PEMBERIAN INFORMASI No.

Rekam Medis :
TINDAKAN
DEBRIDEMENT
RS MARDI WALUYO KEPADA PASIEN
METRO
Nama :………………............. Tanggal Lahir: Tanggal :

L  P Jam : :

Dokter pelaksana tindakan ......................................................

Pemberi infomasi .....................................................

Penerima informasi .....................................................

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA √

1 Diagnose (WD dan DD) Luka terbuka

2 Dasar diagnose Essesmen pasien , Pemeriksaan fisik.

3 Tindakan Kedokteran Debridement

4 Indikasi Tindakan Kasus luka terbuka dengan risiko tinggi terjadi infeksi
sekunder
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah dibuat

6 Tujuan Repair luka, mencegah infeksi, dan menghentikan

perdarahan yang dilakukan di
Instalasi Kamar Operasi
7 Resiko Infeksi luka

8 Komplikasi Sesuai proses penyembuhan luka dan perjalanan

penyakit
9 Prognosis Dubia ad bonam(kemungkinan bisa membaik)

10 Alternatif -

11 Lain – lain -

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter………………................................................... telah Tanda tangan

menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya Dokter
dan/atau berdiskusi.
( )

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien Tanda tangan

……………………..................................telah menerima informasi sebagaimana di atas yang I
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya ( )

Tanda tangan
II

( )

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir Informed Consent dengan benar
 PEMBERIAN INFORMASI No.Rekam Medis :
TINDAKAN
OPERASI TULANG
RS MARDI WALUYO KEPADA PASIEN
METRO
Nama :………………............. Tanggal Lahir: Tanggal :

L  P Jam : :

Dokter pelaksana tindakan .........................................................................

Pemberi Informasi .........................................................................
Penerima informasi/pemberi .....................................................................
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Diagnosis (WD dan DD) Fraktur
2 Dasar diagnosis Essesmen pasien, pemeiksaan fisik
3 Tindakan Kedokteran
Operasi bedah tulang yang berupa : penyambungan
tulang dengan alat ( plat)
4 Indikasi Tindakan Sebagai standar tatalaksana di bidang ortopedi
dan traumatologi untuk penanganan kasus patah
tulang berdasarkan atas indikasi :
5 Tata Cara Sesuai prosedur yang telah ada dirumah sakit
6 Tujuan Sebagai tindakan tatalaksana pengobatan di bidang
ortopedi dan traumatologi yang dilakukan secara
operatif sesuai indikasi dengan/atau tanpa disertai
berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
7 Risiko Dapat terjadi syok, perdarahan, dan/atau kondisi
lain yang tidak diharapkan sebagai risiko tindakan
operatif yang tidak dapat diprediksikan sebelumnya
8 Komplikasi Mungkin dapat terjadiberbagai risiko operasi dari yang
ringan hingga berat bahkan mengancam keselamatan
jiwa (termasuk berbagai kemungkinan yang tidak
dapat
diprediksi sebelumnya)
9 Prognosis Dubia ad bonan( kemungkinan bisa membaik)
10 Alternatif -
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. ..................................... telah Tanda tangan
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk Dokter
bertanya dan/atau berdiskusi
( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………..................telah Tandatangan
menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta I
telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
( )
Tanda tangan
II

( )
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir Informed Consent dengan benar
 PERSETUJUAN / PENOLAKAN
TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya,

Nama : ..................................................................................................................................................
Tgl.Lahir : ............................. L / P *)
Alamat : ………..............................................…………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK untuk dilakukannya tindakan
.................................................................
Terhadap saya / .............................................................. saya **)
Nama : ..............................................................,
Tgl.Lahir : ............................. L / P *)
Alamat : …………………………………………………………………………
No. RM :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan
sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Metro, Tanggal ................................ Pukul ..................

Yang menyatakan **)

Saksi 1 Saksi 2

( ........................................... ) ( .......................................... )
*) Lingkari sesuai pilihan / coret yang tidak diperlukan
**) Isi sesuai hubungan keluarga