NAMA MAHASISWA : …………………………………………………………….

NIM : …………………………………………………………….
Berikan penilaian pada kolom sesuai dengan penilaian peserta :
1 : Langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan kasus yang dihadapi
2 : Langkah tidak dikerjakan dengan benar
3 : Dilakukan dengan langkah tidak sesuai dengan prosedur
4 : Dilakukan sesuai dengan prosedur
NO LANGKAH KERJA SKALA
1 2 3 4
A. ANAMNESA
1. Menyambut ibu dan seseorang yang menemani ibu
2. Menanyakan Riwayat kehamilan sekarang
 HPHT
 Gerakan janin
 Keluhan umum
 Tanda-tanda bahaya atau penyulit
 Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu)
 Kekhawatiran-kekhawatiran khusus
3. Riwayat kehamilan yang lalu
 Jumlah kehamilan
 Jumlah anak yang hidup
 Jumlah kelahiran prematur
 Jumlah keguguran
 Persalinan dengan tindakan (sc, forsep, vakum)
 Riwayat perdarahan pada persalinan atau pasca persalinan
 Kehamilan dengan tekanan darah tinggi
 Berat bayi < 2,5 atau 4 kg
 Masalah lain
4. Riwayat kesehatan/penyakit yang diderita sekarang dan
dulu
 Masalah kardiovaskuler
 Hipertensi
 Diabetes
  Malaria
 Penyakit kelamin/HIV/AIDS
 Penyakit ginjal
 Penyakit asthma
 Imunisasi TT
 Lainnya
5. Riwayat sosial ekonomi
 Status perkawinan
 Respons ibu dan keluarga terhadap kehamilan ibu
 Riwayat KB
 Dukungan keluarga
 Pengambilan keputusan dalam keluarga
 Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan, vitamin A
 Kebiasaan hidup sehat, merokok, minum minuman keras,
mengkonsumsi obat terlarang
 Beban kerja dan kegiatan sehari-hari
 Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk
membantu persalinan.
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih dan
menampungnya di bengkok
2. Menyiapkan alat
3. Mencuci tangan
4. Menjelaskan seluruh prosedur
5. Membantu ibu untuk berbaring
6. Tanda-tanda vital
 Mengukur tinggi dan berat badan
 Mengukur tekanan darah, nadi, suhu, dan pernafasan
7. Kepala dan leher
 Memeriksa apakah terjadi edema pada wajah
 Memeriksa mata :
o Pucat pada kelopak bagian bawah
o Berwarna kuning pada sklera
 Memeriksa gigi
 Memeriksa dan raba leher untuk mengetahui apakah :
o Kelenjar tiroid membesar
o Pembuluh limfe
8. Payudara
 Dengan posisi klien di samping, periksa:
o Bentuk, ukuran dan simetris atau tidak
o Putting payudara menonjol atau masuk ke dalam
o Adanya kolostrum atau cairan lain
o Adanya benjolan/moduler
o Adanya nyeri tekan
 Klien berbaring dengan tangan kiri di atas, lakukan palpasi
secara sistematis pada payudara sebelah kiri (sesudah itu
sebelah kanan juga) dari arah payudara, axila, dan moduler,
kalau-kalau terdapat :
o Massa
o Pembuluh limfe yang membesar
9. Abdomen
 Lihat apakah ada bekas luka operasi
 Ukur TFU menggunakan jari tangan (jika< 20 minggu) atau
pita ukuran jika > 22 minggu
 Lakukan palpasi abdomen untuk mengetahui letak,
presentasi, posisi dan penurunan kepala janin (jika >36
minggu)
 Hitung denyut jantung janin (dengan fetoskop jika > 18
minggu)
 Adakah kontraksi
10. Genita luar
 Periksa labia minora, kemudian klitoris, lubang uretra dan
introitus vagina untuk melihat adanya:
 o Tukak atau luka
o Varises
o Cairan (warna, konsistensi, jumlah, bau)
 palpasi pada kelenjar Bartholin untuk mengetahui adanya:
o Pembengkakan
o Massa atau kista
o Cairan
11. Pemeriksaan spekulum, lihat :

 Cairan atau darah

 Adanya luka
 Apakah serviks sudah membuka atau belum
12. Tangan dan kaki
 Periksa apakah tangan dan kaki:
o Oedema
o Pucat pada kuku kaki
 Raba kaki untuk mengetahui adanya varises
 Periksa refleks patela untuk melihat apakah terjadi gerakan
hypo atau hyper
13. Tes laboratorium
Melakukan tes laboratorium yang diperlukan
 Protein urin, glukosa urin/ proteinuri, glukosauri
 Hemoglobin
14. Cuci tangan
C. PROMOSI KESEHATAN
15. Pendidikan kesehatan
 Memberitahukan kepada ibu hasil temuan dalam
pemeriksaan
 Menghitung usia kehamilan
 Mengajari ibu mengenai ketidaknyamanan yang
kemungkinan akan dialami ibu
 Sesuai dengan usia kehamilan, ajari ibu mengenai :
o Nutrisi
o Olah raga ringan
o Istirahat
o Kebersihan dini
16. Promosi kesehatan
 Memberikan imunisasi TT jika dibutuhkan
 Memberikan tambahan zat besi/folate dan menjelaskan
bagaimana mengkonsumsinya serta kemungkinan efek
samping
 Memberikan tambahan vit. A jika dibutuhkan
17. Persiapan kelahiran/kegawatdaruratan
 Memulai membicarakan mengenai persiapan kelahiran
 Mengawali membicarakan mengenai persiapan
kegawatdaruratan
18. Kesimpulan kunjungan
 Menjadwalkan kunjungan berikutnya
 Mencatat hasil-hasil kunjungan pada catatan SOAP
JUMLAH 
NILAI
KETERANGAN