CM.11.

PEMBERIAN INFORMASI No.Rekam Medis :

TINDAKAN
PEMASANGAN INFUS
RS MARDI WALUYO KEPADA PASIEN
METRO
Nama :………………............. Tanggal Lahir: Tanggal :

L  P Jam : :

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Persetujuan *)
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1. Diagnosis (WD dan Perdarahan masif, trauma abdomen berat, fraktur khususnya di
DD) pelvis,kemoterapi, dehidrasi berat, diare dan demam, luka bakar
luas, semua trauma kepala, dada dan tulang punggung
2. Dasar diagnosis Adanya riwayat kehilangan cairan/darah dalam jumlah banyak,
riwayat tidak dapat menelan, muntah, perlu pemberian obat
intravena, dsb
3. Tindakan Kedokteran Pemberian cairan intravena, nutrisi parenteral, transfusi darah,
obat yg kontinu, upaya profilaksis
4. Indikasi Tindakan Keadaan2 dimana akses melalui oral tidak memungkinan
(penyakit berat sehingga perlu akses cepat, muntah hebat,
sumbatan di saluran cerna atas, penurunan kesadaran), obat dgn
bioavailabilitas oral yg terbatas
5. Tata Cara Memasukkan jarum infus melalui intra vena dan disambungkan
dengan selang infus sebagai aliran cairan infus .
6. Tujuan Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit, memasukkan obat,
pemberian nutrisi
7. Risiko Saat pemasangan infus: hematoma, infiltrasi, tromboflebitis,
emboli udara
8. Komplikasi Saat pemasangan infus: hematoma, infiltrasi, tromboflebitis,
emboli udara akibat cairan infus: rasa perih/sakit, reaksi alergi
akibat obat
9. Prognosis Dubia Ad bonam ( kemungkinan bisa membaik)
10. Alternatif & Risiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya................................................. telah menerangkan hal-hal di Tandatangan
atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi. Dokter

( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya keluarga pasien .........................telah menerima informasi Tandatangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya. I

( )
Tandatangan
II

( )
- Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.

Terikasih atas kerjasamasanya telah mengisi formulir Informed Consent dengan benar
 CM.11.1

PEMBERIAN INFORMASI No.Rekam Medis :

TINDAKAN
PEMASANGAN NGT
RS MARDI WALUYO KEPADA PASIEN
METRO
Nama :………………............. Tanggal Lahir: Tanggal :

L  P Jam : :

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Persetujuan *)
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1. Diagnosis (WD dan DD) Pasien tidak sadar, pasien kesulitan menelan, menegakan
diagnose .
2. Dasar diagnosis Adanya riwayat kehilangan cairan/ nutrisi, tidak dapat
menelan, muntah, dispepsia, perlu pemberian obat per sonde
.
3. Tindakan Kedokteran Pemberian cairan/ nutrisi dalam jumlah cukup, pemberian
obat tertentu, pengeluaran cairan lambung.
4. Indikasi Tindakan Kedaan dimana akses melalui oral tidak memungkinkan (
pasien tidak sadar, sumbatan saluran tenggorokan)
5. Tata Cara Memasukkan selang melalui lobang hidung atau rongga
mulut sampai kelambung.
6. Tujuan Memenuhi kebutuhan cairan/ nutrisi, obat dan mengeluarkan
cairan lambung.
7. Risiko Saat memasang NGT bisa terjadi abnoe.
8. Komplikasi Iritasi tenggorokan , aspirasi, abnoe
9. Prognosis Ad bonam
10 Lain – lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan Tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi. Dokter

( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri Tandatangan
tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya. I

( )
Tandatangan
II

( )
- Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.

Terikasih atas kerjasamasanya telah mengisi formulir Informed Consent dengan benar
 CM.11.1

PEMBERIAN INFORMASI No.Rekam Medis :

TINDAKAN
PEMASANGAN DOWER
RS MARDI WALUYO CATETER
METRO KEPADA PASIEN
Nama :………………............. Tanggal Lahir: Tanggal :

L  P Jam : :

Dokter Pelaksana
Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Persetujuan *)
NO. JENIS ISI INFORMASI TANDA (√ )
INFORMASI
1. Diagnosis (WD dan Distensi kandung kemih, trauma abdmen, specemen urine steril,
DD)
2. Dasar diagnosis Adanya riwayat trauma abdomen, sumbatan pada kandung
kemih,
3. Tindakan Kedokteran Pemasangan selang cateter untuk mengeluarkan urine,
mengontrol keadaan urine.
4. Indikasi Tindakan Kedaan dimana adaya sumbatan sehingga urine tidak dapat
keluar secara maksimal atau urine keluar darah, trauma
abdomen,
5. Tata Cara Memasukkan cateter melalui uretra kedalam kandung kemih ,
bisa dilakukan setiap 7 hari atau bila selang buntu, selang bocor
6. Tujuan Untuk mengeluarkan urine , menghilangkan ketidak nyamanan
karena distensi kandung kencing, mendapatkan urine steril
sebagai specemen, mengatasi retensio urine
7. Risiko Reaksi alergi, rasa perih,
8. Komplikasi Infeksi , perdarahan , luka , striktur.
9. Prognosis Ad bonam
10. Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan Tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi. Dokter

( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri Tandatangan
tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya. I

( )
Tandatangan
II

( )
- Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.

