Anda di halaman 1dari 1

Lamp.

68RM
RSI NASHRUL UMMAH LAMONGAN
Jalan Merpati No. 58-62, Sidokumpul, Lamongan, FORM A
Jawa Timur 62213 MPP
Telp: (0322) 321522, 323440, Fax : (0322) 321427
e-mail: rsinashrulummah@gmail.com

Nama : Ruangan :
Tgl. Lahir :
No. RM :
Alamat :
Tgl/jam Catatan TTD
Nama Terang
Skrining/Identifikasi pasien:
1. Resiko tinggi 7. Sering Readmisi RS
2. Kompalin tinggi 8. Biaya tinggi
3. Penyakit kronis 9. Pembiayaan kompleks
4. Status fungsional rendah 10. Lama rawat panjang
5. Riwayat penggunaan alat medis 11. Rencana pemulangan penting
6. Riwayat Gangguan Mental 12. Kasus kompeks/rumit

Lingkari angka !
Assesmen masalah :

Identifikasi masalah

Perencanaan