Anda di halaman 1dari 14

PRESENTASI KASUS

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA


F32.3 DEPERESI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Penguji :
dr. Wiharto, Sp. KJ, M. Kes

Oleh :
Hazar Arfita Audina G4A016003
Kurniawan Wijaya G4A016001
Azahra Firdausi Harisa G4A016033
Ronaa Alief F G4A016034
Muhammad Alfarizi G.S G4A016037
Muhammad Mahdi Alattas G4A016038
Berkatty Widiastuti G4A016115
Arny Arpianty G4A016134

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA


RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2018
LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS
STASE ILMU KEDOKTERAN JIWA

F32.2 DEPERESI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Disusun untuk memenuhi salah satu syarat ujian


Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
RSUD Prof Margono Soekarjo

Oleh :
Hazar Arfita Audina G4A016003
Kurniawan Wijaya G4A016001
Azahra Firdausi Harisa G4A016033
Ronaa Alief F G4A016034
Muhammad Alfarizi G.S G4A016037
Muhammad Mahdi Alattas G4A016038
Berkatty Widiastuti G4A016115
Arny Arpianty G4A016134

Disetujui
Pada tanggal Maret 2018

Penguji,

dr. Wiharto, Sp. KJ, M. Kes

2
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. SP
Tempat, Tanggal Lahir : Lumbir, 10 September 2001
Umur : 16 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Parungkamal RT 04/03 Lumbir
Pekerjaan : Belum Bekerja
Pendidikan : SMK
Status Perkawinan : Belum menikah
Tanggal Masuk RS : 10 Maret 2018
No RM : 00580576

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis (Ayah, Ibu)
Dilakukan di Bangsal Anggrek RSUD Margono Soekarjo pada hari Selasa, 10
Maret 2018.
Identitas narasumber 1 (Alloanamnesis):
Nama : Ny. R
Usia : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : MTS
Alamat : Parungkamal RT 04/03 Lumbir
Hubungan : Ibu kandung

Identitas narasumber 2 (Alloanamnesis):


Nama : Tn. S
Usia : 30 tahun

3
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wirawasta
Pendidikan : SD
Alamat : Parungkamal RT 04/03 Lumbir
Hubungan : Ayah Sambung

A. Keluhan Utama
Diam saja

B. Keluhan Tambahan
1. Sering melamun
2. Terkadang menangis sendiri
3. Tidak mau mandi
4. Tidak mau makan
5. Malas beraktivitas (tidak mau berangkat sekolah)
6. Susah tidur di malam hari
7. Sempat berteriak-teriak
8. Leher tegang dan demam berkurang
9. Bisikan di telinga berkurang.

C. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien dibawa ke Poli Jiwa RSUD Margono Soekarjo pada tanggal
10 Maret 2018 oleh keluarganya dengan keluhan diam saja. Anamnesis
dilakukan secara alloanamnesis kepada keluarga pasien dan secara
autoanamnesis pada pasien. Keluarga mengatakan pasien menjadi diam
sejak 2 minggu sebelum masuk RSMS. Sebelumnya di tahun 2016 pasien
memiliki riwayat keluhan yang sama yaitu berdiam diri, tidak mau
makan, dan saat ditanya oleh dokter di RSUD Banyumas, pasien mengaku
mendengar bisikan dari telinga, kemudian pasien menjalani pengobatan
rawat jalan dan keadaannya membaik setelah 1 bulan.
Satu bulan sebelum masuk RSMS, pasien mengalami kecelakaan
motor saat hendak berangkat ke sekolah. Namun pasien tidak mengalami
benturan kepala dan tidak terjatuh dari motor. Menurut keluarga , setelah
kecelakaan pasien sempat dimarahi oleh pengendara yang menabraknya