Terikasih atas kerjasamasanya telah mengisi formulir Informed Consent dengan benar
 CM.11.1

PEMBERIAN INFORMASI No.Rekam Medis :

TINDAKAN
PEMASANGAN TRANFUSI
RS MARDI WALUYO DARAH
METRO KEPADA PASIEN
Nama :………………............. Tanggal Lahir: Tanggal :

L  P Jam : :

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Persetujuan *)
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1. Diagnosis (WD dan DD) Anemia
2. Dasar diagnosis Hasil laboratoriu Hb < 8 gr %
3. Tindakan Kedokteran Pemberian tranfusi darah
4. Indikasi Tindakan Keadaan dimana pasien dalam keadaan perdarahan
,muntah darah, anemis,
5. Tata Cara Memasukkan darah/ produk darah melalui intra vena
6. Tujuan Memenuhi kebutuhan darah sesuai kebutuhan pasien .
7. Risiko Reaksi ringan sampai syock.
8. Komplikasi Syock , gatal – gatal .
9. Prognosis Ad bonam
10. Alternatif & Risiko
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan Tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi. Dokter

( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri Tandatangan
tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya. I

( )
Tandatangan
II

( )
- Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.

Terikasih atas kerjasamasanya telah mengisi formulir Informed Consent dengan benar
 CM.11.1

Nama :………………............. Tanggal Lahir: Tanggal :

L  P Jam : :

PEMBERIAN INFORMASI No.Rekam Medis :

TINDAKAN
PERAWATAN LUKA
RS MARDI WALUYO KEPADA PASIEN
METRO
Nama :………………............. Tanggal Lahir: Tanggal :

L  P Jam : :

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Persetujuan *)
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1. Diagnosis (WD dan DD) Ulkus DM, luka Combotio, luka terbuka
2. Dasar diagnosis Anamnse , pemeriksaan fisik
3. Tindakan Kedokteran Rawat luka
4. Indikasi Tindakan Penanganan kasus luka terbuka berdasarkan atas indikasi
perawatan luka.
5. Tata Cara Sesuai prosedur perawatan luka bersih dan perawatan luka
kotor.
6. Tujuan Repair luka, mencegah infeksi, menghentikan perdarahan.
7. Risiko Sesuai proses penyembuhan luka dan perjalanan penyakit.
8. Komplikasi Infeksi luka .
9. Prognosis Ad bonam
10. Alternatif & Risiko Penyembuhan bisa lebih lama dan resiko infeksi.
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan Tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi. Petugas

( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri Tandatangan
tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya. I

( )
Tandatangan
II

( )
- Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.

Terikasih atas kerjasamasanya telah mengisi formulir Informed Consent dengan benar
 CM.11.1

PEMBERIAN INFORMASI No.Rekam Medis :

TINDAKAN
PEMASANGAN CVC
RS MARDI WALUYO (CENTRAL VENUS
METRO CATHTETER )
KEPADA PASIEN
Nama :………………............. Tanggal Lahir: Tanggal :

L  P Jam : :

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Persetujuan *)
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1. Diagnosis (WD dan DD)
2. Dasar diagnosis Anamnasis , pemeriksaan fisik
3. Tindakan Kedokteran Pemasangan CVC (Cental Venus Cateter)
4. Indikasi Tindakan Salah satu tindakan medis untuk memberikan obat atau
cairan , melakukan tes darah ( khususnya saturasi
oksigen vena) dan langsung mendapat pengukuran
kardiovaskuler yang berupa tekanan vena sentral melalui
perangkat khusus, yang dimasukkan darah vena besar
dileher, dada atau paha .
5. Tata Cara Sesuai prosedur pemasangan CVC
6. Tujuan Perbaikan keadaan umum, evaluasi program terapi dan
diagnostik, monitoring keadaan umum.
7. Risiko Infeksi luka tusukan, perdarahan
8. Komplikasi Infeksi luka tusukan
9. Prognosis Ad bonam
10. Alternatif & Risiko
11. Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan Tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi. Dokter

( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri Tandatangan
tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya. I

( )
Tandatangan
II

( )
- Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.

