
UMPAN BALIK
Adanya pencatatan dan pelaporan setiap Ada
bulan
Adanya rapat setiap tahun Ada
 Lampiran 2

Gambar 2.1. Peta Kabupaten Karawang 2015

Sumber: www.karawanginfo.com
Gambar 2.2. Peta Wilayah Kecamatan Kabupaten Karawang
Sumber: www.karawanginfo.com
 Lampiran 3

Tabel 4. Jumlah Ibu yang Bersalin di Fasilitas Kesehatan di Wilayah Kerja Puskesmas
Medangasem, Kabupaten Karawang Periode Juni 2015 sampai dengan Juli 2016

Ibu Bersalin Bersalin di

Bulan Fasilitas Kesehatan

Juli 74 71

Agustus 78 75

September 77 74

Oktober 73 70

November 74 71

Desember 71 69

Januari 73 68

Februari 79 76

Maret 76 73

April 75 72

Mei 73 68

Juni 78 72

Jumlah 901 859

 Tabel 5. Jumlah Ibu Nifas yang Mendapat Kapsul Vitamin A di Puskesmas
Medangasem, Kabupaten Karawang Periode Juli 2015 sampai dengan Juni 2016

Bulan Medangasem Ciptamarga Kampung Sawah Jumlah

Juli 23 21 25 69

Agustus 23 27 33 73

September 21 20 29 69

Oktober 19 22 28 69

November 23 18 26 67

Desember 18 19 29 66

Januari 18 20 28 66

Februari 21 21 31 73

Maret 24 17 28 69

April 21 18 30 69

Mei 19 19 27 65

Juni 20 19 29 68

Jumlah 250 241 332 823

Tabel 6. Jumlah Kunjungan Ibu Nifas di Puskesmas Kecamatan Medangasem,

Kabupaten Karawang Periode Juli 2015 sampai dengan Juni 2016

Kunjungan Kunjungan Kunjungan

Bulan nifas 1 nifas 2 nifas 3

Juli 71 71 69

Agustus 69 68 65

September 74 73 70

Oktober 68 68 66

November 71 71 67

Desember 69 67 65

Januari 68 68 65

Februari 74 73 71

Maret 72 72 70

April 70 70 67

Mei 65 65 64

Juni 70 69 68

Jumlah 841 835 827

Tabel 7. Jumlah Ibu Hamil yang Mengikuti Kelas Ibu Hamil di Puskesmas Kecamatan
Medangasem, Kabupaten Karawang Periode Juli 2015 sampai dengan Juni 2016

Bulan Ibu Hamil yang Mengikuti Kelas Ibu Hamil

Juli -

Agustus -

September -

Oktober -

November -

Desember -

Januari 53

Februari 47

Maret 49

April 55

Mei 53

Juni -

Jumlah 257