4
agar hati-hati saat berkendara. Setelah Kecelakaan tersebut, pasien
menjadi lebih sering diam.
Dua minggu SMRS, pasien menjadi berdiam diri, sering melamun
dan tidak mau berbicara sama sekali. Terkadang, pasien menangis dan
mengatakan bahwa dia harus bertanggung jawab terhadap kecelakaan
yang dialaminya. Pasien juga menjadi tidak mau menjalankan aktivitas
sehari-hari seperti tidak mau bersekolah, tidak mau makan, tidak mau
mandi dan sulit tidur di malam hari. Keluarga pasien juga mengaku
bahwa sebelumnya pasien sering diejek oleh temannya, akibat pasien
sering diantar pergi sekolah oleh saudaranya laki-laki yang sebaya.
Teman-temannya mengira bahwa pasien diantar oleh pacarnya yang tak
lain adalah saudara sepupunya. Pasien merasa risih dan tidak terima
dengan perlakuan temannya sehingga pasien memutuskan mulai saat itu
berangkat sekolah sendirian.
3 hari sebelum masuk RSMS, pasien sempat meluapkan emosinya
dengan menangis dan berteriak-teriak, serta mengatakan sebenarnya ia
tidak terima bila bapak dan ibunya harus bercerai. Pasien mengatakan
dulu dia tidak marah karena usianya masih kecil dan belum mengerti.
Bapak dan ibunya bercerai ketika pasien masih SD. Hari itu badan pasien
mulai terasa panas.
Kondisi terakhir, pasien masih diam dan sulit diajak
berkomunikasi. Pasien juga sempat menganggukan kepala setiap kali
ditanya apakah bisikan di telinganya mulai berkurang. Keluhan leher
tegang dan demam sudah berkurang. Pasien sudah dapat melakukan
aktivitas keseharian seperti makan, minum, mandi , BAK, BAB namun
dengan bantuan keluarganya.

D. Riwayat Penyakit Dahulu


1. Riwayat Psikiatri
Tahun 2016 pasien memiliki keluhan sama, yaitu berdiam diri,
tidak mau makan, dan saat ditanya oleh dokter di RSUD Banyumas,
pasien mengaku mendengar bisikan dari telinga. Oleh dokter di RSUD
Banyumas, pasien diminta dirawat inap, namun keluarga pasien
meminta rawat jalan saja karena pasien akan mengikuti ujian nasional

5
jenjang SMP. Pasien diberi obat dan pasien membaik dalam waktu 1
bulan. Pasien dapat lulus ujian nasional SMP dan dapat beraktivitas
seperti semula.
2. Riwayat Medis Umum
a. Riwayat mengalami kejang disangkal.
b. Riwayat mengalami trauma pada kepala disangkal.
c. Riwayat mengonsumsi alkohol dan penggunaan zat adiktif
disangkal.

E. Riwayat Penyakit Keluarga


Dari keluarga ibu maupun ayah kandung pasien, menyangkal
adanya keluhan serupa di keluarga.

F. Silsilah Keluarga

6
G. Riwayat Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir di Banyumas dari ibu berusia 16 tahun, dengan
kehamilan yang dikehendaki, lahir di rumah dan dibantu oleh bidan
dan dukun bayi. Lahir secara pervaginam, menangis spontan dan tidak
ada penyulit saat kehamilan maupun persalinan. Berat bayi saat lahir
tidak diketahui, dan masa kehamilan cukup bulan.
2. Masa Kanak-Kanak
Pasien merupakan anak yang pendiam dan tertutup. Pasien
merupakan anak yang mendapat perhatian dari orang tua, nenek dan
saudaranya. Saat kecil pasien kadang bermain dengan teman-teman
lingkungan rumahnya.
3. Masa Remaja
Pertumbuhan dan perkembangan pada masa ini normal. Pasien
berkembang menjadi anak ceria namun jarang bercerita tentang
masalah yang di alaminya.
4. Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan
seksualnya.
5. Riwayat Pendidikan
Pasien sekarang duduk di bangku kelas 1 SMK, sejak kecil
menurut keluarga pasien, pasien merupakan murid yang berprestasi
dan sering mendapatkan ranking. Namun setelah kejadian kecelakaan
yang melibatkan pasien, pasien lebih menurun semangat belajarnya
dan prestasi nya juga menurun.
6. Riwayat Perkembangan Jiwa
Sejak kecil pasien merupakan orang yang bersifat pemalu,
jarang menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga ataupun
teman-temannya. Menurut keluarga pasien, pasien pernah di ganggu
oleh temannya disekolah namun pasien tidak mau melaporkan
kenakalan temannya tersebut kepada guru nya, serta pasien pernah
mengalami kecelakaan yang menyebabkan pasien merasa bersalah,

