FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM

RELAWAN DEMOKRASI PEMILU TAHUN 2019

Pas Foto
3 x 4 cm

N a m a : Sabilah
Jeniskelamin : Laki-Laki
Tempattanggallahir/Usia : Peresak Barat, 31-12-1982 /36 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru Sd
A l a m a t : Dusun Peresak Barat Desa Karang Bayan
:Kecamatan Lingsar Kabupaten Lombok Barat
No. Telepon /HP (WA) : 0818 0367 1982
MengajukanMenjadi
RelawanDemokrasi Basis*) :
Keluarga
PemilihPemula
PemilihMuda
Pemilih Perempuan
PenyandangDisabilitas
BerkebutuhanKhusus
Kaum Marginal
Komunitas
Keagamaan
Warga Internet (Netizen)

Lombok Barat, 11 Januari 2019

(SABILAH)

Keterangan :
*) Pilihsalahsatudarisebelassegmendengancaramemberikantanda centang( √ ).
 SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN PERSYARATAN
PROGRAM RELAWAN DEMOKRASI
PEMILU TAHUN 2019

Yang bertandatangan di bawahini :

N a m a : Sabilah
Jeniskelamin : Laki-Laki
Tempattanggallahir/Usia : Peresak Barat, 31-12-1982 /36 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Guru SD
A l a m a t : Dusun Peresak Barat, Desa Karang Bayan,
:Kecamatan Lingsar, Kabupaten Lombok Barat
No. Telepon /HP (WA) : 0818 0367 1982

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya*) :

Sanggup melaksanakan tugas dan tanggungjawab sebagai Relawan Demokrasi di
Kabupaten Lombok Barat.
Tidak menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam 5 (lima) tahun
terakhir, dan tidak dalam kedudukan sebagai calon anggota DPD.
Tidak pernah terlibat tindak pidana atau tidak sedang menjalani proses hokum
atas tindak pidana.
Terdafta rsebagai pemilih di TPS 2 Kelurahan/Desa Karang Bayan,
KecamatanLingsar, Kabupaten Lombok Barat.
Bukan bagian dari penyelenggara pemilu 2019.

Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hokum dan bersedia diberhentikan sewaktu-waktu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, sebagai pemenuhan
syaratmenjadi Relawan Demokrasi, di Kabupaten Lombok Barat.

Lombok Barat, 11 Januari 2019

Yang Membuat,

Materai
Rp. 6000,-

SABILAH

Keterangan :
*) Beritandacentang ( √ ) pada bagian yang menurut anda sesuai.
 DAFATAR RIWAYAT HIDUP

1. N a m a : Sabilah
2. Jeniskelamin : Laki-Laki
3. Tempattanggallahir/Usia : Peresak Barat, 31-12-1982 /36 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Guru SD
5. A l a m a t : Dusun Peresak Barat, Desa Karang Bayan,
: Kecamatan Lingsar, Kabupaten Lombok Barat

6. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin*)

b. Nama istri/suami *) : Zohiratul Aminah
c. Jumlah anak : 1 orang

7. RiwayatPendidikan : a. SDN 2 Karang Bayan Tahun 2006

8. Pengalaman Pekerjaan
9. Pengalaman Organisasi
b. SLTPN 4 Lingsar Tahun 1998
c. Madrasah Aliyah Duman Tahun 2003
d. ………………………………………………………………………..
e. ………………………………………………………………………..
: a. Guru SDN 2 Karang Bayan
b. Instruktur Komputer Kecamatan Lingsar
c. Operator DAPODIK Kecamatan Lingsar
d. ………………………………………………………………………..
e. ………………………………………………………………………..
: a. Pengurus PKBM Karya Peduli Karang Bayan
b. Pengurus Yayasan Assholihn Peresak Timur
c. Pengurus PAUD Darul Arofah Peresak Barat
d. ………………………………………………………………………..
e. ………………………………………………………………………..

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhans yarat menjadi Relawan Demokrasi PemiluTahun 2019.

Yang Membuat,

Materai Pas Foto

Rp. 3 x 4 cm
6000,-
SABILAH
Keterangan :
*) coret yang tidakdiperlukan.