Terikasih atas kerjasamasanya telah mengisi formulir Informed Consent dengan benar
 CM.11.1

PEMBERIAN INFORMASI No.Rekam Medis :

TINDAKAN
PEMASANGAN
RS MARDI WALUYO VENTILATOR
METRO KEPADA PASIEN
Nama :………………............. Tanggal Lahir: Tanggal :

L  P Jam : :

Dokter Pelaksana Tindakan

Pembe
ri Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Persetujuan *)
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1. Diagnosis (WD dan DD) MBO, gagal nafas
2. Dasar diagnosis Essesmen pasien, pemeriksaan fisik
3. Tindakan Kedokteran Pasang ventilator
4. Indikasi Tindakan Gagal nafas, insufiensi jantung, Disfusi neorologis,
tindakan operasi
5. Tata Cara Sesusi prosedur pemberian alat bantu nafas
6. Tujuan Mengurangi keja nafas, membantu pertukaran gas
kardiopulmunal, menjamin hantaran oksigen kejaringan
adekuat, mengurangi kerja otot jantung.
7. Risiko Gagal, infeksi, tidak nyaman, luka / iritasi, pengentalan
skret.
8. Komplikasi Paru : baro trauma, infeksi paru, keracunan oksigen,
aspirasi cairan, kerusakan jalan nafas.
Kardiovaskuler : hipotensi, penurunan cardio output,
Sistem saraf : vasokontriksi cerebral, oedema cerebral,
gangguan kesadaran, gangguan tidur, peningkatan intra
crania.
Gastrointerstinal : distensi lambung, ileus, perdarahan
lambung.
9. Prognosis Ad bonam
10. Alternatif & Risiko Penundaan pemasangan ventilator hanya atas dasar
permintaan keluarga.
Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan Tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi. Dokter

( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri Tandatangan
tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya. I

( )
Tandatangan
II

( )
- Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.

Terikasih atas kerjasamasanya telah mengisi formulir Informed Consent dengan benar
 CM.11.1

PEMBERIAN INFORMASI No.Rekam Medis :

TINDAKAN
PEMASANGAN ETT(ENDO
RS MARDI WALUYO TRACHEA TUBE)
METRO KEPADA PASIEN
Nama :………………............. Tanggal Lahir: Tanggal :

L  P Jam : :

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Persetujuan *)
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1. Diagnosis (WD dan DD)
2. Dasar diagnosis Assesmen pasien, pemeriksaan fisik
3. Tindakan Kedokteran Pasang alat bantu pernafasan / ETT ( Endo Trachea Tube)
4. Indikasi Tindakan Pemberian anestesi, kebutuhan ventilasi mekanik, resusitasi,
kemungkinan aspirasi, kemungkinan obstruksi jalan nafas
bagian atas.
5. Tata Cara Memasukkan pipa jalan nafas buatan kedalam trachea
melalui mulut.
6. Tujuan Membebaskan jalan nafas, memberikan nafas buatan secara
mekanik, memberikan nafas buatan dengan bag and mask,
pemberian oksigen dosisi tinggi, memungkinkan
penghisafan skret secara adekuat.
7. Risiko Rasa sakit, gagal, batuk – batuk , trauma, memar, laserasi,
abrasi.
8. Komplikasi Aspirasi, hioksia, hiperkarbia, ruptur tracea, obstruksi jalan
nafas, dysphagia, bradycardia, aritmia sampai cardiac arrest
9. Prognosis Ad bonam
10. Alternatif & Risiko Penundaan pemasangan ETT hanya atas dasar permintaan
keluarga.

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan Tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi. Dokter

( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri Tandatangan
tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya. I

( )
Tandatangan
II

( )
- Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.

Terikasih atas kerjasamasanya telah mengisi formulir Informed Consent dengan benar
 CM.11.1

PEMBERIAN INFORMASI No.Rekam Medis :

TINDAKAN
JAHIT LUKA, ANESTESI
RS MARDI WALUYO INFILTRASI, SUNTIK ANTI -
METRO TETANUS
KEPADA PASIEN
Nama :………………............. Tanggal Lahir: Tanggal :

L  P Jam : :

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Persetujuan *)
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1. Diagnosis (WD dan DD)
2. Dasar diagnosis Assesmen pasien, pemeriksaan fisik
3. Tindakan Kedokteran Jahit luka, anestesi infiltrasi , suntik Anti – Tetanus
4. Indikasi Tindakan Pada luka terbuka
5. Tata Cara Sesuai standar prosedur yang ada
6. Tujuan Repair luka, mencegah infeksi, menhentikan perdarahan.
7. Risiko Sesuai proses penyebuhan luka .
8. Komplikasi Sesuai proses penyembuhan luka .
9. Prognosis Ad bonam
10. Alternatif & Risiko Adanya infeksi luka , penyembuhan lebih lama
Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan Tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi. Dokter

( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri Tandatangan
tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya. I

( )
Tandatangan
II

( )
- Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.