7
setelah kejadian tersebut pasien terlalu memikirkan apa yang
sebelumnya terjadi. Riwayat 1 tahun yang lalu pasien control ke
Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas dengan keluhan mendengar bisikan
mengejek.
7. Kegiatan moral spiritual
Pasien beragama Islam. Sebelum sakit pasien rajin beribadah
sholat 5 waktu, kadang ke masjid, dan sering mengaji.
8. Aktivitas sosial
a. Dalam keluarga
Pasien memiliki hubungan yang baik dan akrab dengan
keluarganya.
b. Dengan tetangga
Pasien menjalin hubungan baik dengan tetangga pasien.
Pasien kerapkali mengikuti kegiatan bersama tetangganya seperti
arisan.
9. Sikap keluarga terhadap penderita
Keluarga sangat peduli terhadap kondisi kesehatan pasien.

H. Hal-hal yang mendahului penyakit


1. Faktor Predisposisi
b. Jenis Kelamin Perempuan
c. Kepribadian cemas dan introvert
1. Faktor Pencetus
Stres psikososial: masalah keluarga dan masalah kecelakaan yang
dialami pasien.

III. KESIMPULAN ANAMNESIS


A. Pasien seorang perempuan berusia 16 tahun, belum menikah, beragama
Islam, suku Jawa, pendidikan SMK.
B. Pasien dibawa keluarganya ke poli Jiwa RS Margono Soekarjo pada
tanggal 10 maret 2018 karena pasien berdiam diri saja. Selain itu pasien
juga terkadang mendengar bisikan walaupun sudah mulai berkurang,
pasien juga sering melamun, terkadang menangis sendiri, tidak mau

8
mandi, tidak mau makan, malas beraktivitas, sulit tidur, sempat
berteriak-teriak, dan terkadang leher terasa tegang dan badan demam.
C. Faktor pencetus dari munculnya gejala ini adalah perasaan sedih
setelah mengalami kecelakaan dan mendapati kenyataan bahwa
orangtua pasien bercerai
D. Pasien adalah pribadi yang tertutup. Pasien jarang menceritakan
masalahnya kepada keluarganya dan orang lain.

IV. PEMERIKSAAN FISIK


A. Keadaan Umum : Perempuan, sesuai usia, tampak sakit jiwa
B. Kesadaran : Compos mentis
C. Tanda vital
1. Tekanan darah : 110/70 mmHg
2. Nadi : 99 x/min
3. Respirasi : 20 x/min
4. Suhu : 36.6 C
D. Berat badan : 49 kg
E. Tinggi badan : 153 cm
F. Kepala : Mesocephal
G. Mata : Tidak ada konjungtiva anemis, tidak ada sklera
ikterik, pupil bulat isokor, 3mm/3mm, reflek pupil +/+ Normal
H. Hidung : Tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum
I. Mulut : Tidak sianosis, tidak ada discharge
J. Telinga : Tidak ada kelainan bentuk dan ukuran, tidak ada
discharge
K. Leher : Tidak ada deviasi trachea, terdapat vulnus,
eksoriatum multiple dengan ukuran sekitar 3 cm
L. Cor
1. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
2. Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V
LMCS
3. Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPSS, batas kiri bawah SIC
V LMCS, batas kanan atas SIC II LPSD, batas kanan bawah SIC IV
LPSD
4. Auskultasi : S1>S2 reguler, murmur -, gallop -
M. Pulmo

9
1. Inspeksi : Jejas (-), simetris kanan-kiri
2. Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan dan kiri
3. Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
4. Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, tidak ada suara
tambahan
N. Abdomen
1. Inspeksi : Datar
2. Auskultasi : Bising usus normal
3. Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
4. Palpasi : Tidak ada nyeri nyeri tekan, tidak ada defans
muskular, tidak teraba masa, tidak teraba hepar dan lien.

