SURAT PERNYATAAN

BEBAS DARI NARKOBA / SEJENISNYA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
No. KTP :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bebas dari penyalahgunaan narkoba atau sejenisnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai persyaratan
penerimaan calon peserta Pupuk Kaltim Apprentice Challenge, apabila dikemudian hari
terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar saya bersedia diproses menurut ketentuan
hukum yang berlaku.

Bontang, Desember 2018

Hormat saya,

Materai 6000

_____________________________
Nama & tanda tangan Calon Peserta