CM.11.

1
PEMBERIAN INFORMASI No.Rekam Medis :
TINDAKAN & PENGOBATAN
KATARAK
RS MARDI WALUYO KEPADA PASIEN
METRO
Nama :………………............................. Tanggal Lahir: Tanggal :

L  P Jam : :

Dokter pelaksana tindakan .........................................................................

Pemberi Informasi .........................................................................
Penerima informasi/pemberi .....................................................................
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan DD) ..................................................
2 Dasar diagnosis Essesmen pasien , pemeriksaan fisik
3 Tindakan Kedokteran Operasi katarak
4 Indikasi Tindakan Sebagai standar tatalaksana di bidang spesialisasi mata untuk
penanganan kasus katarak berdasarkan atas indikasi :
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang ada dan dijelaskan secara lisan.
6 Tujuan Sebagai tindakan tatalaksana pengobatan dan rehabilitasi di
bidang spesialiasi mata yang dilakukan secara operatif
untuk mengangkat lensa mata yang
mengalami kekeruhan sesuai indikasi dengan/atau tanpa disertai
berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
7 Risiko Pada mata yang dioperasi dapat terasa gatal, lengket, silau, atau
sensasi kurang nyaman dan/atau kondisi lain yang tidak
diharapkan sebagai risiko tindakan
operatif yang tidak dapat diprediksikan secara pasti sebelumnya
8 Komplikasi Mungkin dapat terjadiberbagai risiko operasi dari yang ringan
hingga berat bahkan mengancam keselamatan jiwa (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9 Prognosis Dubia ad bonan ( kemungkinan bisa membaik)

10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. ..................................... telah Tanda tangan
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya Dokter
dan/atau berdiskusi
( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………..................telah menerima Tandatangan
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi I
kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
( )
Tanda tangan
II
( )
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir Informed Consent dengan benar
 CM.11.1
PEMBERIAN INFORMASI No.Rekam Medis :
TINDAKAN & PENGOBATAN
TRABEKULEKTOMY
RS MARDI WALUYO KEPADA PASIEN
METRO
Nama :………………............................. Tanggal Lahir: Tanggal :

L  P Jam : :

Dokter pelaksana tindakan .........................................................................

Pemberi Informasi .........................................................................
Penerima informasi/pemberi .....................................................................
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan DD) Glukoma
2 Dasar diagnosis Asesmen pasien dan pemeriksaan fisik : didapatkan tekanan
introkuler > 20, c/d ratio > 0,5 dan terjadi penurunan visus
3 Tindakan Kedokteran Operasi Trabekulatomy
4 Indikasi Tindakan Glukoma tidak terkontrol dilakukan pembedahan dengan
berbagai bentuk penyulit
5 Tata Cara Insisi konjungtiva dan sclera membentuk iris dan dibuat kantung
untuk menampung kelebihan humor aquos
6 Tujuan Sebagai tindakan pengobatan yang dilakukan secara operatif untuk
membuat saluran keluar dari tumor aquos pada kasus dengan
disertai/ tanpa penyulit.
7 Risiko Terjadi perdarahan , infeksi luka operasi dan kondisi lain yang
tidak diharapkan
8 Komplikasi Infeksi , perdarahan
9 Prognosis Dubia

10 Alternatif -
Lain-lain -
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. ..................................... telah Tanda tangan
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya Dokter
dan/atau berdiskusi
( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………..................telah menerima Tandatangan
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi I
kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
( )
Tanda tangan
II
( )
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir Informed Consent dengan benar
 CM.11.1
PEMBERIAN INFORMASI No.Rekam Medis :
TINDAKAN & PENGOBATAN
INSISI HORDEOLUM/
RS MARDI WALUYO CALAZION
METRO KEPADA PASIEN
Nama :………………............................. Tanggal Lahir: Tanggal :

L  P Jam : :

Dokter pelaksana tindakan .........................................................................

Pemberi Informasi .........................................................................
Penerima informasi/pemberi .....................................................................
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan DD) Hordeolum/ Calazion
2 Dasar diagnosis Asesmen pasien dan pemeriksaan fisik : benjolan pada kelopak
mata, nodul +
3 Tindakan Kedokteran Insisi Hordeolum/ Calazion
4 Indikasi Tindakan Unresolved hordeolum pasca medikametasa, Calasion kronis
5 Tata Cara Insisi kelopak mata, mengeluarkan isi kantong nanah, merawat
perdarahan
6 Tujuan Sebagai tindakan pengobatan yang dilakukan secara operatif untuk
membuang kantong nanah dan isinya pada kasus dengan disertai /
tanpa penyulit.
7 Risiko Terjadi perdarahan , infeksi luka operasi, residual abses dan kondisi
lain yang tidak diharapkan
8 Komplikasi Infeksi luka operasi, perdarahan
9 Prognosis Dubia ad bonam ( kemungkinan bisa membaik )

10 Alternatif -
Lain-lain -
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. ..................................... telah Tanda tangan
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya Dokter
dan/atau berdiskusi
( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………..................telah menerima Tandatangan
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi I
kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
( )
Tanda tangan
II
( )
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir Informed Consent dengan benar
 CM.11.1
PEMBERIAN INFORMASI No.Rekam Medis :
TINDAKAN & PENGOBATAN
EKSTRASI PTEREGIUM +
RS MARDI WALUYO GRAF
METRO KEPADA PASIEN
Nama :………………............................. Tanggal Lahir: Tanggal :

L  P Jam : :

Dokter pelaksana tindakan .........................................................................

Pemberi Informasi .........................................................................
Penerima informasi/pemberi .....................................................................
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan DD) Pteregium
2 Dasar diagnosis Asesmen pasien dan pemeriksaan fisik: ditemukan selaput pada
kornea
3 Tindakan Kedokteran Eksisi + Graf
4 Indikasi Tindakan pteregium
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis

10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. ..................................... telah Tanda tangan
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya Dokter
dan/atau berdiskusi
( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………..................telah menerima Tandatangan
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi I
kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
( )
Tanda tangan
II
( )
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir Informed Consent dengan benar
 CM.11.1

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir Informed Consent dengan benar
 CM.11.1

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir Informed Consent dengan benar
 CM.11.1

PERSETUJUAN / PENOLAKAN
TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya,

Nama : ..................................................................
Tgl.Lahir : .................................................. L / P *)
Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir Informed Consent dengan benar
 CM.11.1
Alamat : ………..............................................………………………………………........
Dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK untuk dilakukannya tindakan
.................................................................
Terhadap saya Anak Istri Suami Orang tua .............................................................. saya **)
Nama : ..............................................................,
Tgl.Lahir : ..................................................... L / P *)
Alamat : ………………………………………………………………………….........
No. RM :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya juga menyadari bahwa oleh
karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Metro, Tanggal ...................................... Pukul ..................

Yang menyatakan **)

Saksi 1 Saksi 2

( ........................................... ) ( .......................................... ) (........................................)

Petugas RS Keluarga yang lain

*) Lingkari sesuai pilihan / coret yang tidak diperlukan

*) Isi sesuai hubungan keluarga

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir Informed Consent dengan benar
 CM.11.1

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir Informed Consent dengan benar