Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN CERAI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Agama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini disebut sebagai Pihak I yang meminta cerai

Nama :
Agama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak II yang memberi cerai.

Pada hari ini..........................Tanggal.......... Bulan................................. Tahun 2018, dengan ini


menyatakan bahwa sebenar-benarnya, dihadapan para saksi bahwa kami berdua telah sepakat
untuk bercerai dalam kehidupan berumah tangga, hal ini atas kemauan dari Pihak I yang sudah
disetujui oleh pihak ke II.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani serta rohani. Dan juga tanpa unsur paksaan dari pihak manapun.

Pihak I (Yang Meminta Cerai) Pihak II (Yang Memberi Cerai)

Saksi Pihak I : Saksi Pihak II :

1. 1.
2. 2.