Anda di halaman 1dari 3

Bidikmisi 2018

http://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id

Formulir Pendaftaran Bidikmisi Tahun 2018

Data Pribadi Pendaftar


No Pendaftaran : 1118.698.96980.1582.231
NISN : 0013799074
Nama Pendaftar : Jose Alexander Situmorang
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tgl Lahir : LAHAT, 25 Februari 2000
Sekolah Asal : SMAN 3 MUARA ENIM
Alamat : JL. Angkatan 45 gg PGRI, RT 01 RW 02, Kelurahan pasar 3,
Kecamatan Muara Enim
Kab. Muara Enim
Sumatera Selatan
Kode Pos : 31314
No.Telepon :
No.HP : 082269477711
Email : anugalih@yahoo.com

Data Akademik

Semester 4 Semester 5 Semester 6 Nilai Ujian Nasional

Rangking 5 Rangking 9 Rangking - Nilai UNAS -

Nilai Total 1057 Nilai Total 1106 Nilai Total - Jumlah Mapel -

Jumlah Mapel 13 Jumlah Mapel 13 Jumlah Mapel -

Data Prestasi KO & Ekstrakurikuler


Tidak ada data prestasi

Data Keluarga
Nama Ayah/Wali : Gimson situmorang
Status Ayah/Wali : Masih Hidup
Hubungan dengan Ayah : Ayah Kandung
Pendidikan Ayah/Wali : SMA/MA / Sederajat
Pekerjaan Ayah/Wali : Lainnya
Detil Ayah : Bernama lengkap Gimson situmorang yang menanggung jawabi
saya yang bernama lengkap Jose alexander situmorang dan
kedua saudara kandung saya. Tangan kiri pernah mengalami
patah tangan disebabkan oleh kecelakaan motor. Bekerja
sebagai tukang ojek di kecamatan muara enim. Memiliki
penghasilan kurang lebih Rp.1000000 perbulan. Dengan
penghasilan tersebut cukup dapat menutupi kebutuhan
sehari-hari.
Nama Ibu : Esteria sitinjak
Status Ibu : Masih Hidup
Pendidikan Ibu : SMP/MTs / Sederajat
Pekerjaan Ibu : Lainnya
Detil Ibu : Bernama lengkap Esteria sitinjak yang menanggung jawabi saya
dan kedua saudara kandung saya. Bekerja sebagai penjual sayur
di pasar tradisional Muara Enim. Memiliki penghasilan kurang
lebih Rp.1000000 untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari.
Memiliki penyakit mata yaitu katarak sehingga agak kabur
dalam penglihatan.
Jumlah Tanggungan : 3 Orang
No.Telepon Orang Tua :

Data Kondisi Rumah


Kepemilikan : Sewa Tahunan
Tahun Perolehan : 2014
Sumber Listrik : PLN
Daya Listrik : 450 Watt
Luas Tanah : 25-50 M2
NJOP/Meter : Rp. 22.428
Luas Bangunan : 25-50 M2
Bahan Atap : Asbes/Seng
Bahan Lantai : Semen Plester
Bahan Tembok : Semen/Beton
Mandi Cuci Kakus : Kepemilikan Sendiri Didalam
Sumber Air : Sumur
Jarak dari pusat kota : 1 Km
Jumlah orang tinggal : 5 Orang

Data Rencana Hidup


Rencana Tinggal : Kos/Sewa
Dukungan Keluarga : Ya
Transportasi Asal : Jalur Darat
Transportasi Harian : Sepeda Motor
Biaya Transportasi : Rp. 20.000

Data Kondisi Ekonomi


Penghasilan Ayah : Rp. 750.001 - Rp. 1.000.000
Penghasilan Ibu : Rp. 750.001 - Rp. 1.000.000
Hutang kepada pihak lain : -
Cicilan hutang dibayar per bulan : -
Piutang kepada pihak lain : -
Cicilan piutang dibayar per bulan : -
Tabungan Keluarga : -

Data Aset Keluarga


Tidak ada data aset

Data Jalur Seleksi


# Nama Seleksi Pilihan Perguruan Tinggi Pilihan Prodi 1 Pilihan Prodi 2
1 SBMPTN - - -

Dicetak pada : 03 Mei 2018

● Cetak formulir pendaftaran bidikmisi menggunakan kertas berukuran minimal A4


● Kartu peserta bidikmisi diberikan kepada pendaftar sebagai tanda bukti bahwa siswa yang bersangkutan telah melengkapi berkas-berkas pendaftaran
● Jika terdapat kesalahan data silahkan perbaiki data terlebih dahulu, kemudian cetak kembali

Anda mungkin juga menyukai