Terikasih atas kerjasamasanya telah mengisi formulir Informed Consent dengan benar
 CM.11.1

PEMBERIAN INFORMASI No.Rekam Medis :

TINDAKAN
FINE NEEDLE ASPIRATION (
RS MARDI WALUYO FNAB)
METRO KEPADA PASIEN
Nama :………………............. Tanggal Lahir: Tanggal :

L  P Jam : :

Dokter Pelaksana Tindakan DR. Anton Janes Ridwan Sp PA

Pemberi Informasi DR. Anton Janes Ridwan Sp PA
Penerima Informasi .................................................................
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1. Diagnosis (WD dan DD) Lesi Jinak atau Lesi Ganas
2. Dasar diagnosis Benjolan ditubuh
3. Tindakan Kedokteran Bipsi Aspirasi
4. Indikasi Tindakan Lesi Jinak/ Lesi Ganas
5. Tata Cara Dilakuakan aspirasi dengan menggunakan spuit 10cc dan
jarum ukuran 23 pada benjolan. Kemudian dibuat slide
dengan menggunakan metode perwarnaan Papanicolau lalu
dilihat melalui miskroskop.
6. Tujuan - Menemukan adanya sel ganas atau sel abnormal
- Memberikan keuntungan yang memperoleh apabila
pasien tidak bersedia di operasi
- Menilai kekambuhan.
7. Risiko Infeksi luka biopsi, perdarahan ringan
8. Komplikasi Infeksi luka biopsi, perdarahan ringan
9. Prognosis Dubia ad Bonan
10. Alternatif & Risiko
11. Lain-lain
12. Biaya Sesuai ketentuan sebagai :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan Tandatangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi. Dokter

( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri Tandatangan
tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya. I
( )
Tandatangan
II

( )
- Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.

Terikasih atas kerjasamasanya telah mengisi formulir Informed Consent dengan benar
 CM.11.1

PEMBERIAN INFORMASI No.Rekam Medis :

TINDAKAN
ENDOSCOPY
RS MARDI WALUYO KEPADA PASIEN
METRO
Nama :………………............. Tanggal Lahir: Tanggal :

L  P Jam : :

Dokter Pelaksana Tindakan Dr. Widya, Sp D

Pemberi Informasi Dr. Widya, Sp D
Penerima Informasi .....................................................................
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1. Diagnosis (WD dan .......................................................................
DD)
2. Dasar diagnosis Keluhan nyeri lambung, muntah darah, melene
3. Tindakan Kedokteran Memasukkan alat teropong (endoscop) melalui esofagus
sampai ke deudenum .
4. Indikasi Tindakan 1. Penegakan diagnosis
2. Melakukan biopsi
3. Melihat perdarahan tukak peptic dan deudenum
4. Menyuntikan obat sklerotik pada varises esopagus .
5. Tata Cara Sesuai dengan penjelasan secara lisan
6. Tujuan - Menegakkan diagnosis
- Menentukan sumber perdarahan saluran cerna
- Menyuntikan obat sklerotik pada varises esopagus .
- Mengambil benda asing yang masuk di saluran cerna
7. Risiko Perdarahan lambung
8. Komplikasi Perdarahan lambung
9. Prognosis Dubia Ad bonam ( kemungkinan bisa membaik)
10. Alternatif & Risiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya................................................. telah menerangkan hal-hal di Tandatangan
atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi. Dokter

( )
Dengan ini menyatakan bahwa saya keluarga pasien .........................telah menerima informasi Tandatangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya. I

( )
Tandatangan
II

( )
- Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat.

Terikasih atas kerjasamasanya telah mengisi formulir Informed Consent dengan benar
 CM.11.1

PERSETUJUAN / PENOLAKAN
TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini saya,
Nama : ...............................................................................................
Tgl.Lahir : ............................. L / P *)
Alamat : ………..............................................……………………………
Dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK untuk dilakukannya tindakan
.................................................................
Terhadap saya Anak Istri Suami Orang tua ...................................saya **)
Nama : ..............................................................,
Tgl.Lahir : ............................. L / P *)
Alamat : …………………………………………………………………………
No. RM :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya juga menyadari
bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Metro, Tanggal ................................ Pukul ..................

Yang menyatakan **)

Saksi 1 Saksi 2

( .............................. ) ( ................................ ) (.........................................)

Petugas RS Keluarga yang lain

*) Lingkari sesuai pilihan / coret yang tidak diperlukan

**) Isi sesuai hubungan keluarga

Terikasih atas kerjasamasanya telah mengisi formulir Informed Consent dengan benar
 CM.11.1

Terikasih atas kerjasamasanya telah mengisi formulir Informed Consent dengan benar