V. PEMERIKSAAN PSIKIATRI
A. Kesan umum : Seorang Perempuan, sesuai usia, tampak sakit jiwa
perawatan diri cukup baik
B. Kesadaran : Compos mentis, Berubah
C. Orientasi : O/W/T/S baik, baik, baik, baik
D. Sikap : Tidak koperatif
E. Tingkah laku : Hipoaktif, merunduk
F. Proses pikir
1. Bentuk pikir : Sulit dinilai
2. Isi pikir : Sulit dinilai
3. Progesi pikir : Remming, Blocking
G. Persepsi : Halusinasi auditori (+), Halusinasi visual (-)
H. Roman muka : Hipomimik
I. Afek : Tumpul
J. Mood : Anhedonia
K. Perhatian : Mudah ditarik Sulit dicantum
L. Hubungan jiwa : Sukar
M. Insight : Sulit dinilai

VI. SINDROM
A. Sindrom depresi:
1. Progresi pikir remming (+), blocking (+)
2. Roman muka hipomimi
3. Mood disforik
4. Afek terbatas
5. Anhedonia
B. Sindrom psikotik :
1. Halusinasi auditorik (+)

VII. DIAGNOSIS BANDING


1. Depresi berat dengan gejala psikotik
2. Depresi berat tanpa gejala psikotik
3. Skizoafektif tipe depresif
4. Gangguan depresi berulang

10
VIII. DIAGNOSIS MULTI AKSIAL
Axis I : Depresi berat dengan gejala psikotik
Axis II : Cenderung kepribadian cemas / cluster C
Axis III : Pneumonia komuniti kelas risiko III, ISK
Axis IV : Masalah berkaitan dengan kecelakaan yang pernah dialami,
Masalah keluarga.
Axis V : GAF 21-30 (Disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai,
berfungsi hampir semua bidang).

IX. PENATALAKSANAAN
A. Farmakologi
1. Antidepresan
Fluoxetine, dengan sediaan kapsul 10 mg atau 20 mg, merupakan
obat golongan SSRI yang digunakan untuk pengobatan depresi. Obat
ini bekerja dengan menghambat resorpsi dari serotonin. Kerja obat ini
menghambat re-uptake serotonin dan noradrenalin dan tidak bersifat
selektif. Dosis terapi obat ini yaitu 20 mg/hari (pagi). Dosis di atas 20
mg/hari sebaiknya diberikan 2 kali sehari, dengan maksimal 80
mg/hari (dalam dosis tunggal atau terbagi). Efek samping yang dapat
ditimbulkan yaitu gagal ginjal berat dan hipersensitif terhadap
fluoxetine. Pada pasien ini, dapat diberikan Fluoxetine 2x20 mg.
2. Antipsikotik
Risperidone merupakan jenis antipsikotik atipikal. Mekanisme
kerja obat ini yaitu dengan memblok dopamin pada reseptornya di
pasca sinaptik pada otak khususnya sistem limbik dan sistem
ekstrapiramidal. Obat ini selain berafinitas dengan Dopamin D2
receptors juga terhadap Serotonin 5HT2 receptors sehingga efektif
untuk gejala positif dan negatif. Dosis terapi yang digunakan yaitu 4-6
mg perhari. Efek samping yang bisa terjadi seperti sedasi, sakit
kepala, mual, muntah, konstipasi, insomnia dan berdebar. Pada pasien
ini dapat diberikan Risperidone dengan dosis 2x2 mg.
3. Antibiotik

11
Pasien dapat diberikan antibiotik golongan sefalosporin spektrum
luas selama perawatan di rumah sakit. Antibiotik yang dapat dijadikan
pilihan yaitu Ceftriaxone IV 1x2 gram, diberikan selama 7 hari.
B. Non-farmakologi
1. Perawatan di rumah sakit
2. Psikoterapi
a. ECT
Terapi elektrokonvulsif (ECT) dianggap oleh kebanyakan
dokter sebagai terapi yang paling efektif sehingga sering dianggap
sebagai terapi lini pertama. Terapi ECT dapat mengurangi masa
perawatan di rumah sakit, dan mengurangi biaya perawatan. Terapi
ini pun dianggap lebih efektif pada kasus depresi berat dengan
gejala psikotik dibanding pada kasus depresi berat tanpa gejala
psikotik.
b. Terapi berorientasi keluarga
1) Mengkomunikasikan pada pasien agar lebih terbuka kepada
orang sekitar, saat ada masalah jangan hanya dipikirkan
sendiri, tetapi bantu pasien dan ajak orang lain disekitarnya
untuk mendengarkan masalah atau hal yang sedang dirasakan
oleh pasien. Hal ini berperan serta pula dalam membangun
keharmonisan hubungan antar anggota keluarga maupun
tetangga.
2) Pasien harus tetap diajak berfungsi sosial dan berkomunikasi
dengan keluarga dan tetangga, agar terbangun rasa percaya diri
dan perasaan bahwa ia merupakan individu yang berguna.
3. Edukasi
a. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang sakit yang
diderita, pencetus, rencana pengobatan, dan prognosis.
b. Menjelaskan kepada pasien pentingnya minum obat secara teratur
dan sesuai anjuran.
c. Menjelaskan pada pasien dan keluarga cara menjaga kebersihan
sekitar alat kelamin setiap kali selesai BAK, BAK, dan mandi; dan
agar diterapkan dalam keseharian.
d. Menjelaskan pada pasien dan keluarga agar minum air putih yang
banyak untuk memperlancar BAK.

12
e. Menjelaskan pada pasien dan keluarga agar tidak berbaring terus
menerus, sering-sering duduk, dan berjalan-jalan ke luar kamar bila
sudah mampu.

X. PROGNOSIS
A. Premorbid
Faktor yang mempengaruhi Prognosis
Riwayat penyakit keluarga Tidak ada Baik
Stressor psikososial Ada Buruk
Sosial ekonomi Cukup Baik
Riwayat penyakit yang sama Ada Buruk

B. Morbid
Faktor yang mempengaruhi
Onset usia 16 tahun Buruk
Jenis penyakit Psikotik Buruk
Perjalanan penyakit Kronik Baik
Kelainan organik Tidak ada Baik
Respon terapi Belum -

Quo ad vitam : dubia ad bonam


Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

XI. KESIMPULAN
A. Pasien Nn. SP, seorang perempuan berusia 16 tahun, belum menikah,
beragama Islam, suku Jawa, pendidikan SMK datang dengan keluhan
berdiam diri dan sulit diajak komunikasi.
B. Pada pasien terdapat sindrom depresi: progresi pikir remming (+),
blocking (+), roman muka hipomimik, mood disforik, afek terbatas,
anhedonia, sindrom psikotik: halusinasi auditorik (+).
Axis I : Depresi berat dengan gejala psikotik
Axis II : Cenderung kepribadian cemas / cluster C
Axis III : Pneumonia komuniti kelas risiko III, ISK

13
Axis IV : Masalah berkaitan dengan kecelakaan yang pernah
dialami, Masalah keluarga.
Axis V : GAF 21-30 (Disabilitas berat dalam komunikasi dan daya
nilai, berfungsi hampir semua bidang).
C. Terapi yang diberikan berupa terapi farmakologis dan non
farmakologis.

14